Geluidsoverlast (2)

Naarmate mensen ouder worden kunnen ze ook last krijgen van ‘interne geluidsbronnen’. Het meest bekende voorbeeld is tinnitus. Een maand geleden werd daar aan de Technische Universiteit in Delft een symposium aan gewijd. 

Men verwacht veel van technologie om een deel van deze last bij mensen weg te halen. Maar zo ver is het nog niet. Eén van onze vrienden – die extreem veel last heeft van tinnitus – geeft trainingen (gebaseerd op cognitieve gedragstherapie) om minder last van deze tonen te ervaren. De tinnitus is direct aanwezig als hij stress ervaart, oefenen met rust en vooral afleiding helpt om minder last te hebben van deze geluiden. Maar ze verdwijnen nooit.

Toonhoogte

Een belangrijke factor bij de ervaren geluidsbelasting is de toonhoogte. Er zijn veel mensen die lage tonen goed kunnen velen, maar hoge tonen zijn voor hen onverdraaglijk.

De Amerikaanse kinderpsychiater Stanley Greenspan beschrijft een peuter die niet tegen de hoge stem van haar moeder kan. Het lijkt wel of ze haar moeder als persoon afwijst, maar het gaat om de stem van de moeder. Met haar vader heeft ze goed contact. Het contact tussen moeder en dochter wordt beter als haar moeder met een lagere stem leert spreken.

Angst en geluidsbelasting

Mensen die continu angst ervaren zijn ook gevoeliger voor geluid. Er is daarnaast sprake van een vicieuze cirkel, want angst leidt ook vaak tot slaapproblemen die op hun beurt leiden tot meer vermoeidheid en daardoor tot meer geluidsgevoeligheid.

Maar je kunt je ook voorstellen dat angst leidt tot een permanente toestand van hoge alertheid en dus staan de prikkelfilters ook meer open. Een vrouw met een zogenaamde gegeneraliseerde angststoornis vertelde dat ze een tijd lang last had gehad van de geluiden van het schoolplein in de buurt, van de geluiden van de buren en van de autoweg. Na medicamenteuze behandeling en een aantal EMDR-sessies vielen die geluiden – tot haar verbazing – voor een groot deel weg. 

Decibels of ervaren geluid?

Onderzoek naar geluidsbelasting gaat uit van bepaalde normen. Bijvoorbeeld: de wasmachine van de buren mag 50 decibel hoorbaar geluid maken in het huis van de heer Janssen, de buurman. Toch klaagt de heer Janssen drie keer in de week dat het geluid in zijn huis niet te harden is. Hij spant een rechtszaak aan. Die verliest hij, want het geluid overschrijdt geen wettelijke normen. Naar de letter van de wet heeft de rechter gelijk, naar de geest van de wet wordt de heer Janssen geen recht gedaan.

Geluid leidt af

Op een video-opname van een woning van mijn werk zag ik een bewoner met eetproblemen. Tijdens de maaltijd stak hij maar een paar keer een stukje brood of een hapje warm eten in zijn mond. Toen ik het geluid van de opname harder zette viel me op dat er geluid van ‘de buurgroep’ kwam. Hij stopte met eten zodra het geluid van de buren (van een bewoner die veel geluid maakte) voor hem hoorbaar was. Hij at pas weer als dat geluid minder was.

Eigenlijk had deze man dus geen eetproblemen, maar geluidsproblemen. Toen er zachte muziek aan werd gezet op de eigen woning en toen die muziek het andere geluid dempte ging hij beter eten.

Hetzelfde zag ik soms ook gebeuren in mijn werk binnen de bijzondere mondzorg. Sommige patiënten bleken niet goed behandelbaar als er teveel geluid kwam vanuit bijvoorbeeld de behandelkamer naast hen. Anderen werden permanent afgeleid door het geluid van de TL-lampen of van een ventilator.

In een zorgplan las ik: “Brigitte is dol op harde Nederlandstalige muziek, vooral van Dik Hout”. Als je op de woning van Brigitte kwam was er altijd sprake van veel geluiden, vooral van sommige medebewoners. Ik vroeg me af of Brigitte zo dol was op harde Nederlandstalige muziek, of dat het een vorm van was: het wegfilteren (‘sluizen’) en overstemmen (‘vullen’) van andere geluiden…

De eerste observatie

Mijn eerste ervaring met de bijzondere tandheelkunde was bij 'Bijter' in Rotterdam, een centrum voor bijzondere tandheelkunde. Het was een toevallige ontmoeting. De daar werkzame tandarts vroeg of ik een keer bij hem in de praktijk wilde kijken. 

Er kwam een meisje van een jaar of zes langs bij de tandarts. Ze bleek een totaal verwaarloosd gebit te hebben. Volgens de moeder lag dat aan de tandwolf. Tandwolf is erfelijk, daar kun je dus niets aan doen.

Die wolf is nu op de Veluwe, maar toen is hij al waargenomen in Rotterdam. Hij bleek o.a. ’s avonds langs te komen als de dochter met een flesje met zoete limonade naar bed ging. Maar dat vertelde moeder niet.

Vanuit de behandelstoel had moeder oogcontact met haar dochter. En de dochter hield haar moeder in de gaten. De tandarts stelde allerlei vragen aan de moeder, o.a. over het eten en drinken. Moeder zei dat haar dochter maar weinig snoep kreeg. En wat krijg je ’s avonds? vroeg de tandarts aan de dochter. Voordat ze kon antwoorden zei moeder: een flesje water. Je zag aan het oogcontact tussen de twee dat dit een geheim was. Het was water met een kleurtje…

Even later moest de dochter haar mond open doen. Haar moeder keek angstig en de dochter ving de oogopslag van moeder. Meteen deed ze haar mond dicht. 

Na afloop van het consult zei ik tegen de tandarts: “Dit gaat je zo niet lukken!” De tandarts had het oogcontact niet gezien. Ook niet kunnen zien. Maar wat er aan de hand was, was duidelijk: dit verbond tussen moeder en dochter: een nog bijna symbiotische band tussen moeder en dochter. Zo’n twee-eenheid doorbreek je niet als behandelaar.

Die eerste observatie is me bijgebleven. Er gebeurt bij de tandarts veel meer dan in of rond de mond. Je kunt ook niet alles waarnemen als behandelaar, als je je dit gegeven maar bewust bent.

Het betekent dat je bij de bijzondere tandheelkunde altijd de driehoek in de gaten moet houden. In dit geval: ouder-kind-behandelaar.

Gelukkig ging de volgende behandeling goed. Niet moeder was mee, maar een stevige oudere zus. De zus ging in de stoel liggen, haar kleine zusje op schoot en de hele controle verliep goed.

Dit meisje was zó gevoelig voor de stemming in de omgeving, en vooral voor de stemming van haar moeder, dat dat de hele eerste behandeling kleurde. Het meisje zoog de angst van de moeder op en werd daardoor extra angstig.

Soms denk ik wel eens: 'niet de dochter, maar de moeder zou eerst behandeld moeten worden'. 

Drie ‘groepen’ patiënten ‘aan de stoel’

In de afgelopen 15 jaar heb ik honderden patiënten in de behandelkamer van de tandarts gezien. Ik heb tientallen mondzorgverleners aan het werk gezien. Ik heb tal van huisbezoeken gedaan, maar ook gezien hoe aan de mondzorg in voorzieningen vorm werd gegeven. 

Uit de honderden observatieverslagen – samen zo’n 1500 bladzijden – zijn twintig casussen gekozen die samen een groot deel van het spectrum van de bijzondere tandheelkunde voor mensen met een verstandelijke beperking omvatten. Om herkenning te voorkomen zijn de casussen uiteraard geanonimiseerd, bewerkt en soms ten dele samengevoegd.

Al snel kwam ik tijdens het werk tot een paar handvatten van groepen patiënten. Zulke handvatten reduceren altijd de werkelijkheid. Maar in de veelheid van informatie kunnen ze toch wat richting geven.

1. Er zijn patiënten die vooral baat hebben bij patronen. Ze vragen aan de behandelaar: ‘Klopt het wel?’ Dat maakt de behandeling minder persoonsafhankelijk. Als de patronen kloppen kan ook een collega het werk overnemen. Goede documentatie is dan een vereiste: de collega volgt dezelfde stappen, dezelfde volgorde in de behandeling. De patiënt kan de rust bewaren omdat de behandeling voorspelbaar is.

2. Er zijn patiënten die vooral hun houvast ontlenen aan de persoon van de behandelaar. Ze vragen: ‘Klop jij wel?’ Deze patiënten zijn erg gevoelig voor de hartslag en de stemming van de behandelaar. Stress vanuit de behandelaar (bijvoorbeeld: haast hebben) leidt er direct toe dat de behandeling minder soepel verloopt. De behandelaar moet eerst zijn eigen rust hervinden voordat deze patiënten behandeld kunnen worden.

3. De derde groep patiënten is vooral bang voor controleverlies. Er is sprake van ik-ontwikkeling, maar als een ander de regie overneemt wordt dat als beangstigend ervaren.

Bij het tandenpoetsen en de controle in de stoel is altijd sprake van controleverlies. Hoe meer de behandelaar op het puntje van de stoel zit omdat er behandeld moet worden, des te groter lijkt het verzet vaak te worden.

Deze patiënten komen (net als de peuter van twee of drie jaar) in verzet als er iets moet ‘gebeuren’ (‘Ik ben twee en ik zeg nee’, ‘ik ben drie en ik wil de regie’).  

Een manier van werken die hierbij aan kan sluiten is het Oplossingsgericht werken, waarbij de behandelaar de patiënt activeert om zelf met oplossingen te komen.

Joshua bij de tandarts

Het was weer een werkdag vol met afspraken met jonge kinderen. Voor al deze kinderen was het bezoek aan de tandarts overweldigend en bedreigend. Dat begon al met het veranderde programma: in plaats van naar de school of naar het dagverblijf te gaan word je getransporteerd naar een plek die je niet kent. Het programma verloopt dus anders. Dat roept angst en stress op.

Daarnaast moeten er allerlei dingen gebeuren die energie kosten. Het zijn allemaal ‘overgangen’. Je stapt de auto uit in een donkere parkeergarage. Je moet deuren door en trappen op. Daarna kom je bij een ingewikkelde draaideur. Vervolgens moet je door een poortje. Daarna volgen er twee roltrappen. Je moet wachten in een wachtkamer. En daarna moet je mee naar een vreemde ruimte. Probeer dan nog maar eens ruimte in je hoofd te houden.

Angst voor de tandarts

Angst voor de tandarts is de meest voorkomende angst bij Nederlanders. Dat ligt niet aan de tandarts. De meeste tandartsen zijn aardig. Kom je ze tegen in de trein, dan kun je zomaar een gezellig gesprek beginnen. Het had je buurman kunnen zijn. Maar die stoel, dat is toch een ander verhaal.

Kinderen

De kinderen die door een speciale tandarts behandeld worden doen nog een schepje bovenop de angst die de gemiddelde Nederlander voor de tandarts heeft. Ze zijn extreem angstig, niet alleen voor de tandarts, maar voor alle situaties die ze niet kennen en waar ze geen controle over hebben. Door de aard van hun handicap en hun angst hebben ze eigenlijk nergens controle over. Daardoor staat de angst dat ze de controle verliezen heel centraal bij alles wat ze doen. Hun houvast zoeken ze bijvoorbeeld in rituelen, die de wereld voorspelbaar maken. In het eindeloos herhalen van vaste patronen. In de literatuur wordt dat nogal eens zinloze herhaling genoemd, maar de mensen die die term gebruiken snappen niet waar het werkelijk om gaat. Het is juist een heel zinvolle herhaling: je maakt je eigen wereld voorspelbaar.

Joshua rent rondjes

Neem nu Joshua. Hij rent door de behandelkamer heen en weer. Alles wat hij ziet moet ‘betikt’ worden. Er is geen sprake van dat hij in de stoel zal gaan zitten. Ja, dat heeft hij even gedaan, maar toen gebruikte hij de stoel als glijbaan. Moeten we Joshua dan maar ‘bij kop en kont pakken’ en vastzetten in de stoel? Vroeger waren de behandelstoelen voor zulke kinderen standaard uitgerust met riemen om de patiënt vast te leggen. Maar dat is niet de keuze die we willen maken.

Zou het lukken om Joshua te onderzoeken terwijl hij rondloopt? Even een paar tellen tegen houden en in zijn mond kijken? Ook dat blijkt bij herhaling niet te lukken. Als je hem tegen houdt roept dat al heel veel angst op. Hij raakt dan immers de controle kwijt?

We besluiten om de tandenborstel op ooghoogte te laten zien, zonder enige dwang toe te passen. Joshua loopt zijn rondje en kijkt ondertussen af en toe even naar de tandenborstel. Hij maakt nog een paar rondjes. Ondertussen wordt er niet tegen hem gepraat. Dan loopt hij naar de tandenborstel toe, doet zijn mond open en duwt zelf de tandenborstel tegen zijn tanden. Deels is dat een reflex. Alles wat hij ziet stopt hij namelijk in zijn mond. Op die manier heeft hij al heel wat oneetbare dingen doorgeslikt. Maar het is ook duidelijk dat Joshua al wel besef heeft van de functie van de tandenborstel. Op zijn niveau van communicatie kan hij de tandenborstel als tandenborstel herkennen (dat heet: communiceren op representatieniveau).

Door deze manier van werken heeft Joshua tijdens het consult zes keer op zijn eigen manier de borstel kunnen voelen en herkennen. En de tandarts heeft zes keer een stukje van zijn tanden en kiezen kunnen inspecteren. 

Cursus geven

Wat ik zo aardig vind aan het geven van cursussen is dat je jezelf ook weer ‘bijtankt’.
Maar wat ik zo vervelend vind aan cursussen is dat ik denk: ‘dat héb ik toch al een keer verteld?’
Kortom: ik houd niet van herhalingen. Daarom fiets ik ook eigenlijk nooit twee keer dezelfde route. Er moet immers variatie blijven? Geplande variatie noemt Jacques Heijkoop dat. “Als je de regel afspreekt, moet je ook de variatie afspreken”.

Destijds was die fietsvariatie niet zo eenvoudig. Eigenlijk liep er maar één lange rechte weg van mijn huis naar mijn werk. Negen kilometer lang en dan zonder bochten. Ik gaf toen ook jaren lang les aan de Z-opleiding. Gelukkig kon ik in de lessen ook nog variëren. Ik hield me bepaald niet aan de Z-klapper. Mijn stof werd veel meer gevoed door de vragen van cursisten.

Morgen geef ik voor de vierde keer een cursus over cliënten met een lichte verstandelijke beperking aan tandartsen. Die tandartsen zijn echte doorbijters. Ze houden het een hele lange dag met mij vol.

Tsja, en die mensen met een lichte verstandelijke beperking, valt daar dan nog iets over te vertellen? Ja, want ook mensen met een lichte verstandelijke beperking gaan naar de tandarts. Niet altijd, want een deel van die cliënten vindt dat je alleen maar naar de tandarts moet als je héél erge kiespijn hebt. Als je geen kiespijn hebt hoef je ook niet naar de tandarts. Eén van de vragen die uiteraard aan de orde komt is: moet iemand wel naar de tandarts? En als jij als behandelaar vindt dat het gebit op instorten staat, kun je iemand dan alsnog motiveren om wat beter te gaan poetsen of wat minder frisdrank te drinken?

Maar ja, voor de vierde keer. Ik merkte dat ik de voorbereiding saai begon te vinden. En dan denk ik ook: je zal maar ieder jaar hetzelfde moeten vertellen aan meerdere klassen van brugpiepers. Dit is voor mij pas de vierde keer en nú begon ik het al saai te vinden. Dus heb ik er maar weer van alles bij ‘verzonnen’.

Maar misschien is lesgeven voor brugpiepers ook helemaal niet saai. Daar heb ik alleen geen ervaring mee…