Persoonlijkheid en ouder worden

Je hoort vaak zeggen dat – als mensen op leeftijd komen – de persoonlijke problematiek afvlakt. De problemen worden milder. Maar is dat wel zo?

In navolging van psychiater Bére Miesen meen ik dat de hechting op jonge leeftijd de oudere leeftijd mede kleurt. Zo zal iemand die zich op jonge leeftijd voortdurend verlaten voelde waarschijnlijk op oudere leeftijd veel claimend gedrag vertonen.

Zieke moeder met borderline

Een tijdje geleden sprak ik een mevrouw die dochter is van een moeder met borderline-problematiek. Ze vertelde dat ze als kind altijd in angst zat vanwege het onvoorspelbare gedrag van haar moeder. Bovendien moest alles verlopen zoals haar moeder dat in haar hoofd had (controle).

Nu was haar moeder ziek geworden. Ze lag meestal op bed. Dat is niet de beste manier om de controle te behouden. Ik vroeg deze mevrouw daarom hoe het nu ging in de relatie met haar moeder. Volgens de dochter waren de problemen alleen maar erger geworden. Vanuit haar bed probeerde moeder over alles de controle te houden, maar bovendien was het nooit goed.

“Kom ik met een kopje thee aan, omdat ze dat ’s middags drinkt, begint ze te schelden dat ze koffie wilde, vraag ik wat ze wil drinken dan wordt ze boos, want ik kan toch als volwassen dochter weten dat ze ’s middags altijd thee drinkt?”

“Ben ik in huis, dan klaagt mijn moeder dat de hele tijd de kinderen over de vloer komen. Ben ik er niet, dan is het wéér niet goed, want ik laat als dochter haar zieke moeder in de steek.”

Ouderen met een gebruiksaanwijzing

Oudere mensen die op zo’n manier op de omgeving reageren worden wel eens ‘ouderen met een gebruiksaanwijzing’ genoemd (in: Noud Engelen en Bas van Alphen: Ouderen met karakter, Garant, 2016). De ouderen zelf vinden dat overigens meestal niet, ze vinden dat de omgeving een gebruiksaanwijzing nodig heeft.

Evenwicht

Ouderen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen redelijk functioneren als er weinig sprake van stress is. Maar als het evenwicht verstoord raakt, raakt meteen ook alles ontregeld. Het zet ook meteen de relatie met anderen onder druk.

Iemand die zich vaak afhankelijk opstelde zal opeens totaal hulpeloos zijn, iemand die doorgaans dominant was zal nu opeens alles precies zo willen hebben zoals het in zijn of haar hoofd zat.

Mevrouw van duizenden woorden

Over dementie en andere ongemakken…

Ik hoorde het al op het perron. “M’n schoonvader was dement en m’n schoonmoeder ook. Maar mijn eigen moeder, die was toch dement. Dat wil je niet weten zo dement als die was. Dat was echt heel erg. En ze was ook nog depressief. Dat hoort bij die vorm van dementie. Ik heb haar naar een tehuis gebracht, want dat kon echt niet meer. En binnen een paar weken herkende ze me niet meer. Dat is toch ook wat, dat je moeder je niet meer herkent. Dat vond ik echt heel vreselijk. Daar heb ik onder geleden”.

In de trein ging het gesprek ‘vrolijk’ verder. “M’n ex, die dementeert ook vreselijk. Door de week stond bij droog, maar in het weekend zette hij het op een comazuipen. En als je zo zuipt, dan zakt je niveau. Dat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Dan zak je van VWO naar HAVO, bijvoorbeeld. Laatst zag ik hem, maar hij herkende me niet eens. Hij zei helemaal niks tegen me. En zijn nieuwe vriendin, die hielp hem, want hij begreep niks meer. Dat was altijd al een moeder-zoon relatie. Hij wilde geen vrouw, maar een moeder die voor hem zorgde. Nou, dat was zij wel, zo’n moederfiguur. Dat wilde ik dus niet, dat begrijp je. Dus toen is hij ergens anders gaan wonen. Had ik tenminste rust.

 Mijn zoon praatte nog niet toen hij vier was. Toen gaven ze mij de schuld. Maar ik heb m’n tong lam gepraat tegen hem. Ik gaf echt het goede voorbeeld. Maar hij vertikte het gewoon om te praten. Ja, toen hij bij de kleuters kwam, toen ging hij opeens praten. Toen wist hij dat het ergens goed voor was. Hij woont nu in Groningen, maar hij wil bij mij in de buurt komen wonen. Dat hoop ik toch van niet, want dan staat hij iedere avond voor de deur en dan kan ik geen kant meer uit. Weet je wat het is met hem, hij kan geen contacten leggen, maar hij wil wel tegen iemand aan praten. En dat stopt dan niet. Nou, daar zit ik niet op te wachten”.

Vriendin zegt: “Ik moet even naar de WC”. Zij: “Dat kan hier niet, want het is een sprinter en in sprinters hebben ze geen WC. Dat moet je dus goed onthouden, als het een sprinter is kun je niet naar WC”. De vriendin zegt: “Maar er staat een pijltje naar de WC, waarom is dat dan?” Zij: “Dat is dan zeker van vroeger toen hij er nog wél in zat”. De vriendin is eigenwijs en gaat toch op onderzoek uit. Bij deze mevrouw is dat wel zo wijs, want de trein is helemaal geen sprinter, maar een luxe dubbeldekker. Zij: “Maar dan moet je wel het nummer onthouden van de trein, want anders zit je in de verkeerde trein, onthoud je het nummer? 9405. Dus 9405. Dat uit het hoofd leren van het nummer heeft geen zin, want de hele trein heeft hetzelfde nummer, maar sommige mensen moet je niet tegen spreken”.

Vriendin is weg, maar mevrouw praat gewoon door. “Hé, dit is station Zaandam. Daar hadden we ook over kunnen stappen. Waarom wilde zij dan in Sloterdijk overstappen als het hier ook kon?  Dit is veel handiger. Hé, daar staat een molen. Wat doet die molen daar eigenlijk tussen de huizen. Dat is zeker van vroeger, dat ze die huizen er later omheen hebben gebouwd’.

Vriendin komt terug. Zij: “Zie je wel dat er geen WC was, ik zei het toch, het is een sprinter en die hebben geen WC”. Vriendin: “Er zit wel een WC in, ik ben gewoon gegaan.” Zij: “Oh, dat is dan zeker nieuw, want in de spinters zit geen WC. Maar daar hebben ze in de Kamer vragen over gesteld, dus misschien heeft deze daarom nu wél een WC”. Dat deze trein overduidelijk geen sprinter is, dat heeft de mevrouw nog steeds niet door, er is maar één verklaring mogelijk.

“Ik werd dus knettergek van mijn schoonvader, want die praatte de hele tijd. En dat huwelijk, dat was ook niks. Want hij had verkeerde vrienden. Maar toen hij dement werd zei hij helemaal niks meer. Maar zeg, weet je wie mij belde? Ik was net aan het wandelen in Valkenburg en toen ging de telefoon. Precies op een kruising. Het was Simon. Hij belt anders nooit. Maar hij vroeg of ik mee ging naar de reünie van school. Ze hadden mijn adres niet, want ik ben drie keer verhuisd. Maar ik kon dus niet, want ik was aan het wandelen in Valkenburg. Maar waar is het dopje nu. Ik heb wel duizend dopjes, maar die liggen allemaal thuis. Ik ben m’n dopje kwijt”.

Ondertussen roept de machinist station Castricum om. “Hé. Castricum, we zijn te vroeg. Zo snel was het anders nooit. Dat kan helemaal niet. Hij vergist zich.” Vriendin zegt dat het wél Castricum is. Een hoop gerommel, want allerlei spullen moeten nog worden ingepakt.

Gelukkig moet er nog een mevrouw met scootmobiel de trein in geholpen worden. Daarom staat de trein wat langer. Anders was de mevrouw van de duizenden woorden mee gereden naar Alkmaar…

Ouderen en visuele problemen (2)

b) Vergeling. Naarmate we ouder worden gaan we bepaalde kleuren steeds minder goed zien. In onze studentenstad valt me dat trouwens al op bij veel jongeren: ze zien de kleur rood niet. Dus fietsen ze gewoon door rood. Maar als je ouder wordt zie je naar verhouding de kleuren rood, oranje en geel beter en bijvoorbeeld kleuren als indigo en violet steeds minder. Pasteltinten zijn dan niet handig. Een stevige rode mok voor de koffie, een knaloranje tandenborstel.

In dit verband bedacht de Schotse onderzoekster Diana Kerr rode toiletbrillen. En wat bleek: zelfs dementerende ouderen herkenden de rode toiletbril gemakkelijker, maar ze zaten ook veel beter op het toilet. Daar waren dus helemaal geen hulpmiddelen voor nodig: de kleur maakte de herkenning…

c) Een verstoring in de ruimtelijke cognitie. Dit is één van de redenen waarom ouderen met een elektrische fiets vaker een ongeluk krijgen: het wordt moeilijker om de afstand in te schatten. Hoe breed is de straat die je moet oversteken? Hoe ver ben ik nu vanaf de stoeprand? Op welk moment moet ik gaan afremmen? Je kunt het effect van deze verstoring voor jezelf ervaren als je bijvoorbeeld door een verrekijker kijkt en dan gaat lopen. Dan vergis je je iedere keer weer in de afstand… Als iemand een verstoorde ruimtelijke cognitie heeft wordt het dus erg moeilijk om te lopen en te fietsen, en zéker om auto te rijden.

d) Problemen met het bewegingszien: deze problemen hebben ook met verkeersveiligheid te maken. Mensen met een verstoring in het bewegingszien kunnen moeilijk inschatten hoe snel iets gaat en in welke richting.

Dat zie ik bijvoorbeeld ook rond de tandartsstoel: een patiënt op leeftijd kan erg schrikken van een instrument dat opeens in de buurt van zijn gezicht komt. Of van een beweging door de tandarts.

In de gymzaal (of gewoon buiten in het spelen met de kleinkinderen) zie je soms dat oudere mensen grote moeite hebben met het overgooien van en reageren op de bal.

De verstoring van het bewegingszien leidt uiteraard ook tot grote problemen in het verkeer: hoe moet je inschatten hoe snel de auto rijdt die er in de verte aan komt? Ouderen die zich deze moeite bewust zijn wachten vaak extra lang en worden vervolgens nerveus van het achterop komende en toeterende verkeer.

e) Simultaanagnosie. De begeleiding had met kerst de tafel leuk gedekt, maar Johan begreep er niets meer van. Hij kon nergens zijn bord vinden en de hagelslag al helemaal niet. Op een gegeven ogenblik probeerde hij de afbeeldingen van dennentakjes van het tafelkleed te plukken. Dat lukte niet en daar werd hij onrustig van.

Bij simultaan-agnosie kun je de beelden niet meer van elkaar onderscheiden, ze gaan door elkaar lopen. Hoe voller de tafel, hoe slechter het eten verloopt. Hoe meer spullen bij de wasbak, des te minder lukt het wassen en het tandenpoetsen. Een kamer vol met ‘Jordaan-renaissance’ (de kamers vol met beeldjes en prullaria in Amsterdamse volksbuurten) is erg gezellig voor oma, maar als ze last heeft van deze afwijking in de waarneming zal ze gemakkelijk de weg kwijt raken in haar eigen huis.

f) Problemen met het waarnemen en herkennen van vormen en objecten. Een voorbeeld daarvan is natuurlijk het lezen (alexie): je moet letters herkennen om te kunnen lezen.

Dit probleem van de herkenning van voorwerpen doet zich vooral voor bij mensen die dementeren, maar toch ook niet alleen bij hen. In een tijd waarin veel verandert wordt het voor ouderen (die meer stabiliteit nodig hebben) steeds lastiger om al die nieuwe voorwerpen te herkennen. Wat ligt hier nu weer voor lang wit voorwerp bij de TV? Is het een mobiele telefoon of is het de afstandsbediening?

In latere fasen van dementie, als de neurologische defecten groter worden, herkennen ouderen soms zelfs de meest gebruikte voorwerpen uit het dagelijks leven niet meer. Datzelfde probleem is overigens ook kenmerkend voor een aantal mensen met een stoornis binnen het autistisch spectrum.

Tenslotte

Zien en vervolgens betekenis verlenen aan wat je ziet is een complex neuropsychologisch fenomeen. Dat merk je eigenlijk pas vooral als je ziet hoe moeilijk mensen het hebben bij wie dat niet meer vanzelf gaat…

Door goed te observeren wat er precies gebeurt en door ons eigen tempo te verlagen kunnen we soms op een vrij eenvoudige manier een aantal aanpassingen bedenken waardoor de omgeving toch een beetje meer ‘behapbaar’ blijft.

 

 

Ouderen en visuele problemen (1)

(N.B. : dit is een nadere uitwerking van een eerder verschenen blog).

Vaak wordt gedacht dat hét visuele probleem bij het ouder worden het verschijnsel van de leesbril is. 0p zichzelf is die leesbril nog niet zo’n probleem. Het probleem is dat je hem steeds kwijt bent. Dat heeft te maken met teruglopende geheugenfuncties.

Er zijn overigens mensen die twintig leesbrillen in huis hebben en ook dan nog hun leesbril niet kunnen vinden. Ze hebben zóveel leesbrillen dat ze het overzicht kwijt zijn. Daar moet je ook rekening mee houden als je ouder wordt: de executieve functies gaan achteruit.

Leesbril, langzaam en staar

Op mijn leeftijd (65 plus) draagt 98% van de mensen een bril. De mensen die geen leesbril hebben zijn meestal analfabeet. Ik heb trouwens ook nog geen leesbril, terwijl ik van mezelf vind dat ik toch geen analfabeet ben. Mogelijk is het een kwestie van ijdelheid. Of ik wil de kleine lettertjes gewoon niet zien.

In zijn algemeenheid moet je er bij het ouder worden rekening mee houden dat veel bewegingen (dus ook oogbewegingen) langzamer gaan. Als ik probeer tafel te tennissen met een puber is het balletje al gepasseerd voordat ik het gezien heb.

Een ander bekend fenomeen bij het ouder worden is de staar. Dat kan zich op allerlei manieren uiten. Bij veel ouderen is sprake van een vertroebelde lens. Maar vaak wordt het niet gesignaleerd of zijn de verschijnselen nog niet zo beperkend voor het dagelijks leven. Met een beetje staar kun je een heel eind komen.

Wat is er met Willeke aan de hand?

Er zijn echter heel andere verschijnselen in het zien, die vaak niet worden opgemerkt en die toch zeer verstorend zijn voor het dagelijks leven.

Zoals bij Willeke, een vrouw met Downsyndroom die dagen lang kan zitten te borduren. Begeleiding denkt dat haar ogen nog prima zijn. Wel heeft Willeke de laatste tijd veel moeite met het lopen. Daardoor wordt gedacht dat ze misschien artrose heeft. Wat is er met Willeke aan de hand?

a) Een verstoring van het dieptezien

Toen er wat nauwkeuriger werd gekeken wat er bij Willeke aan de hand zou kunnen zijn bleek dat ze met name moeite had met overgangen. Dat kon bijvoorbeeld zijn: een drempel, de traptreden, maar ook de overgang van een lichte naar een donkere vloerbedekking. Ze vermeed zelfs een donker vloerkleed omdat ze leek te denken dat het een gat in de vloer was.

Eens in de week ging Willeke in bad, maar ze durfde nauwelijks nog in bad te stappen en het was al helemaal ingewikkeld om er weer uit te stappen. Ook leek het af en toe of Willeke hoogtevrees had. Daarnaast viel op dat ze niet alleen bij het bewegen moeite had. Ze knoeide ook vaker met het drinken.

Uiteindelijk bleek dit gedrag niets te maken te hebben met pijn in de gewrichten of met problemen in de spieren; Willeke bleek niet meer goed diepte te kunnen zien. Daarom moest ze bijvoorbeeld steeds aftasten (voelen met haar voeten) hoe hoog de drempel of hoe groot de traptrede was.

Het PNP-gevoel

Gisteren hadden we het er nog over tijdens een teambespreking.

Helpt je intuïtie je bij je werk? Het antwoord is: ja!

Aan de universiteiten van Maastricht en Antwerpen is onderzoek gedaan naar de intuïtie van huisartsen. Het blijkt dat die intuïtie vaak een belangrijke bepaler is bij het handelen van de dokter. Het komt regelmatig voor dat een huisarts aanvoelt dat er iets mis is met de patiënt, ook al kan hij of zij niet bedenken wát er mis is.

Ik ken een huisarts die na een bevalling iedere dag bij de pasgeboren baby kwam kijken. Hij zei na een aantal dagen: ‘er is iets met dit jongetje, maar ik weet niet wát er is’. Dat is het niet-pluisgevoel. Achteraf – maar dat bleek pas na een aantal jaren- had die huisarts gelijk. Het jongetje had een (lichte) verstandelijke beperking in combinatie met trekken van autisme.

De beide universiteiten komen tot de conclusie dat “het pluisgevoel een dynamisch element is in het diagnostische proces van de huisarts”. Ze noemen het het PNP-gevoel: het pluis-niet pluis-gevoel.

Meer dan alleen intuïtie

Maar werk je dan alleen op basis van je intuïtie? De afgelopen jaren vraag ik me regelmatig af hoe dat zit. Misschien maak je na ruim 40 jaar werken als orthopedagoog wel opnieuw een balans op. Wat doe je met je vakkennis en wat doe je met je intuïtie? Van nature ben ik iemand die intuïtief is ingesteld. Maar kan ik dan mijn kennis overboord gooien? Kan de huisarts zijn boeken in de open haard verbranden?

Ik kan niet anders dan vanuit mijn kennis en ervaring werken. Ik heb een bepaalde blikrichting ontwikkeld. Voor mij is dat de ontwikkelingsdynamische kijk. Dat wil zeggen dat iedereen in de loop van zijn ontwikkeling steentjes aan zijn persoon(lijkheid) bouwt.

Een stoornis komt niet uit de lucht vallen. Er is altijd sprake van een combinatie van gevoeligheden van binnenuit (aanleg) en datgene wat je in je leven mee maakt. Een ander thema dat in mijn kijk altijd mee speelt is de manier waarop mensen gehecht zijn. Hechting kleurt de persoon, het hele leven lang. Dat fundament van de persoon ligt er al helemaal als een kind drie jaar oud is. Veel mensen met een verstandelijke beperking hebben zich niet veilig kunnen hechten.

Maar die blikrichting wordt ook weer bepaald door mijn intuïtie. Een bepaalde gevoeligheid voor wie en wat iemand is. Met die gevoeligheid kun je soms op een idee komen, maar het kan ook leiden tot een blinde vlek. Daarom moeten Kennis, ervaring en intuïtie elkaar aanvullen.

Intuïtie en vakkennis gaan samen

Het onderzoek van de beide universiteiten noemt de intuïtie in de praktijk van de hulpverlening essentiëel voor het vakbekwaam uitoefenen van het werk. Erik Stolper, die een aantal jaren geleden op dit onderwerp promoveerde, schreef: “Het pluisgevoel helpt artsen om in complexe en diagnostisch onzekere en soms gevaarlijke situaties op een vaak efficiënte manier goede keuzen te maken. De basis onder het onberedeneerde gevoel is namelijk wel degelijk de vakkennis van de huisarts.”

Stolper komt tot nóg een belangrijke conclusie: als artsen fouten maken is dat lang niet altijd een rechtstreeks gevolg van een foute diagnose. Het is regelmatig het gevolg van het niet goed reageren op het onderhuidse ‘niet-pluisgevoel’.

De PNP-gevoel is dus belangrijk in de zorg. Maar: voor artsen er is een groot risico. Eén van de factoren die de intuïtie bedreigt is de schaalvergroting van de praktijken. Om de intuïtie goed te laten werken moet je de patiënt kennen. Veel huisartsen kennen hun patiënten tegenwoordig minder goed dan vroeger. Omgekeerd kennen veel patiënten hun huisarts niet goed.

Teveel protocollen schaden de kwaliteit van zorg

Ik voeg daar vanuit mijn werk nog een ander risico aan toe. Er wordt in de zorg steeds meer gewerkt met vastomlijnde protocollen. Je moet van stap A naar stap B naar stap C gaan en volgens een soort stroomdiagram komt daar dan een bepaalde conclusie uit. Deze manier van werken brengt systeem aan in de diagnostiek, maar je loopt als behandelaar een groot risico dat je het PNP-gevoel uitschakelt.

De hedendaagse protocollering werkt net zo als voorgebakken fietsroutes. Wie alleen op de bordjes let ziet de mooie dingen onderweg niet. Wie alleen de protocollen volgt schakelt zijn intuïtie uit.

En juist de (door kennis gevoede) intuïtie vormt een essentiëel onderdeel van de zorgverlening….

Valgevaar

Ik moet het maar eerlijk zeggen: in motorisch opzicht ben ik af en toe wat onhandig. Daardoor bega ik wel eens een misstap.

Op mijn werk was er een tijdje geleden een cursus over valpreventie. Hoe kun je zien aan ouderen dat ze een groter risico op vallen hebben? En moeten ze dan bijvoorbeeld een bedrek omdat ze anders uit bed komen en ter aarde storten. Want een gebroken heup, daar zit niemand op te wachten. Gelukkig op die bedrekken ook niet, die worden weinig meer toegepast.

Onderdeel van de cursus was dat je jezelf kon testen op je valrisico. Er kwam bij mij zo ongeveer uit dat het nog een wonder is dat ik me zelfstandig voortbeweeg. Ik had al lang achter de rollator moeten lopen.

Zou je op preventie mikken (zoals de klassieke ouderenzorg vaak deed) dan zou ik nu dus beperkt moeten worden in mijn vrijheden. Gelukkig ben ik vrijwillig opgenomen in mijn eigen huis en kan ik gaan en staan waar ik wil. En af en toe stort ik dan een keer ter aarde. Bijna altijd met de fiets.

Gevallen HenkHet afgelopen jaar heb ik zonder kleerscheuren doorlopen. Tot de laatste week van het jaar. Ik wilde stoppen, maar besloot dat dat op die plek niet zo handig was. Dus wilde ik iets verder parkeren. En toen ging het mis. Ik viel om. Keurig in de stabiele zijligging. Dat had ik met een cursus reanimatie geleerd.

Is dat allemaal nu zo erg? Nee, helemaal niet. Ik oefen gewoon mijn valtechniek! Persoonlijke ongelukken deden zich niet voor (mede dankzij de dikke winterjas). Alleen mijn jas was beblubberd. Maar ik kon gewoon weer verder fietsen…

De vis is niet dood!

Vanmorgen moest ik mij al heel vroeg melden in het Krankenhuis van Alkmaar. Daarom was ik gisteren uit mijn werk in Den Helder maar in Alkmaar blijven steken. Je weet nooit wat het treinverkeer allemaal voor verstoringen in petto heeft.

In de wachtkamer staat een aquarium. Daar zwemmen vissen in. Maar één vis heeft kennelijk een kunstje van honden afgekeken. Hij ligt af en toe ‘dood’.

vis-1Waarschijnlijk werden diverse patiënten onrustig vanwege een dode vis in het aquarium. Want een ziekenhuis en dan in de wachtkamer al geconfronteerd worden met de dood: dat willen de meeste mensen niet. Dus werd het sterfgeval gemeld bij de balie. De medewerkers daar kregen vermoedelijk een punthoofd van al deze meldingen.

Het gevolg was een sticker op het aquarium. De vis kun je op de tweede foto (links in beeld) zien. Hij lag niet ondersteboven, maar wel doodstil.

vis-2Na een uur mocht ik de behandelkamer weer verlaten. Ik mocht een week niet sporten. Maar ja, wat is sporten? Ik heb mijn fiets gepakt en ben in een rustig tempo naar het station gefietst. Dat was natuurlijk geen sport. maar ‘bewegen voor ouderen’.