Ronde bewegingen

Deze week ben ik vooral bezig met het thema mondzorg bij ouderen.  Volgens onze zoon mag ik wel uitkijken. "Straks houden ze je daar..." En ziedaar: ik was op een afdeling en toen dacht één van de begeleiders dat ik een bewoner was. Ik mocht niet zomaar naar buiten....

Mevrouw Bootsma ligt in de stoel bij de tandarts. Het was een hele hijs voor haar. Ze moet echt even uitrusten. Daar neemt de tandarts de tijd voor. Ze heeft alle begrip. Hoe ouder je wordt, hoe meer het motto geldt van één ding tegelijk.

Van mevrouw Bootsma is bekend dat ze problemen met haar evenwicht heeft. Daardoor heeft ze waarschijnlijk ook veel hersteltijd nodig voordat ze zichzelf weer ‘evenwichtig voelt’. Om die reden heeft de tandarts ook besloten dat de stoel niet extra achterover gaat.

Dan is het tijd voor de controle van het gebit. De tandarts vraagt: “Mevrouw Bootsma, bent u er klaar voor?” Belangrijk is wel dat mevrouw Bootsma begrijpt dat ze bij de tandarts in de stoel ligt. Er zijn ook ouderen die denken dat ze bij de kapper in de stoel liggen. Dan is het wel raar om je mond open te doen.

Mevrouw Bootsma zegt dat ze klaar is en de tandarts rijdt de stoel verder naar haar toe en beweegt in de richting van de mond van mevrouw. Dan opeens klapt ze haar mond dicht.

De tandarts neemt weer even pauze. Het is een voorbeeld van respectvol en gedoseerd benaderen. Maar wat was er aan de hand?

Opnieuw vraagt de tandarts of mevrouw Bootsma er klaar voor is. Ja, ze is er klaar voor. “Doet u uw mond maar open, alstublieft.” Mevrouw Bootsma doet haar mond open.  “Dankuwel” zegt de tandarts, “zo kan ik het goed zien.” Daarna gaat ze met het spiegeltje in de richting van de mond van mevrouw Bootsma. En meteen klapt mevrouw Bootsma haar mond dicht. Ik vraag me (als bijzitter) af: ‘wat gebeurt hier nu eigenlijk?’

De tandarts neemt weer even pauze. Even nadenken wat er gebeurt. Wat maakt dat mevrouw Bootsma op het laatste moment toch niet mee werkt? Is dat een kwestie van coöperativiteit? Begrijpt ze iets niet? Schrikt ze ergens van?

Mondzorg bij ouderen is vaak een puzzel. De persoonlijkheid van vroeger speelt mee in het hier en nu, het gedrag wordt beïnvloed door tal van (deels fysieke) factoren, de werking van het geheugen speelt een aanzienlijke rol bij het praktisch functioneren (mondverzorging is het meest complexe deel van de zelfverzorging), maar ook problemen met de zintuigen kunnen een grote rol spelen.

En als het tempo nu nog eens wat meer omlaag gaat bij mevrouw Bootsma? De tandarts geeft weer dezelfde instructie. Ze vraagt aan mevrouw Bootsma of ze ‘er’ klaar voor is. Dat is ze. Ze vraagt of de mond open kan. De mond gaat open. En dan gaat de tandarts in een langzaam tempo in de richting van de mond. De mond van mevrouw Bootsma blijft open.

Als we de situatie nabespreken komen we tot het volgende. Bij mevrouw Bootsma gaat het tempo van de informatieverwerking erg langzaam. De tandarts heeft zich op dat lagere tempo ingesteld: ze straalt alle rust uit. Maar als mevrouw Bootsma 'er' klaar voor is gaat het tempo opeens omhoog. Want nu moet er behandeld worden. Deze versnelling van het tempo kan mevrouw Bootsma kennelijk niet aan.

Daar komt nog iets anders bij. Eén van de visuele problemen bij ouderen is een verstoring van het bewegingszien. Dat houdt bijvoorbeeld in dat je niet kunt inschatten hoe snel een auto gaat. Dus blijf je maar op de stoep staan: je durft niet over te steken. Met die visuele verstoring schrik je ook van snelle bewegingen.

De tandarts geeft aan dat ze van nature geneigd is om wat ‘rissig’ te doen. In haar werk met oudere patiënten heeft ze dat voor zichzelf wel afgeleerd, maar zo nu en dan komt het toch boven. Dat is geen fout, het is juist heel professioneel dat ze op deze manier naar zichzelf kan kijken. En dus ook haar gedrag kan bijsturen.

We komen tot de volgende hypothese: het tempo van bewegen is tijdens de behandeling van kwetsbare ouderen van groot belang. Daarbij lijken ronde bewegingen beter voorspelbaar te zijn dan hoekige meer versnelde bewegingen. Of het waar is: dat moet ik nog verder gaan observeren...

 

Advertenties

Slechtslapende ouderen…

Prof. Eus van Someren is een Nederlands slaaponderzoeker. Dat lijkt me een heerlijke baan. Je kunt gewoon op je werk in slaap vallen en dan zeggen dat je met je onderzoek bezig bent.

Eén van de thema’s waar Van Someren zich een aantal jaren geleden mee bezig hield was de slaapproblemen bij ouderen.

Vroegere ontwikkelingsfase

Zo vroeg van Someren zich af waarom dementerende ouderen zo vaak hun dag/nachtritme kwijt raken. Overdag zitten ze te dutten en ’s nachts zijn ze aan het spoken. Volgens mij is een reden dat dementie (althans bij een aantal vormen) leidt tot een terugval waardoor je kenmerken krijgt van vroegere levensfasen. Bij jonge kinderen zie je dat het dag en nachtritme minder vanzelfsprekend is.

Tekort aan daglicht

Van Someren gooide het over een andere boeg. Hij dacht dat het moeizame slapen te maken kon hebben met een tekort aan daglicht. Als proef regelde hij meer daglicht overdag. Ik weet niet hoe hij dat deed: ging het dak eraf? Maar in ieder geval was een gevolg dat het dag/nachtritme van de ouderen op deze afdelingen verbeterde.

Betere stemming

Echter: ook de stemming verbeterde. En zelfs de achteruitgang van het geheugen verminderde. Zijn advies: “Pas het omgevingslicht in zorgcentra aan. Bouw groepsruimtes met grote ramen en voldoende lampen…..

.... En stap vooral af van die gezelligheid met dichte gordijnen en schemerlampjes"....

Autisme en oud worden

In mijn werk ben ik regelmatig betrokken geweest bij mensen op leeftijd met autisme. Wat heb ik bij hen gezien van de invloed van de levensfase op het functioneren?

Eerst moet ik een kanttekening plaatsen. De mensen met autisme met wie ik beroepsmatig te maken heb gehad woonden altijd in beschermde woonvormen of op een instelling. Die mensen waren dus al extra kwetsbaar.

Groei loopt langer door

Een risico bij mensen met autisme is dat je iedere keer als het goed gaat weer een stapje verder wilt gaan. Dat is verleidelijk, omdat mensen met autisme na vaak een turbulente puberteit na hun 20e vaak nog tal van groeimogelijkheden blijken te hebben. Ik hanteer daarbij als vuistregel dat die groei wel door kan gaan tot rond het dertigste jaar.

Werken aan stabilisering

Mijn indruk is dat na het dertigste jaar de groeimogelijkheden afnemen. Dus dan moet je niet zo nodig nog meer willen omdat het in voorgaande perioden ook bleek te kunnen. Als mijn beeld juist is zou je dus vanaf het dertigste jaar moeten werken aan stabilisering van wat er is bereikt.

Niet nóg sneller willen

Een belangrijk deel van de problemen die autistische mensen in de fase rond de veertig tot vijftig jaar ervaren is naar mijn mening een gevolg van overvraging. Terwijl de samenleving steeds minder voorspelbaar wordt en steeds meer prikkels ‘uitzendt’ gaat het hoofd (bij iedereen) langzamer. Op je routine kun je nog een eind komen, maar als er steeds dingen veranderen moet je echt gaan doseren. Je moet op die leeftijd niet nog sneller willen. Soms moet je zelfs al een beetje langzamer gaan.

Fred (40 jaar) heeft autisme en werkt in een magazijn. Toen hij rond de veertig jaar was ontstonden er problemen. Hij sliep slechter en werd meer vergeetachtig. Er werden allerlei medische zaken uitgesloten. Toen kwam de vraag aan de orde of er niet teveel van hem werd verwacht. Het idee was dat door het werk zijn hoofd te vol raakte. Hij had meer tijd nodig om de emmer leeg te laten lopen. Oftewel: meer hersteltijd. Fred ging twee uur per dag korter werken. Sinds die tijd heeft slaapt hij goed en kan weer geconcentreerd zijn werk doen.

Mijn stelling is dat de bandbreedte om met veranderingen om te gaan bij mensen met autisme smaller is. Maar ook dat die bandbreedte naarmate de leeftijd vordert al vroeger nog smaller wordt. Je moet dus meer alles bij het oude houden om te zorgen dat het hoofd niet te vol raakt.

Meneer van Dalen (een man met autisme die zowel elektrotechniek als psychologie heeft gestudeerd) schrijft dat hij - als alles op zijn werk voorspelbaar is verlopen - prima naar huis kan rijden. Maar als er iemand aan de spullen op zijn bureau heeft gezeten of als er iets tussendoor is gekomen is hij zó moe dat hij eigenlijk nauwelijks meer rijden kan...

Geen controle betekent paniek

Mensen met autisme hebben grote moeite om de wereld onder controle te houden. Veel meer dan andere mensen zien ze details. Daardoor raken ze sneller het overzicht kwijt. Dat leidt tot angst en paniek. Ze worden vaak meer star: er kan steeds minder veranderd worden. Het is immers al zo ingewikkeld om het overzicht te houden.

Een vrouw die zelf autisme heeft schreef dat ze zich om die reden ook thuis voelt bij oudere mensen: zij willen ook graag zoveel mogelijk hetzelfde houden omdat ze anders niks meer kunnen vinden.

Bij mensen met autisme moet je mijns inziens al vroeger in de gaten houden dat het houden van overzicht ingewikkelder wordt. Als je op tijd de omgeving aanpast kunnen negatieve gevolgen beperkt blijven.

(G) een dementieel beeld

In het Tijdschrift voor Psychiatrie (58/december 2016) staat dat er mogelijk regelmatig fouten worden gemaakt bij de diagnostiek van dementie bij ouderen met autisme. Ze scoren bij neuropsychologisch onderzoek vaak slechter. Maar dat ligt dan niet aan een dementiëel beeld, maar aan andere problemen (stress, het uit het ritme gehaald zijn, problemen met het plannen en ordenen die er altijd al waren).

Aangepaste omgeving

Maar hoe zit het dan als mensen met autisme echt op leeftijd komen? Kunnen ze dan nog wel functioneren? Ja, dat kan vaak nog wel als de omgeving maar aan hen is aangepast.

Meneer Jorritsma is een 87-jarige man die op het terrein van een instelling woont. Hij heeft er zijn eigen appartement. Daar tekent en schildert hij. Iedere ochtend gaat hij naar de dagbesteding. Daar tekent en schildert hij ook. Hij heeft er zijn eigen werkplek, naast (en niet mét) anderen. Over de tekeningen en schilderijen doet hij nu veel langer dan vroeger. Maar zo lang hij maar zijn eigen tempo kan volgen is meneer Jorritsma in goeden doen. In zijn leven is en wordt niet veel veranderd. Hij is ook niet met pensioen gegaan. Op deze manier beleeft hij een mooie oude dag die nog steeds veel lijkt op zijn jongere dagen.

 

 

Stemming en dementie

Je kunt er boeken over schrijven. En die verschijnen ook steeds meer. Maar hoe ga  je nu werkelijk om met een dementerende partner? Of een ander persoon die jou emotioneel heel nabij is?

Ik kan er niet van zo nabij niet over meepraten. Dus ik moet heel terughoudend zijn. Bovendien is ieder levensverhaal weer uniek.

Vanuit mijn werk valt mij wel een bepaald spanningsveld op. Dat draait om de vragen: Wie ben ik? Wie ben jij geworden? En welke invloed hebben we op elkaar?

De diagnose

Je partner heeft de diagnose dementie gekregen. Dat zegt nog niet zoveel, want er zijn tientallen vormen van dementie. Maar in ieder geval heeft iemand de diagnose gesteld. Dat kan aan de ene kant een opluchting zijn (‘nu snap ik het gedrag van mijn vrouw’). Aan de andere kant is het ook een enorme klap. Je beseft dat je het perspectief van het samen oud worden helemaal bij moet stellen.

Stemmingsgevoelig

Dementerende ouderen zijn vaak erg gevoelig voor de stemming van mensen om hen heen. We denken vaak dat ze op den duur steeds meer in hun eigen wereld opgesloten zitten, maar dat is een cognitief verhaal. De emotionele antennes kunnen nog altijd op scherp staan. Wie daar meer over wil weten moet maar eens in de boeken van Anneke van der Plaats duiken over de vier lagen binnen de hersenen.

Hoe gestresst ben je zelf?

Het voorgaande betekent dat je – als je in alle drukte – ook nog even tijd wilt besteden aan je partner, dat dat vaak niet goed gaat. Je hebt geen rust in je lijf en in je hoofd en je partner voelt dat. Als je samen in één huis woont lopen die ervaringen door de dag heen door elkaar. Maar als je partner elders verzorgd wordt kun je soms heel duidelijk waarnemen wat er gebeurt als je zelf onvoldoende bij de les bent.

In dat verband kan het beter zijn om met jezelf af te spreken dat je op bezoek gaat als je er zelf aan toe bent.

Niet op bezoek gaan omdat het nu eenmaal moet, maar op bezoek gaan omdat het 'mag' en omdat het goed voor jullie beiden kan zijn.

Zoals al geschreven: ik moet terughoudend zijn in dit ‘advies’. Ik ken het vanuit mijn werk bij de omgang met psychisch zeer kwetsbare mensen. Maar ik heb het ook een paar keer als ervaringsverhaal gehoord van mensen die op bezoek gingen bij (bijvoorbeeld) hun dementerende moeder of dementerende partner.

Bepaal ik de stemming van de ander?

Op het moment echter dat je ‘door hebt’ dat de ander zo gevoelig is voor jouw stemmingen kom je meteen wéér emotioneel klem te zitten.

Je gaat op bezoek en je moeder is heel onrustig. Ze loopt maar heen en weer en blijft maar roepen. En je denkt: 'dat mijn moeder zo onrustig is komt door mij'. Maar op het moment dat je dat denkt word je vanzelf al onrustig.

Wat er is gebeurd is dat je teveel één op één bent gaan denken dat jouw emoties bepalend zijn voor het gedrag van je moeder (of van je partner). ‘Als ik onrustig ben, wordt zij ook onrustig’. En vervolgens denk je: ‘ik moet nu iets doen, want het gaat niet goed met haar en dat komt door mij’. Je hebt je eigen gedachten geprojecteerd op je moeder.

Maar zo zit de relationele wereld niet in elkaar. Wat je nu alsnog moet leren is dat je niet alle situaties rond je moeder (of je partner) op jezelf moet betrekken. Met een moeilijk woord: je moet de ander met een ‘lagere expressed emotion’ benaderen.

Twee invalshoeken

Er zijn in dit contact twee stappen die beiden waar zijn, maar die je niet moet zien als een logisch verband. De eerste is: Ja, het klopt, mijn moeder is gevoelig voor mijn stemming. De tweede is: Nee, mijn houding en mijn stemming zijn niet bepalend voor hoe mijn moeder zich nu voelt.

Onlogische logica

Het is dus een stukje onlogische logica. Maar dat is niet anders dan wanneer je als moeder te maken hebt met een baby die veel huilt. Ja, het is waar dat een baby gevoelig is voor de stemming van de moeder. Maar ook: nee, het is niet waar dat jouw stemming bepaalt hoe de baby zich nu zal voelen. Er zijn immers vele andere verklaringen waarom een baby niet lekker in zijn vel zit: allerlei lichamelijke ongemakken, onrust in het hoofd, een huiluurtje.

We ‘maken’ de ander niet

Mensen zijn nu eenmaal niet maakbaar. Andere mensen zijn wel van invloed, maar dat is altijd maar een deel van het verhaal.

Wil je meer lezen, kijk dan op oude blogs over de thema's Expressed Emotion en over het Rad van Depressieve Interactie.

dokter Alzheimer

Volkskrant verslaggever Toine Hermans schrijft wekelijks over zijn vader, die Alzheimer heeft.

Hermans schrijft op een bijzondere wijze over zijn vader. Daar waar veel ‘ervaringsverhalen’ ook de schrijver of schrijfster belichten kruipt Hermans in de rol van de observator die nauwgezet de handel en wandel van zijn vader en van de zorg om hem heen registreert.

Zaterdag stond in de Volkskrant de vader veel minder centraal, maar de administratieve rompslomp om zijn vader heen. Hermans heeft wel een beetje gelijk. Zijn vader mag dan ziek zijn, de zorg is veel zieker. Vooral de zorg die ontspoord en ontaard is in regelgeving en protocollen.

Stress en dementie

Hoe ga je om met tegenslag? In het blad Neurology wordt een onderzoek vermeld waaruit zou blijken dat licht ontvlambare mensen een grotere kans hebben op het ontwikkelen van dementie...

Ontplof je als iets niet gaat zoals je in je hoofd hebt? Word je direct boos als iemand iets zegt wat jou niet bevalt? Vooral boven de 50 jaar zou dat de kans op dementie vergroten. Dus hou je maar een beetje in! Of is dat ook niet goed?

Het onderzoek laat zien dat het leuk is om zo’n stelling te bedenken. En hij trekt ook de aandacht. Maar hoe zou het werkelijk zitten? Als je beter kijkt is het verband bijzonder complex…

Als stress dementie kan veroorzaken kun je ook zeggen dat een nieuwe telefoon de aanzet kan zijn voor een dementieel proces (zie het blog van gisteren).

Wat we weten is dat een hoge concentratie van het stresshormoon cortisol slecht is voor je gezondheid. Het vergroot de kans op depressies, op diabetes en op hartklachten. Maar het maakt ook dat je geheugen minder goed presteert.

Kijk maar eens wat er gebeurt als je gestrest bent. Je onthoudt namen minder goed en je kunt ook je pincode niet meer bedenken.

Maar een aantal gezondheidsproblemen worden ook vermeld als gevolg van slechte mondzorg bij ouderen. Wie een slecht gebit heeft, heeft een grotere kans op diabetes, op hartklachten en op problemen met de longen. Ook wordt er een verband met dementie gesuggereerd…

Daarnaast is er nog iets anders. Het snel ontploffen is vaak een gevolg van ‘ontremming’. Dat vermogen zit in de voorste delen van de hersenen. Er zijn mensen die snel ontregeld raken en dan meteen ook ontploffen. Maar als we ouder worden wordt die rem vaak nog slechter. Niks geen rustige oude dag. Het is één van de kenmerken van frontale dementie. Maar wat is nu de oorzaak en wat is het gevolg?

Volgens mij weten we het allemaal nog helemaal niet en ieder vakgebied zoekt zijn verklaring bij het dementiële proces.

Maar laat buiten kijf staan: stress is slecht voor je gezondheid. Het tast je fysieke en psychische conditie aan. Het is daardoor verklaarbaar dat het ook gevolgen heeft bij het ouder worden, en dus ook bij de cognitieve en sociale problemen die kenmerkend zijn voor het dementiële syndroom. Dus een beetje meer relaxed leven kan geen kwaad.

Wordt Klaas dement?

Klaas is een man van inmiddels 64 jaar met Downsyndroom. Hij lijkt houvast te ontlenen aan de vaste patronen. Alleen ligt zijn tempo veel lager dan twintig jaar geleden. Toen werd hij opgenomen omdat hij in een begeleid wonen project vast was gelopen.

Dat tempo mag ook lager op de woning waar Klaas woont. Maar opmerkelijk is dat de verschillende beschikbare schalen tot zo op het oog tegenstrijdige gegevens leiden. De zelfredzaamheid (zichzelf wassen, aankleden, boodschappen doen, eten en drinken) ging een aantal jaren geleden opeens veel slechter. Maar op de schalen die dementie meten viel nauwelijks achteruitgang te meten.

Begin dit jaar kreeg Klaas opeens enkele epileptische insulten. Dat is bij mensen met Downsyndroom vaak toch een teken dat er sprake is van een onderliggend dementieel proces. Meer dan de helft van de mensen met Downsyndroom krijgt in de loop van zijn leven dementie van het ‘Alzheimer-type’. 

Meten, maar vooral interpreteren

Mijn vermoeden was destijds dat er bij Klaas ‘onderhuids’ al wel sprake was van een dementieel proces, maar dat de pasvorm waarin Klaas functioneert goed is. Je zou kunnen zeggen dat de aangepaste zorg leidt tot het camoufleren van het dementiële proces.

De omgeving is dusdanig op hem afgestemd (waarbij o.a. op tijd het tempo werd verlaagd) dat de achteruitgang op dit moment niet leidt tot grote gedragsproblemen.

Wel zal men er op de woonvoorziening rekening mee moeten houden dat het niveau van functioneren van Klaas op termijn sterk achteruit kan gaan. Alleen weten we niet wanneer…

Wat vraagt deze levensfase van de omgeving? Enkele tips van orthopedagoog Karel de Corte:

• Denk ver vooruit en bewaar vroegtijdig betekenisvolle spullen (zoals levensboeken)
• Denk minder in ontwikkeling en meer in mogen. Structuur is belangrijk als houvast, maar het moet geen dwang zijn.
• Creëer een failure free environment: het principe van het foutloos leren
• Besef dat mensen met Downsyndroom cognitief hard achteruit gaan en dus ook bijvoorbeeld hun vermogen tot object permanentie kwijt raken: als je de begeleiding niet meer ziet ben je dus helemaal alleen ( gevolg: paniek, roepen).
• Ook de zintuiglijke gevoeligheden kunnen gaan wisselen: aanrakingen kunnen bedreigend zijn (bijvoorbeeld het wassen), maar er kan ook een grote behoefte ontstaan aan houvast (stevig klem liggen onder een deken).
• Begeleiding moet aanvoelen en kennis hebben van de veranderde zorgbehoefte, maar er ook mee om kunnen gaan dat er sprake is van zeer wisselende patronen.
• Kijk op organisatieniveau vooruit wat er aan veranderingen nodig is, zowel qua wonen als wat betreft de dagbesteding (een prachtig opgezette vorm van dagbesteding die productie levert kan tien jaar later niet meer op die manier functioneren).

Relationele benadering

De Corte bepleit (vanuit de uitgangspunten van de Gentle Teaching) het op tijd inzetten van een relationele benadering. Probeer de strijdpunten zoveel mogelijk af te bouwen (van moeten naar mogen).

In het voorbeeld van Klaas zou De Corte kunnen zeggen: hij is geen 64 jaar, maar in neurologisch opzicht is hij 84 jaar. Moet iemand op die leeftijd om half acht gewassen en aangekleed zijn? Zit je iemand van 84 jaar nog achter zijn broek aan om op tijd op zijn werk te zijn?