Is mevrouw de Jong dement?

Mevrouw de Jong is altijd actief geweest. Ze zat in besturen, ze wandelde meerdere meerdere malen per week week een stevige afstand, ze bezocht ook wekelijks op de fiets haar dochter op 15 kilometer afstand én ze had veel contacten in de buurt.

Inmiddels is mevrouw de Jong 85 jaar en wil het allemaal niet meer zo. Ze kan zich niet meer concentreren en vergeet daardoor ook van alles. Ze was altijd een goede slaper, maar de afgelopen maanden sliep ze ook slecht. Alle reden om toch te denken aan beginnende dementie. Daar is mevrouw de Jong zelf ook bang voor.

Om dementie vast te kunnen stellen bestaan protocollen. De huisarts kent bijvoorbeeld tal van richtlijnen om tot een goede diagnose te komen. Je kunt ze ook deels vinden op internet bij. Daar horen ook verwijzingen bij naar gespecialiseerde instanties. We hebben het dan dus nog niet over vastgestelde dementie, maar over een mogelijk dementieel beeld.

Neurologie

Tegenwoordig kunnen er met een scan veel neurologische afwijkingen worden vastgesteld. Ook een dementieel beeld kun je ‘zien’ aan (in) de hersenen. Het vreemde is dat er tal van mensen zijn met een aantoonbaar neurologisch beeld, terwijl dat in het gedrag niet te zien is. Dat heb ik o.a. gezien bij mensen met Downsyndroom, zoals een man van 66 jaar met duidelijk neurologische schade die toch (binnen de voor hem vertrouwde omgeving) prima functioneerde.

Wat ik daar uit geleerd heb is dat de neurologie niet alles is. Er is meer tussen de hersenen en het dagelijks functioneren. En één van die factoren is: het dagritme. Bij een goede balans tussen rust en activiteit kan het functioneren lang goed blijven gaan, terwijl de hersenen al schade hebben geleden. Kennelijk nemen andere hersenfuncties dan delen over.

Slaapkwaliteit

Een andere zwaar onderschatte factor is de (kwaliteit van) slaap. Prof. dr Anton Došen schreef in zijn eerste boek over psychische stoornissen bij gehandicapten over ‘cognitieve desintegratie’. Dat wil zeggen dat je bij een ontregeling opeens minder goed de zaken voor elkaar krijgt. Dat is ook wat ik bij ouderen soms zie gebeuren.

Mevrouw de Vries moet morgen naar de tandarts. De nacht voor de afspraak kan ze bijna niet slapen. Want: komt de taxi wel op tijd? Vergeet ze de sleutels niet? Waar heeft ze het pasje van de taxi liggen? Mevrouw de Vries is niet bang voor de tandarts, maar bang voor de onrust die een bezoek aan de tandarts met zich mee brengt. Het gevolg is dat ze slecht slaapt en dat ze het 's morgens nauwelijks voor elkaar krijgt om zich klaar te maken voor een bezoek aan de tandarts. 

Ook mevrouw de Jong slaapt de afgelopen maanden slecht. Welk effect heeft dat op haar functioneren? Ik heb wel eens meegemaakt dat bij iemand die veel kenmerken van dementie vertoonde het dementiële beeld verbleekte nadat de slaapkwaliteit verbeterd was. Er was dus sprake geweest van een schijndementieel beeld.

Andere factoren

Je moet – bij het bepalen van dementie – eerst tal van andere factoren ‘mee wegen’. Zo is er een forse overlap tussen dementie en een depressie bij ouderen. In dat geval leidt het niet behandelen van de depressie tot een schijndementieel beeld. Berucht zijn ook de te lage schildklier en een tekort van vitamine B 12.

Bij mevrouw de Jong zullen (als er onderzoek wordt gedaan) alle andere mogelijke verklaringen moeten worden uitgesloten. Ook het tempo dat ze zichzelf oplegt zal moeten worden bekeken. Naarmate je ouder wordt wordt je tempo lager omdat je verwerkingstijd hoger ligt. Er is bij haar nog heel wat onderzoekswerk aan de winkel. 

Pijn (9)

In Europa is inmiddels het algemene beeld dat pijn bij mensen met cognitieve problemen vaak wordt onderschat. 

Maar daarmee zijn we er nog niet. We weten namelijk ook nog weinig over de interactie tussen pijnmedicatie en andere medicijnen die veel bij ouderen worden ingezet.

Medicatie

Over het algemeen is paracetamol het meest veilige middel voor nociceptieve pijn (beschadiging van of aan een lichaamsdeel). Maar ook daarbij zijn enkele uitzonderingen. Raadpleeg bij langdurig gebruik eerst de dokter. Bij ernstige pijn geven de auteurs aan dat er soms plaats zou moeten zijn voor opioïden, zoals oxycodon. Maar zoals we allemaal ook weten hebben die middelen veel bijwerkingen. Het is dus echt een kwestie van afweging van de voor-en nadelen.

Bij neuropathische pijn (die veroorzaakt wordt door neurologische aandoeningen) heb je weer andere medicijnen nodig. In het artikel staat een lijstje, maar daarvoor moet je bij de dokter zijn. Die weet dat allemaal.

Sommige medicijnen tegen pijn hebben daarnaast een complexe interactie met antidepressiva. Ook dat moet je dus als behandelaar allemaal wel weten.

Zonder medicatie toch behandelen

Maar het zijn niet alleen de pillen die ‘het’ moeten doen. Sterker nog: er zijn andere vormen van behandeling die bij een deel van de patiënten bewezen effectief blijken te zijn. Vooral massage bleek positieve effecten te hebben op de pijnbeleving bij mensen met dementie. Dat is belangrijk bij de bewustwording door de omgeving omdat ouderen vaak veel te weinig worden aangeraakt.

Toepassing

En dan nu de hamvraag: wat doen we hiermee? In Nederland zijn verschillende werkgroepen bezig met onderzoeken en zelfs ik ben – ondanks mijn hoge leeftijd – zijdelings bij één van die groepen betrokken. Dat onderzoek is alvast wat.

  1. Maar waar het vooral om gaat is dat er binnen organisaties multidisciplinaire pijnteams bestaan met een specifieke deskundigheid. Je kunt als dagelijks begeleider niet alles meten en weten omdat de uitingen zo verschillend kunnen zijn. Die teams kunnen dan de mensen die als eerste de pijn vermoeden ondersteunen bij de diagnostiek.

2. Het tweede is een voortdurende scholing om pijn te kunnen signaleren. De eerste stap betreft al de bewustwording: ‘zou het kunnen zijn dat het als dwars ervaren gedrag te maken heeft met pijn?’ Mijn ervaring destijds was dat het oefenen met de REPOS (een bekende schaal) alleen al hielp bij het bewuster signaleren van pijn.

3. Het derde is, maar daar begint het eigenlijk al mee, is dat er op de opleidingen veel te weinig aandacht bestaat voor pijnsignalering. Dat geldt voor de opleidingen voor de zorg, maar zelfs voor opleidingen voor artsen en bijvoorbeeld fysiotherapeuten.

4. Het vierde is een goede organisatie binnen het rapportagesysteem, zoals het EPD. Er zijn instellingen die dat redelijk op orde lijken te hebben, maar dan nog is het een hele kunst om het zo tussen de oren te krijgen dat er bij een vermoeden van pijn goed gerapporteerd wordt.

Naar aanleiding van: Pijn en neurocognitieve stoornissen: de stand van zaken en de weg nog te gaan, door Wilco P Achterberg, Nanda de Knegt en anderen. In: Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, gepubliceerd: 24/11/2022

Pijn (5)

Inmiddels worden er al twaalf jaar pogingen ondernomen om tot een uniforme schaal te komen die pijn moet meten. Al die versnippering is ook maar niks. 

Momenteel maak ik deel uit van een werkgroep die pijn moet meten. Ik wist het allemaal niet, maar er bestaat een enorm scala aan schalen om pijn te maken.

Wat heb je aan al die verschillende schalen, waarvan een deel niet voldoende getoetst is? Vandaar dat men probeert om een ‘Metatool’ te maken met de beste items uit de beschikbare schalen wereldwijd. Inmiddels is die schaal verkrijgbaar in alle acht talen, maar helaas nog niet in het Fries. Hij heet de PAIC-15.

Daarnaast is er een schaal om orofaciale pijn te meten: de OPS-NVI. Zoals eerder vermeld komt orofaciale pijn veel voor agv spanning in het mondgebied. Denk aan het klemmen van de kaken als je gestrest bent.

Een tijdje werd gedacht dat pijnmeting helemaal niet moeilijk zou zijn. Je kon immers de hartslag of de bloeddruk meten en als die hoger was kon je vermoeden dat de persoon ‘ergens’ pijn had. Helaas valt de uitkomst op dit moment nog tegen: het is niet het wondermiddel dat het antwoord geeft op alle pijnonderzoek bij ouderen en bij mensen met een verstandelijke beperking.

Wat wel weer blijkt uit onderzoek is dat je pijn vaak aan het gedrag kunt aflezen. Er is namelijk veel vaker sprake van gedragsveranderingen bij pijn. Interventies zoals pijnmedicatie, maar ook muziektherapie (!) maken dat de pijnbeleving minder wordt.

Bij mensen met neurologische afwijkingen is het vaak moeilijker om aan het gezicht af te lezen of ze pijn hebben, omdat de mimiek in het gezicht ook anders is. Heeft iemand grote ogen omdat er prikkels verwerkt moeten worden, of omdat hij of zij pijn heeft? Waarschijnlijk is er bij hen sprake van onderrapportage als het om pijnmeting gaat.

Het meest aangeraden middel dat de auteurs geven is het gewone huismiddel paracetamol. Andere middelen (zoals opiaten) hebben vaak veel meer en ook niet altijd te voorspellen bijwerkingen. Ook combinaties van medicijnen kunnen een vreemd effect hebben, zoals het zware medicijn buprenofine dat ik combinatie met antidepressiva vreemde effecten gaf bij ouderen. 

Plat op het gezicht

Nu we het toch over pijn hebben. Gisteren ben ik plat op mijn gezicht gegaan.

Het effect was duidelijk. Een bloedneus en een tand door de lip. Of een lip door de tand. Ik was dus echt op mijn knar gegaan.

Het zat zo: op de stoep lag een E-step. Dat zijn van die ondingen die te pas en te onpas her en der worden neergesmeten.

Ik zag de step liggen, bedacht niet dat ik hem op zou moeten rapen (dan blijf je bezig, trouwens) en maakte een verkeerde inschatting. In plaats van er over heen te stappen stapte ik er bovenop. En ik ging vervolgens frontaal op mijn plaat.

De eerste ervaren pijn was aan mijn gezicht. Mijn tanden voelde ik niet meer. In deze kersttijd vreesde ik met groten vreze dat er iets afgebroken. Dat was niet zo. Mijn kaak voelde wel vreemd. Dagelijks belanden er mensen met kaakfracturen in het ziekenhuis en van de tandartsen weet ik dat dat vaak geen pretje is. Maar zo te voelen kon ik alles nog gepast bewegen.

Ik moest nog een treinreis maken. Van lezen kwam niets. Ik moest vooral even bij komen. Inmiddels verschoof de pijn van mijn hoofd naar mijn ledematen. Zo zie je maar weer: wat wat je het eerste voelt is niet altijd representatief voor het onheil dat je overkomt.

Thuis werd ik door pleegzuster Tineke onderzocht. De muizen van mijn handen bleken blauw en bebloed. En mijn knieën waren blauw en bebloed. Die werden vakkundig bepleisterd. Lip en neus bebloed.

’s Nachts heb ik prima geslapen. De volgende ochtend bleek ik vooral erg stijf te zijn, overal spierpijn. Ik kan zelfs niet zonder hulp een vest aantrekken. Maar de verdere schade valt mee.

Het was dus gewoon weer eens mijn jaarlijkse valoefening. Deze keer helemaal aan het eind van het jaar.  En ik ben geslaagd. Wéér niets gebroken. 

Pijn (4)

Als je minder pijn 'ziet' aan de persoon, is er dan ook sprake van minder pijn? Het is pijnlijk om te lezen dat dat niet het geval is. Er liggen meer vragen open dan dat er op dit punt vragen beantwoord kunnen worden.

Pijn en verstandelijke beperking

In het volgende gedeelte wordt geschreven over pijn bij mensen met een verstandelijke beperking. Bij veel mensen met een ernstiger verstandelijke beperking is de oorzaak van die beperking een syndroom en dat kan tot allerlei afwijkingen in de werking van het centrale zenuwstelsel leiden. Maar wat is nu pijn en wat is aangeleerd gedrag?

Zoals bij Jan, die elke dag met een wat lachend gezicht (mijn interpretatie!) riep dat hij hoofdpijn had en dat hij misselijk was. Was dat nu zijn manier om aandacht te krijgen of was er werkelijk iets aan de hand, een vorm van chronische pijn? 

Twee syndromen

In sommige gevallen is er ietsie pietsie meer bekend over de verwerking van pijn. Zo zijn er aanwijzingen dat het verwerken van pijn bij het Syndroom van Prader-Willi en bij het Fragile X-syndroom vermoedelijk anders verloopt.

Voor mensen die deze syndromen niet kennen: Prader Willi is berucht vanwege het 'overeten' dat veel mensen met dit syndroom doen. De verklaring die ik destijds leerde was dat de maag geen signaal naar de hersenen geeft dat je 'vol' zit. Deze mensen houden dus altijd een hongergevoel. Met het Fragile X syndroom heb ik in mijn werk veel te maken gehad, op één woning waren zelfs vijf mensen met ditzelfde syndroom. Ze kenmerken zich in hun gedrag door een grote mate van nieuwsgierigheid terwijl ze ook extreem verlegen zijn. Het syndroom past binnen het autistisch spectrum.  

Vertraagd reageren

Een heel belangrijk thema binnen de zorg (en één van mijn stokpaardjes) is dat de prikkels bij mensen met een verstandelijke beperking vaak vertraagd binnen lijken te komen. Dat zou kunnen betekenen dat ze later reageren op pijn en vaak ook niet beseffen waar de pijn zit. Dit kan leiden tot onderrapportage van pijn. Je denkt dat iemand niet reageert op pijn, maar hij reageert vertraagd op pijn.

Meten maar nog niet weten

Even terug naar de basis. Hoe meet je pijn? Meestal door zelfrapportage. Je geeft aan waar je pijn hebt en eventueel wordt er ook een cijfer gegeven of je geeft aan dat je bijvoorbeeld minder pijn hebt dan gisteren.

Daarnaast zijn er pijnobservatie-instrumenten. Dan kijkt een ander of de persoon pijn heeft. De meeste observaties letten op de mimiek, maar ook de geluiden spelen een rol (bijvoorbeeld huilen of schreeuwen). Uiteraard let je ook op bewegingen. Als iemand opeens mank loopt heeft hij of zij vermoedelijk pijn.

Inmiddels is er een groot aantal schalen ontwikkeld die pijn meten, maar "dit aantal staat niet in verhouding tot de meestal wetenschappelijk beperkte robuustheid en de teleurstellende mate van toepassing in de praktijk." Aldus  Wilco P. Achterberg e.a. in hun artikel in het Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie (november 2022). 

Pijn (3)

En nu komt er een ontmoedigend blog over de ervaring van pijn bij ouderen. Ervaren ouderen met een dementieel beeld nu wél of niet meer pijn? En het antwoord luidt: we weten het niet, omdat de uitkomsten van onderzoek elkaar tegenspreken. 

Als je pijn ervaart komt die pijnprikkel binnen via verschillende hersengebieden. Zo komt de ervaring van hitte binnen in een ander deel van de hersenen dan de ervaring van (het zien van) een prik. En daar zit nu juist een probleem: bij de verschillende dementiële beelden worden ook verschillende hersendelen aangetast. En juist die gedeelten zijn weer verantwoordelijk voor de wijze waarop pijn beleefd én beschreven wordt.

Je kunt dat trouwens voor een deel ook bij jezelf nagaan. De ene pijn is de andere niet. Als je een menstekening maakt worden bepaalde delen van je lichaam op de tekening sterker uitvergroot. Van een speltherapeut heb ik begrepen dat de grotere delen ook vaak 'staan' voor een hogere mate van ervaren pijn. De vingers worden naar verhouding eigenlijk altijd groter getekend, maar pijn aan de vingers wordt ook vaak als heftiger ervaren. 

De gegevens over het ervaren van pijn in combinatie met cognitieve stoornissen zijn dus niet eenduidig, maar het lijkt erop dat mensen met vasculaire dementie, met Parkinson of met MS meer pijn ervaren. Maar, waarschuwen de auteurs: er zijn totnutoe weinig studies die expliciet de onderliggende hersenschade of-dysfunctie hebben gerelateerd aan een mogelijke verandering in de pijn-ervaring en rapportage.

Er zijn (ook) studies waarbij er bij ouderen met neurologische schade minder pijn wordt gerapporteerd. Het is echter de vraag wat daar de reden van is. Kan de patiënt zich minder goed uiten, kan de omgeving minder goed de signalen interpreteren of kan er soms inderdaad sprake zijn van minder pijnbeleving naarmate de neurologische schade groter is? 

Pijn (2)

Pijn komt bij ouderen vaker voor dan bij jongeren. Pijn heeft ook te maken met neurologische stoornissen. Bij een verstoring in de hersenfuncties treedt ook vaker de ervaring van pijn op.

Geriatrie

Vaak is pijn bij ouderen het gevolg van ‘een stoornis in het bewegingsapparaat’. Het betekent dus dat bewegen pijn doet. Dit is vaak een gevolg van artrose. In de volksmond wordt dat vaak ‘een versleten heup’ genoemd. Maar artrose komt ook vaak voor in de knie, in de vingers of in de nek.

Uiteraard zijn er tal van andere oorzaken van pijn bij ouderen, maar dat ga ik hier niet allemaal noemen. Je zou er vanzelf pijn van krijgen. De meeste pijn bij ouderen is nociceptief van aard, dat wil zeggen: het gevolg van beschadiging aan een lichaamsdeel, zoals bijvoorbeeld de longen. Maar, zoals eerder beschreven, er bestaat ook neuropathische pijn. Een bijzondere vorm is de fantoompijn: pijn aan een lichaamsdeel dat is geamputeerd. Zo kan iemand een koude voet ervaren, terwijl zijn been is geamputeerd.

Mensen met een verstandelijke beperking

Pijn bij mensen met een verstandelijke beperking is een dagelijks thema voor begeleiders in de gehandicaptenzorg. Altijd weer moeten ze er alert op zijn dat iemand pijn kan ervaren, zonder dat hij of zij dit zegt. Het is ook vaak zoeken omdat mensen met een verstandelijke beperking nogal eens een verstoord lichaamsbesef hebben. De pijn komt vooral tot uiting in het gedrag. De uiting kan ook uitvergroot lijken: ‘een klein steentje in de schoen kan leiden tot een groot ongemak’.

Ik voeg hier nog een ander thema aan toe: de zintuiglijke overgevoeligheid (hypersensitiviteit) die maakt dat zintuigen extra belast worden, wat als pijn wordt ervaren. Dat is geen nociceptieve pijn (beschadiging aan een orgaan), maar er is sprake van een andere pijnervaring (‘geen oorpijn, maar hoorpijn’).

Daarnaast zal iedereen zich voor kunnen stellen dat mensen die weinig bewegen en veel in dezelfde houding moeten liggen of zitten (‘rolstoelgebonden’) ook vaker pijn zullen kunnen ervaren.

Tegelijkertijd is er bij mensen met een verstandelijke beperking nogal eens sprake van onderdiagnostiek van pijn, omdat de pijndrempel (het moment waarop gereageerd wordt op pijn) hoger kan liggen. Dit is o.a. bij een aantal syndromen het geval.

Orofaciale pijn

Bijzondere aandacht bij ouderen en bij mensen met een verstandelijke beperking vraagt de zgn orofaciale pijn. Deze pijn komt trouwens in zijn algemeenheid veel vaker voor dan we ooit gedacht hebben, mogelijk bij 20% van de bevolking. Je kunt daarbij bijvoorbeeld denken aan pijn in de kaken die als oorpijn wordt ervaren. De oorzaak kan liggen in gespannen kaakspieren als gevolg van stress. Het nachtelijk knarsen is daar een symptoom van. Er bestaan in de mondzorg speciale behandelaars, zoals gnatologen en specifiek opgeleide fysiotherapeuten.

Bij mensen met een verstandelijke beperking ligt het percentage dat orofaciale pijn nóg hoger, terwijl het weinig gediagnosticeerd wordt. Sowieso lijkt pijn aan het gebit en in het mondgebied vaker voor te komen bij mensen met een verstandelijke beperking. Bij veel mensen met een verstandelijke beperking is – om het zo te zeggen – ook sprake van een vertandelijke beperking. Zo leiden veel syndromen tot afwijkingen in het mondgebied.

Uit: Wilco P. Achterberg e.a., Pijn en neurocognitieve stoornissen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 24-11-2022

Pijn (1)

In mijn late jeugd (ik was een halve eeuw oud) belandde ik een keer per ongeluk in het ziekenhuis in Utrecht. Ondertussen vlogen er twee vliegtuigen door de Twin Towers in New York, maar dat heb ik dus gemist. Ik lag onder zeil. 

Gedurende de nacht lag er naast mij (maar wel in een ander bed) een mevrouw met dementie. Ze riep de hele nacht: “Zuster, mijn lendenen! Zuster, mijn lendenen!” Mevrouw kon niet aangeven waar de lendenen zaten, maar ze had kennelijk wel pijn. Ze was kennelijk ook verkeerd bezorgd, want met een zó plat Amsterdams accent kom je zelden in een Utrechts ziekenhuis terecht.

Die ervaring bracht mij tot de vraag: ‘hoe zou iemand te weten kunnen komen welke pijn mevrouw heeft?’ De zuster wist het niet en ik wist het al helemaal niet. En mevrouw kon het niet vertellen.

Als je in een ziekenhuis ligt word je ’s morgens begroet door de zuster (m/v) met een “Goedemórgen!” Dat doen zusters (m/v) graag en nadrukkelijk. De tweede vraag is of je de pijn een cijfer wilt geven. Kennelijk wordt er verondersteld dat je in een ziekenhuis altijd pijn lijdt. De bedoeling is dat een nul géén pijn is en een tien is een niet te harden pijn. De mevrouw naast mij kon geen antwoord op die vraag geven. Ze bleef alleen maar herhalen dat ze pijn had in haar lendenen.

Je zult dan dus als verpleegkundige of begeleider op een ander manier moeten achterhalen waar de pijn zit. Een wat oudere schaal is de REPOS: de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale. Daar heb ik ooit een training over gevolgd en de schaal ook regelmatig toegepast. Hoe betrouwbaar die schaal meet is de vraag, maar het maakt de omgeving in elk geval sensitiever wat de pijnbeleving betreft.

Ouderen ervaren veel meer pijn dan jongeren. Een vriend van ons beweert dat het leven boven de 40 één groot lichamelijk lijden is, maar dat is volgens mij aan de pessimistische en ook wat theatrale kant. Maar wat we wel zeker weten is dat de kans op pijn groter wordt naarmate je ouder wordt. Het gaat allemaal wat meer piepen en kraken in het lijf.

Eén van de hypothesen is dat pijn een neurologische oorzaak kan hebben. Dat vermoeden bestaat sterk bij dementie. Verschillende onderzoekers (2016, Van Kooten e.a.) menen dat mensen met dementie veel vaker pijn ervaren dan anderen. Men komt tot 46% bij mensen met Alzheimer en tot 56% bij vasculaire dementie.

Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking bestaat ook het vermoeden dat pijn naar verhouding vaak voor komt. Begeleiders en ouders spreken over een vermoeden dat één op de zes mensen met een verstandelijke beperking aan chronische pijn lijdt. Regelmatig is de oorzaak van de verstandelijke beperking een neurologische stoornis.

Uit: Wilco P. Achterberg e.a., Pijn en neurocognitieve stoornissen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 24-11-2022

Visuele problemen (3)

Het vierde probleem voor ouderen, dat ook vaak voor komt komt bij mensen met een verstandelijke beperking is: hoe snel zich iets beweegt. Dat heet het 'bewegingszien'. 

d) Problemen met het bewegingszien: deze problemen hebben ook met verkeersveiligheid te maken. Mensen met een verstoring in het bewegingszien kunnen moeilijk inschatten hoe snel iets gaat en in welke richting.

Kleine kinderen hebben ook moeite om dat tempo in te schatten. Soms willen ze ook niet oversteken als er in de verte een auto aan komt. Dat heeft met de striktheid van de regels te maken (‘als er een auto aan komt moet je blijven staan’), maar ook met het onvermogen om in te schatten hoe hard die auto rijdt.

Op mijn vroegere werk zag ik dat bijvoorbeeld ook rondom de tandartsstoel: een patiënt met een beperking of een patiënt op leeftijd kan erg schrikken van een instrument dat opeens in de buurt van zijn gezicht komt. Of van de beweging van de tray, of van een voor hem of haar onverwachte beweging door de tandarts. Dat kan te maken hebben met de visuele beperking (alles is vaag), met de vertaling naar de hersenen toe, maar ook met een verstoring van het bewegingszien. 

In de gymzaal (of gewoon buiten in het spelen met de kleinkinderen) zie je soms dat oudere mensen grote moeite hebben met het overgooien van en reageren op de bal.

De verstoring van het bewegingszien leidt uiteraard tot grote problemen in het verkeer: hoe moet je inschatten hoe snel de auto rijdt die er in de verte aan komt? Ouderen die zich deze moeite bewust zijn wachten vaak extra lang en worden vervolgens nerveus van het achterop komende en toeterende verkeer.

e) Simultaanagnosie.

De begeleiding had met kerst de tafel leuk gedekt, maar Johan begreep er niets meer van. Hij kon nergens zijn bord vinden en de hagelslag al helemaal niet. Op een gegeven ogenblik probeerde hij de afbeeldingen van dennentakjes van het tafelkleed te plukken. Dat lukte niet en daar werd hij onrustig van.

Bij simultaan-agnosie kun je de beelden niet meer van elkaar onderscheiden, ze gaan door elkaar lopen. Hoe voller de tafel, hoe slechter het eten verloopt. Hoe meer spullen bij de wasbak, des te minder lukt het wassen en het tandenpoetsen. Een kamer vol met ‘Jordaan-renaissance’ (de kamers vol met beeldjes en prullaria in Amsterdamse volksbuurten) is erg gezellig voor oma, maar als ze last heeft van deze afwijking in de waarneming zal ze gemakkelijk de weg kwijt raken in haar eigen huis.

Het is ook duidelijk dat ouderen die hun tanden nog wel kunnen poetsen dit soms overslaan omdat de wasbak te vol staat en de tandenborstel daardoor niet meer herkenbaar is. 

f) Problemen met het waarnemen en herkennen van vormen en objecten.     

Voor ouderen speelt bij het waarnemen ook het tempo een rol. Het kost meer tijd om een voorwerp te herkennen en er betekenis aan te verlenen. Dit is in eerste instantie een cerebraal probleem en geen visueel probleem. Een voorbeeld dat wat verder gaat is de (alexie) : het niet meer herkennen van letters. Sommige lettertypen zijn lastiger te herkennen dan andere. Dat is niet alleen een kwestie van de grootte van de letters.  

Dit probleem van de herkenning van voorwerpen doet zich vooral voor bij mensen die dementeren, maar toch ook niet alleen bij hen. In een tijd waarin veel verandert wordt het voor ouderen (die meer stabiliteit nodig hebben) steeds lastiger om al die nieuwe voorwerpen te herkennen. Wat ligt hier nu weer voor lang wit voorwerp bij de TV? Is het een mobiele telefoon of is het de afstandsbediening?

In latere fasen van dementie, als de neurologische defecten groter worden, herkennen ouderen soms zelfs de meest gebruikte voorwerpen uit het dagelijks leven niet meer. Datzelfde probleem is overigens ook kenmerkend voor een aantal mensen met een stoornis binnen het autistisch spectrum.

Er zijn veel meer oorzaken van het slecht kunnen zien te noemen, maar in deze drie blogs heb ik beschreven welke visuele problemen er kunnen zijn als de hersenen de informatie vanuit de ogen niet (snel genoeg) kunnen vertalen. 

Visuele problemen (2)

De verstoring in het zien van diepte komt vrij vaak voor. Je kunt het zelf een beetje oefenen door een bril op te zetten die helemaal niet past bij wat je ogen nodig hebben, of een sterke multifocale bril. 

Een misverstand is dat je met één oog ook geen diepte zou kunnen zien. Knijp je één oog dicht, dan kun je nog wel diepte en afstand schatten. De hersenen benutten daarvoor allerlei signalen, zoals relatieve beeldgrootte (hoe groter, des te dichterbij), lichtverschillen, heiigheid en schaduwen, schijnbare parallax (als je van plek verandert zie je een voorwerp ook anders), voorliggende beelden die achterliggende overlappen, evenals veranderingen in textuur en details van de omgeving (uit: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2003).

Baby’s zien helemaal geen diepte, bij hen is het dieptezien nog niet ontwikkeld. Bij ouderen is het zien van diepte vaker verstoord, maar dat komt ook door vervaging van het zicht. Als je vager ziet, wordt dieptezien ook lastiger. En als het op de grond donkerder is dan op ooghoogte tast dat ook het zien aan. Deze combinatie van factoren die het zien van diepte beperkt leidt tot een groter valrisico. Gemiddeld vallen 60 plussers meerdere malen per jaar. Maar hoe je het er vanaf brengt verschilt sterk.

Onlangs liep ik met een 80-jarige man de trap af. Hij struikelde op de van drie na onderste trede, viel behoorlijk lelijk, stond op en liep weer verder. Ik vrees dat ik zo'n val met meer blessures had moeten bekopen...

c) Een verstoring in de ruimtelijke cognitie. Dat houdt in dat het moeilijker wordt om afstanden in te schatten.

Dat het beeld van de afstand verandert kun je o.a. vaak bij jezelf terugzien. In mijn beleving kon ik in Gorkum, waar ik op de basisschool zat, nauwelijks de overkant van de rivier de Merwede zien. Nu vind ik het best een smalle rivier, ook de huizen aan de overkant vallen stuk voor stuk te identificeren.

De moeite met afstand inschatten is één van de redenen waarom ouderen met een elektrische fiets vaker een ongeluk krijgen. Hoe breed is de straat die je moet oversteken? Hoe ver ben ik nu vanaf de stoeprand? Op welk moment moet ik gaan afremmen?

Meneer Snoek wil het lege kopje op de theetafel zetten. Hij reikt met zijn hand richting tafel en laat het kopje los. Hij heeft de afstand tot de tafel niet goed ingeschat en hij heeft ook niet meer goed kunnen zien dat zijn kopje nog niet boven de tafel was 'aangekomen'. 

Je kunt het effect van deze verstoring voor jezelf ervaren als je bijvoorbeeld door een verrekijker kijkt en dan gaat lopen. Dan vergis je je iedere keer weer in de afstand…

Als iemand een verstoorde ruimtelijke cognitie heeft wordt het moeilijker en meer risicovol om te lopen en te fietsen en om auto te rijden.