MMSE (2)

De MMSE (Minimal Mental State Examination) is een 'snelle vragenlijst' om een vermoeden van cognitieve stoornissen vast te stellen (met name: dementie).

Meneer van Veen is steeds spullen kwijt. Hij heeft geen idee waar hij ze gelaten heeft. Hij blijft maar zoeken. Sinds zijn vrouw is overleden kan hij veel dingen niet terugvinden. Is er bij meneer van Veen sprake van dementie?

Geen idee. Dat kun je zo helemaal niet vaststellen. Wat je in de eerste plaats moet weten is hoe het gedrag van meneer van Veen vroeger was. In de vragenlijst die ik in de gehandicaptenzorg bij voorkeur gebruik (de DSVH) moet je daarbij altijd een vergelijking maken met hoe het gedrag vroeger was. En dan maar hopen dat er iemand is die de cliënt al een hele tijd kent…

Nu is er in de gehandicaptenzorg officieel sprake van een voordeel vergeleken bij de ‘rest van de samenleving’. Er wordt een basismeting gedaan op de leeftijd van veertig of vijftig jaar. Als er later sprake is van een vermoeden van dementering kun je die basismeting er bij pakken. Gaan de sociale en cognitieve scores écht achteruit? Of is dat alleen maar een idee?

Gelukkig weet de zoon van meneer van Veen wel een antwoord. Hij vertelt dat zijn vader altijd erg verstrooid was. Als hij van de kamer naar de keuken liep en hij werd afgeleid door iets anders legde hij meteen op die plek maar de schroevendraaier neer die hij in zijn handen had. Daarna liep hij door naar de keuken en hij was de schroevendraaier kwijt. Volgens zijn zoon wist zijn moeder meestal de spullen terug te vinden. Maar moeder is overleden, dus nu is Pa écht alles kwijt.

In  het geval van meneer van Veen zou ik dus moeten scoren dat het gedrag (van alles kwijtraken) karakteristiek is. Het hoort bij hem. Hij is altijd al ‘een rommelkont’ geweest. Je kunt het kwijt zijn van spullen niet direct toeschrijven aan cognitieve achteruitgang.

Trijntje geeft in een reactie op dit weblog een voorbeeld dat wél een signaal is. Als je vader altijd een kei was in (hoofd)rekenen en dat lukt helemaal niet meer, dan moet je je zorgen maken. Het klopt helemaal niet met hoe hij vroeger functioneerde. Er is op dat gebied duidelijk sprake van cognitieve achteruitgang.

“Ik kan helemaal geen namen meer onthouden,” zegt mevrouw Huizinga. Ze kan tijdens haar verhaal maar niet op namen komen van mensen uit haar omgeving. “Maar dat had u altijd al” zegt haar dochter. “Toen ik jong was had u het ook steeds over “Toe nou, hoe heet die ook alweer?” 

Als bij mij de MMSE wordt afgenomen is het redelijk karakteristiek dat ik niet zomaar kan hoofdrekenen. Dat kostte me al grote moeite toen ik twaalf jaar oud was. Ik was geen ster in rekenen en helemaal niet goed in hoofdrekenen. Het woord ‘worst’ kan ik trouwens ook niet zomaar achterstevoren spellen. Ik moet het eerst zien.

En bij veel namen moet ik eerst even nadenken. En na tien minuten plopt de naam opeens tevoorschijn. Dat had ik ook al toen ik veertig jaar oud was. Ik had een cursusjaar nodig om de namen van de cursisten te onthouden. Dat heet een opdiepprobleem.

Een test van de cognitieve vermogens van ouderen moet bij het vermoeden van beginnende dementie altijd gepaard gaan met een vergelijking met hoe het vroeger was. Anders sla je als onderzoeker gemakkelijk de plank mis.
Advertenties

MMSE

De MMSE (Minimal Mental State Examination) is een 'snelle vragenlijst' om een vermoeden van cognitieve stoornissen vast te stellen (met name: dementie). Ik vrees dat ik ook een aantal vragen niet zou kunnen beantwoorden...
  • Na een drukke reis in de spits naar een Haags Ziekenhuis kom ik maar net op tijd binnen. Ik moet nog een patiëntenkaart laten maken. Een paar minuten later loop ik binnen bij de onderzoeker (m/v). Ze vraagt mij o.a. het volgende:
  • Wat is de datum van vandaag? Eerlijk gezegd kijk ik voor de datum vaak even op mijn computer… ik wist het niet… Maar die computer heb ik niet in het ziekenhuis…
  • Wat is de naam van deze afdeling? Sorry, daar heb ik niet op gelet.
  • Op welke verdieping zijn we nu? Ik denk de derde, maar het kan ook de vierde zijn. Mag ik misschien even naar buiten kijken? Nee, dat mag niet…
  • Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? Wilt u de vraag nog even herhalen, zou mijn antwoord zijn (u praat te snel en mijn gehoor is niet zo goed).
  • Wilt u het woord ‘worst’ achterstevoren spellen? Sorry, ik vind dat ingewikkeld uit mijn hoofd, mag ik het ook opschrijven? Nee, dat mag niet…
  • Wilt u dit papiertje pakken en het opvouwen en het op uw schoot leggen? Sorry, onderzoeker, het is hier geen kleuterschool, daar begin ik niet aan…

Grote kans dat er bij de onderzoeker het beeld bestaat dat meneer Henk 50 lijdt aan een (nog niet nader te omschrijven) cognitieve stoornis. Ik word voor een herhaal-onderzoek opgeroepen.

Buiten loop ik naar de bushalte. Ik stap in de goede bus, maak de juiste overstap, check goed in in de trein en check weer goed uit, loop vanaf het station naar huis en weet precies dat ik mijn sleutels vandaag in mijn linkerzak heb gedaan (normaal is rechts). Dus dan valt de schade nog weer mee...

Achterdocht (3)

Erik Erikson schreef het al: aan het begin van ons leven ontwikkelen we vertrouwen in andere mensen of we blijven andere mensen wantrouwen.

En dat wordt er allemaal niet beter op naarmate we ‘groter groeien’. We leven in een gebroken wereld en in die wereld ervaren we ook dat er mensen zijn die niet te vertrouwen zijn.

Daarnaast doet zich naar mijn mening nog een ander verschijnsel voor dat het wantrouwen kan verklaren. Naarmate we andere mensen meer kunnen ‘voorspellen’ hebben we er ook vaak meer vertrouwen in dat het allemaal goed komt. Kunnen we dat niet, dan neemt het wantrouwen toe.

Als de tandarts in een hoog tempo behandelt zonder dat de patiënt hem kan volgen, herkennen en voorspellen zat dat leiden tot minder vertrouwen.

Ouder worden

Mensen die de ander niet vertrouwen hebben meer de neiging om de ander te gaan ‘controleren.’

Eén van de processen bij het ouder worden is dat je minder grip krijgt op de ander. Dat valt eenvoudig te verklaren: je denkt steeds langzamer, je kunt minder dingen tegelijk. Dus gaan (vooral) jongere mensen (in een snel veranderende wereld) voor jou steeds sneller. Daar heb je geen controle meer op.

Mevrouw de Boer raakt steeds vaker spullen kwijt. Nu is haar tandenborstel spoorloos verdwenen. Dat is gebeurd toen ze opeens bedacht dat ze haar medicijnen nog in moest nemen. Maar nu kan mevrouw de Boer opeens niet meer bedenken waar ze haar tandenborstel heeft gelaten. Voor iemand die toch al mensen wantrouwt omdat ze te snel voor haar zijn is de oorzaak snel gevonden. Ze associeert de tandenborstel met de preventieassistente. Die heeft natuurlijk haar nieuwe tandenborstel meegenomen.

De tandenborstel bleek op een stapel handdoeken te liggen. Maar het werd ontdekt door de preventieassistente die met mevrouw de Boer mee liep naar de badkamer. Is mevrouw de Boer nu opgelucht? Nee, want dit bevestigt juist dat de preventieassistenhuiszorg het heeft gedaan… Zij wist immers waar de tandenborstel was gebleven. Dus het kan niet anders dan dat zij die borstel verstopt had. Maar niet alleen de tandenborstel, mevrouw de Boer is ook een paar sieraden kwijt. En haar betaalpas is er ook niet meer…

Uit het voorgaande komen enkele richtlijnen naar voren in de omgang met achterdochtig gedrag:

1 Als je als begeleider zonder overleg aan de spullen van mevrouw zit, haar kranten opruimt of het aanrecht schoonmaakt versterkt dat het wantrouwen. Je komt aan haar privacy. En hoe meer mensen het overzicht kwijt raken, hoe belangrijker het kleine deel wordt waar ze nog wél grip op kunnen hebben.

2 Let op je eigen reactie. Als je heel verontwaardigd en heftig reageert op een beschuldigen wordt ook daardoor het wantrouwen versterkt. “Ik steel nooit iets, dat heb ik nog nooit gedaan, hoe komt u dáár nu bij?!?!” Bedenk dat de emotionele lagen van het brein sterk op emoties van anderen kunnen reageren.

3 Zorg voor regelmaat, orde en vertrouwdheid in de omgeving. Als je als verzorgende druk de kamer van mevrouw binnen komt (‘er moet immers nog zoveel gebeuren’) leidt dat voor mevrouw tot controleverlies. Dat verlies wordt nogal eens vertaald in achterdocht.

Bij de mondverzorging zijn een overzichtelijke ruimte waar gepoetst wordt (niet veel spullen bij de wastafel) en een rustige benadering erg belangrijk. Maar als je de wasbak meteen gaat opruimen is dat weer een andere valkuil: dan kom je namelijk aan de privacy van de bewoner. Je kunt helpen opruimen, maar wel in en na overleg.

Achterdocht (2)

Een beetje achterdocht is gezond. Als je een mailtje krijgt dat je een paar gegevens in moet vullen en dat je dan duizend euro ontvangt, dan kun je dat mailtje maar beter wantrouwen...

Ongezond wantrouwen wordt gekenmerkt door:

1 Er is geen reden waarom de persoon in kwestie gewantrouwd zou moeten worden. 

Mevrouw de Jong heeft al dertig jaar dezelfde huisarts. Ze moest naar het spreekuur komen voor controle van de bloeddruk. Nu is mevrouw de Jong haar gouden ketting kwijt. Ze vertrouwt de huisarts niet meer…

In theorie zou een huisarts er natuurlijk met een gouden ketting vandoor kunnen gaan. Maar mevrouw de Jong heeft dertig jaar lang déze huisarts. Ze heeft hem altijd vertrouwd en er is nooit iets mis gegaan. Ze hoefde ook haar kleding niet uit te doen bij de huisarts. Er lijkt geen enkele reden te zijn waarom ze de huisarts zou moeten wantrouwen.

2 Er vindt geen leerproces plaats van eerder uitgesproken beschuldigingen die niet terecht bleken. 

Mevrouw de Jong vindt haar ketting terug. Ze had hem uit voorzorg af gedaan en in de lade met de handschoenen gelegd. Maar mevrouw de Jong verandert niet van standpunt. Ze gaat niet meer naar deze huisarts, want hij maakt spullen van haar zoek.

3 Degene die anderen wantrouwt reageert heftig op tegenspraak door derden.

De dochter van mevrouw de Jong probeert te bewijzen dat de huisarts een goede dokter is. Mevrouw de Jong wordt heel boos op haar dochter. Ze voelt zich in haar hemd gezet. Ze wordt niet serieus genomen in haar kritiek op de dokter. Eigenlijk vindt ze dat ze nu voor leugenaar wordt uitgemaakt.

De achterdocht van mevrouw de Jong is geen waan. Er is geen sprake van bizarre gedachten, zoals het idee dat de dokter haar zwanger heeft gemaakt of dat hij samen met de dominee en de burgemeester een complot tegen haar aan het smeden is. In zo'n geval spreken we van een (psychotische) waan.

Heeft mevrouw van Meeken ‘Alzheimer’?

Het ging niet goed met mevrouw van Meeken. Er werd gezegd dat ze Alzheimer had. Ik ben haar behandelaar niet, maar het leek te toch sterk. Zo eigenwijs ben ik dan ook wel weer.

Het viel op dat mevrouw van Meeken een sterk wisselend beeld in haar gedrag en bewustzijn liet zien. En ook dat ze recente informatie goed op kon slaan. Daarnaast had ze heel goed door dat het niet goed met haar ging. Dan zei ze bijvoorbeeld: “Ik kan er allemaal niks meer van.”

Dat zijn signalen die niet direct wijzen naar het syndroom van Alzheimer. Bij dat syndroom wordt de ziekte meestal sterk ontkent door de betrokkene. Er is met hem of haar helemaal niets aan de hand. De ziekte wordt eerder gecamoufleerd dan dat de persoon erkent dat het helemaal niet goed met hem gaat.

Mevrouw van Meeken durfde niet meer met de auto te rijden omdat ze bang was dat ze het overzicht zou missen. Ze heeft dus ziekteinzicht. Mensen met Alzheimer hebben de neiging om zomaar in de auto te stappen en weg te rijden, al weten ze dan niet eens waar naar toe.

Ook het opslaan van recente informatie past niet bij Alzheimer. Mensen met Alzheimer gaan steeds meer in het verleden leven. De huidige koningin is Juliana, geen twijfel mogelijk. En in de winkel wordt afgerekend met guldens.

Daarnaast is het beeld bij het Syndroom van Alzheimer ‘massiever’, iemand raakt helemaal de weg in het leven kwijt. Bij mevrouw van Meeken was sprake van een wisselend beeld. Soms kan je een goed gesprek met haar voeren, dan neemt ze ook tal van actuele gebeurtenissen mee in het gesprek.

Inmiddels is er een andere diagnose gesteld voor mevrouw van Meeken. Er is bij haar sprake van vasculaire dementie. Ook een zeer heftig ziekteproces, maar het verloopt vooral in de eerste jaren toch duidelijk anders dan bij het Syndroom van Alzheimer.

Andere kenmerken die meer passen bij vasculaire dementie dan bij Alzheimer zijn o.a.:

  • plotseling begin (er heeft een herseninfarct plaatsgevonden)
  • sprongsgewijze achteruitgang (na een volgend infarct)
  • wisselende ernst van de symptomen (helder en weer minder helder, bijvoorbeeld)
  • nachtelijke onrust en slaapproblemen
  • herkennen van bekende personen, wel traagheid in het contact
  • relatief goed bewaarde persoonlijkheid, mevrouw van Meeken blijft typisch mevrouw van Meeken
  • gedrukte stemming (‘ik ga achteruit, ik kan niks meer’).
  • emotionele labiliteit (emoties komen heftig binnen en worden duidelijk geuit).
Er zijn inmiddels tientallen vormen van dementie bekend. Ze kunnen elkaar ook overlappen. De prognose is bij alle vormen op termijn slecht, maar toch is het goed om de verschillende vormen naast en van elkaar te onderscheiden.

 

 

Tien tips voor behandelaars van oudere patiënten

De onderstaande tips kunnen ook goed van pas komen bij het geven van adviezen aan mensen met een lichte verstandelijke beperking of aan mensen met een stoornis binnen het autistisch spectrum.
  • Elke patiënt is anders, en dat geldt ook voor oudere patiënten. Het is zeker niet zo dat een oudere patiënt weinig meer begrijpt. Maar je kunt als behandelaar een oudere patiënt ook gemakkelijk overschatten. Sommige ouderen zeggen gemakkelijk ‘ja’ omdat ze bijvoorbeeld niet lastig gevonden willen worden. Observeer dus goed, ook bij een patiënt die al langer in de praktijk komt. In een jaar tijds kunnen de vaardigheden sterk achteruit zijn gegaan.
  • Geef oudere patiënten extra tijd om hun zorgen te ventileren en te reageren op de informatie. Een stilte kan ruimte geven om een vraag te stellen. Wees daarnaast voortdurend alert op signalen die duiden op zorgen of vragen, reageer hierop en vraag door.
  • Is er iemand die mee kan gaan naar het gesprek? Dat kun je als behandelaar stimuleren. Respecteer het als de patiënt hier geen behoefte aan heeft.
  • Maak keuzes in wat u vertelt. Draai niet het gebruikelijke ‘lesje’ af, maar maak een duidelijke keuze wat op dit moment het meest belangrijk is. Geef prioriteit aan praktische adviezen en vat de informatie samen.
  • Het verdient aanbeveling om belangrijke informatie schriftelijk vast te leggen, of bijvoorbeeld in de bijsluiter te onderstrepen. Oudere mensen onthouden vaak beter als ze iets zien, dan wanneer ze iets horen.
  • Structureer informatie, groepeer onderwerpen en maak ‘bruggetjes’ tussen verschillende onderwerpen. Introduceer bijvoorbeeld eerst een onderwerp als ‘het hart’, daarna ‘bloeddruk’ en ten slotte ‘behandeling van hoge bloeddruk’.
  • Wees alert op sensorische problemen. Let goed op of de patiënt u verstaat en begrijpt. Bedenk daarnaast dat oudere patiënten vaak eerder worden afgeleid door wat er in de omgeving gebeurt (bijvoorbeeld een assistente die iets aan het opruimen is of een telefoon die gaat).
  • Praat langzaam en duidelijk, en vermijd medisch taalgebruik (vakjargon). Kijk de patiënt recht aan. Maak gevoelige onderwerpen iets algemener, bijvoorbeeld door te zeggen: ‘Bij het ouder worden hebben veel mensen last van …’
  • Stimuleer de patiënt pf zijn/haar familie om vragen te stellen. Geen enkele vraag is ‘gek’.
  • Ga na of de patiënt heeft begrepen wat u hebt verteld. U kunt als check vragen om hem/haar de belangrijkste informatie nog even te laten samenvatten, maar dat mag niet gaan lijken op een overhoring.

Vrij naar: Julia van Weert, Jesse Jansen en S. van Dulmen: In gesprek met ouderen. Huisarts en wetenschap, 4 april 2012.

Oudste fietser

Vandaag kreeg ik een oorkonde van het Ministerie van Infrastructuur en Rijkswaterstaat. Ik ben genomineerd in het kader van de Oudste Fietser van Nederland.

Ik ben volgens het Ministerie een zogenaamde ‘Doortrapper’. Maar ik voel me nu dus wel opeens erg oud. Want ik wist niet dat ik val onder de categorie van oude fietsers. Ik vind mezelf nog best jong.

De titel heb ik ook niet zelf bedacht. Iemand heeft mij opgegeven, zelf was ik niet op het idee gekomen.

De bedoeling van het Ministerie van Infrastructuur en Rijkswaterstaat is dat we tot ons honderdste door moeten kunnen blijven fietsen.

Maar dan moeten die snelle Ebikes en maaltijdbezorgers wel van het fietspad af. Anders durf ik straks toch niet meer te fietsen.