Volgen, herkennen, voorspellen

We kunnen onderscheid maken tussen volgen, herkennen, voorspellen en beïnvloeden. Deze stappen hangen samen met de ontwikkeling van kinderen. De zintuigen en de executieve functies van de hersenen (kunnen overzien wat er gaat gebeuren) spelen daarbij een essentiële rol.

Dementerende mevrouw

Bijvoorbeeld: als een dementerende mevrouw naar de tandarts gebracht wordt: kan ze dan volgen wat er gebeurt? Herkent ze de patronen van de tandarts en de persoon van de tandarts (weet ze dat ze bij de tandarts zit en niet bij de kapper?). Kan ze voorspellen wat er gaat gebeuren. Die drie stappen heb je nodig voordat je eigen invloed kunt ervaren. Als je dat gevoel niet hebt rest jou vaak de noodrem: vechten, vluchten of bevriezen.

Peter gaat naar zijn kamer

Peter wordt door zijn begeleidster haar zijn kamer gebracht. De begeleidster ziet dat een deur niet goed dicht zit. Ze doet een stap opzij om de deur dicht te doen. Op dat moment grijpt Peter haar bij de keel. Wat is er aan de hand?

Deze situatie besprak ik met de betreffende begeleidster. Het gaat niet om een goed of fout, maar om een proberen te begrijpen wat er aan de hand is. Daarbij gebruikte ik het schema van Jacques Heijkoop over volgen-herkennen- voorspellen en eigen invloed ervaren.

a) Bij het volgen gaat het vooral om het afstemmen via de zintuigen: met de radar van de zintuigen stemt de bewoner af op wie je bent en wat je komt doen, een eerst verkenning. Vooral waarnemen op sensatieniveau.

b) Bij het herkennen zie je dat de beleving sterk mee speelt: het is spannend; leuk, ik word opgehaald. Een witte jas die wordt herkend roept angst op. Vooral waarnemen op sensatie- en presentatieniveau.

c) Bij het voorspellen gaat het o.a. om de aard van de relatie: wie leidt? Hier spelen patronen een belangrijke rol. Als het personeelslid mijn hand pakt gaan we koffie drinken. Hierbij soms ook waarneming op representatieniveau.

d) Het beïnvloeden en invloed krijgen is zeer essentieel. In een gezonde situatie proberen we vooruit te kijken en daarmee weer grip op de situatie te krijgen. “Ik ben de weg kwijt, maar ik kijk op de kaart waar ik ben.” Het kwijtraken van de controle is voor alle mensen beangstigend.

Peter begrijpt het niet

Bij Peter had de begeleidster hem geroepen, en hij volgde zijn begeleidster. Hij had haar ook herkend, hij wist dat hij bij haar hoorde en dat zij de regie had. Het ging mis op het punt van het voorspellen. Peter raakte in paniek omdat hij niet meer begreep wat de bedoeling was.

Veel kinderen zien dat hun opvoeder iets anders gaat doen, maar ze raken niet van slag. Mamma doet even de deur dicht, maar daarna gaat ze met mij mee naar mijn kamer. Peter had dat vermogen niet. Hij kon niet meer voorspellen wat er ging gebeuren. Het gevolg was een totale chaos in zijn hoofd.

Peter kon ook niet zeggen dat hij het niet begreep. Hij kon niet vertellen dat hij iets anders wilde. Hij had maar één optie om de regie terug te halen: hij trok aan de noodrem. Hij zette zijn begeleidster letterlijk stil.
Advertenties

Niet durven of kunnen slapen

Iedere ouder kent wel de situatie waarin de peuter niet naar bed wil. Tien jaar later doet zich overigens de situatie voor dat diezelfde voormalige peuter als puber niet uit bed wil.

Hoe breng je zo’n kind naar bed? Dat is vaak een kwestie van deels meegeven en deels bijsturen. Op een gegeven ogenblik is het klaar.

Voor de TV gaan slapen?

Er zijn ook ouders die er voor kiezen dat het kind op de bank in slaap valt. Dat lijkt mij niet gewenst. Dan brengt de TV het kind naar bed. Bovendien krijgt de peuter of kleuter dan via de TV van alles mee dat niet voor de ogen en oren van peuters en kleuters bedoeld is. Bovendien hebben peuters en kleuters structuur van ruimte en tijd nodig: een vaste tijd en een vaste plek om te gaan slapen.

Ooit maakte ik vanuit mijn werk zo'n gezin mee waarbij de moeder weinig stuctuur aan haar beide jonge kinderen gaf. Ze gingen uiteindelijk gelijktijdig met moeder naar bed, tegen middernacht. Eenmaal op de basisschool bleken ze qua ontwikkeling behoorlijk achter te lopen. Dat werd nog eens versterkt door een chronisch slaaptekort.

Wat doe je bij een peuter of kleuter? Als er genoeg gedoe is geweest til je zo’n kind op en leg je hem of haar in bed. Even voorlezen. En dan is de boodschap: ‘en nu gaan slapen!’ In de fase waarin een kind angstig is blijf je nog wel hoorbaar op de overloop aanwezig. Zingen tijdens het strijken ofzo.

Amane durft niet alleen te slapen
Dat had Amane nooit geleerd. Ze was verstandelijk gehandicapt en was gewend om bij één van haar zussen in bed te liggen. De beide zussen gingen trouwen en toen moest er een nieuwe oplossing worden gezocht. Moeder wilde de dochter wel in bed nemen, maar dat wilde vader niet. Inmiddels was Amane 16 jaar oud en ze had nog nooit zelfstandig leren slapen. 
Nu de mantelzorg van de beide zussen weg viel raakte moeder overspannen. Amane verhuisde naar een tehuis voor kinderen met een beperking. Overdag paste ze zich redelijk aan, maar 's nachts was een groot probleem. Ze kwam absoluut niet in slaap. 
Door middel van een stappenprogramma is geprobeerd om haar te leren dat ze veilig kon slapen zonder een begeleider in de buurt. Dat betekende ook dat de slapende wacht werd vervangen door een wakende wacht. Gelukkig sprong de organisatie financieel bij. Het heeft meer dan een jaar geduurd voordat Amane zelfstandig durfde te slapen. 
Uit die situatie heb ik o.a. geleerd dat er kennelijk een 'kritieke fase' bestaat waarin kinderen moeten leren 'zelfstandig te slapen'. Hoe later je daarmee begint, hoe moeizamer het proces verloopt. 
Overigens hebben de ouders Amane weer naar huis gehaald toen ze zelfstandig durfde te slapen. Maar thuis begon het verhaal van voren af aan.

Stel je voor dat je je peuter zijn eigen gang laat gaan. Hoe lang zou het dan duren? En hoe zit het in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking? Want bij volwassen cliënten is het niet de bedoeling dat je hen onder dwang maar bed brengt. Daar zijn strikte regels voor, zoals o.a. in de Wet Zorg en Dwang naar voren komt. Ook daarvan een voorbeeld:

Dyonne heeft veel tijd nodig
Dyonne is een 'stevige tante' met een sterke eigen wil. Ze heeft een ernstige verstandelijke beperking. Als ze niet van plan is om te gaan slapen is ze dat gewoon niet van plan. De begeleiding nodigt haar uit om haar rituelen te volgen. Er wordt steeds contact met haar gemaakt om de volgende stap in het programma te maken. Thee drinken, spullen opruimen, naar de slaapkamer toe, uitkleden, douche, pyjama aan, voorlezen en dan naar bed. Er wordt al om 7 uur begonnen met dit patroon. Je zou denken: dat moet toch in een uur kunnen? En er zijn ook nog andere bewoners die naar bed moeten, Dyonne is niet de enige. Zeven andere bewoners moeten door de beide begeleiders ook naar bed gebracht worden. Dus een uur is best lang. Bij Dyonne niet. Ze wordt wel gestimuleerd, maar er mag geen fysieke dwang worden uitgeoefend. Ze wordt niet, zoals die peuter, uiteindelijk gewoon in bed gelegd. Dat lukt trouwens ook niet met haar 80 kilo. Maar bij Dyonne moet je ontzettend veel geduld hebben. Zodra ze het gevoel heeft dat er iets moet zegt ze 'nee'. Bij haar duurde het wel eens tot na middernacht voordat ze er klaar voor was om in bed te stappen.

SCARF (2)

Wat kan eenorganisatie doen om het werk meer SCARF-proof te maken?

Status:

Ooit zei een directeur van een zorginstelling dat het werk op sommige groepen niet veel anders was dan billen wassen, luiers verschonen en afspraken goed uitvoeren. Volgens die directeur had je daar ook niet veel opleiding voor nodig. Wil je je medewerkers demotiveren en het gevoel geven dat hun werk er eigenlijk niet toe doet, dan moet je vooral zo bezig zijn als manager.

Zekerheid:

Eén van de grote onzekerheden in de zorg en het onderwijs zijn de permanente veranderingen. De ene reorganisatie is nog niet afgerond of de volgende komt er al aan. Het ene protocol is net in werking getreden of het nieuwe wordt al weer in werking gesteld. Je begint net het nieuwe rapportagesysteem te begrijpen of er blijkt alweer dat je het voor niets hebt begrepen: de ICT en een stuurgroep hebben samen weer een nieuw systeem bedacht. Wil je medewerkers meer zekerheid geven in hun werk: stop dan met het veranderen om het veranderen.

Autonomie:

Steeds meer organisaties hebben de neiging om medewerkers tot in detail voor te schrijven hoe ze moeten werken. Alles is vastgelegd in gedetailleerde stroomdiagrammen, je moet je tijdens behandelingen strikt aan het protocol houden, alle stappen die je neemt moet je verantwoorden en vastleggen met tientallen vinkjes en parafen. Op die manier krijgen medewerkers het gevoel dat ze alleen maar met regels bezig zijn en dat de relatie helemaal ondersneeuwt. Dit is niet alleen slecht voor de inhoud van het werk, het is ook dodelijk voor het gevoel van autonomie.

Rechtvaardigheid:

Hoe gaat de organisatie met medewerkers om? Krijgen mensen gelijke kansen? Wordt er eerlijk geoordeeld? Hoe zit het met de faciliteiten voor het volgen van een opleiding? Hoe verlopen de functioneringsgesprekken? Hebben medewerkers het gevoel dat ze veilig zijn binnen de organisatie omdat ze eerlijk worden ‘beoordeeld’?

Verbondenheid:

Verbondenheid is het cement tussen de bouwstenen van de organisatie. Als iedereen voor zijn eigen hachje moet vechten hangt de organisatie als los zand aan elkaar. Tegenwoordig wordt er via teambuilding geprobeerd om dat cement tussen de stenen te krijgen, maar het is voor mij de vraag hoe effectief dat is. Ook twee avonden uit eten met het team helpt niet om een stevig bouwwerk neer te zetten. De werkelijke verbondenheid in het werk creëer je als iedereen het gevoel heeft dat men samen een klus klaart en dat ieder steentje daarbij welkom is.

SCARF (1)

Scarf staat voor vijf basisbehoeften van de mens. Status, Certainty, Autonomy, Relatedness en Fairness.

De term komt van een Amerikaanse trainer: David Rock. Hij noemt vijf sociale basisbehoeften die maken dat mensen meer tevreden zijn in hun werk.

  1. Status 

Mensen willen het gevoel hebben dat ze zinvol bezig zijn. Ze doen er toe voor de baas, voor de organisatie. Ze willen geen voetvolk zijn voor de baas, maar een medewerker die gezien wordt. ‘Mijn inbreng doet er toe’.

  1. Certainty (zekerheid)

Medewerkers hebben behoefte aan zekerheid en voorspelbaarheid. Aan vage beloftes, we zullen wel zien, eindeloos uitstel hebben werknemers niets. Duurt dat te lang, dan schakelt men over op de ‘gevarenstand’. Dat betekent chronische stress.

3. Autonomy (zelfstandigheid)

Medewerkers willen het idee hebben dat ze niet als een robot achter het beleid van de organisatie aan moeten lopen en alleen maar protocollen moeten volgen. Ze willen op bij zaken die er toe doen ook de ruimte krijgen om zelfstandig keuzes te kunnen maken.

4. Relatedness (verbondenheid)

Werknemers willen er niet alleen voor staan. Ze moeten het gevoel hebben dat ze er bij horen. Je bent deel van een groter geheel. Als je ziek bent moet je iets van je collega’s horen.

 5. Fairness (rechtvaardigheid)

We willen binnen de organisatie rechtvaardig behandeld worden. Zodra we het gevoel hebben dat ons onrecht wordt aangedaan, nemen achterdocht en boosheid een deel van onze zin in het werk weg. We hebben minder over voor de organisatie. De energie gaat in de verkeerde dingen zitten.

Preken helpt niet!

In mijn werk ben ik regelmatig betrokken bij de mondzorg bij mensen met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid. Met het eten en drinken, maar ook met het poetsen, is het bij deze groep mensen (zo'n twee miljoen Nederlanders) vaak niet best gesteld. En een bezoek aan de tandarts wordt liever ook overgeslagen, tenzij de pijn te heftig is.

Opmerking tussendoor: ik heb het over ‘de mensen met een lichte verstandelijke beperking’ of over ‘ze’, maar het gaat hierbij natuurlijk ook om een heterogene groep, met toch wel vaak een aantal gemeenschappelijke kenmerken.

Hoe motiveer je mensen met een lichte verstandelijke beperking om beter te poetsen? Je kunt ze een folder aanbieden. Je hebt dan op de praktijk een folder minder, maar die folder wordt heus niet gelezen. Dat heeft dus geen zin.

Je kunt ze ook waarschuwen dat niet goed poetsen heel ongezond is en dat ‘ze’ over tien jaar een kunstgebit hebben. Ook die waarschuwing heeft geen enkele zin. Over tien jaar is pas over tien jaar. Bovendien hadden hun ouders op hun 18e ook al een ‘klapper’. Dan ben je van alle gezeur af. Als je dan uit gaat leggen dat een kunstgebit ook tal van nadelen heeft horen ze die boodschap welwillend aan, maar hij gaat wel het ene oor in en het andere oor uit. Ook het dreigen met tal van enge ziektes heeft geen enkele zin.

En die eet-en drinkgewoonten? Is het wel zo verstandig om een fles cola naast je bed te hebben staan? Jawel, want als ik ’s nachts dorst heb moet ik wat drinken! Is gewoon water dan niet goed genoeg? Nee, want dat smaakt nergens naar.

Ik doe het toch nooit goed!

Als behandelaar wil je graag dat je patiënten zo gezond mogelijk leven, maar het ingewikkelde is dat die boodschap zelden goed over komt. Naar mijn idee komt dat omdat mensen met een lichte verstandelijke beperking al hun hele leven hebben gehoord dat ze het niet goed doen. Voor mijn idee komen ze vaak binnen met het idee ‘ik zal het toch wel weer niet goed hebben gedaan’. Op den duur horen ze de boodschap gewoon maar aan, maar ze doen er verder nauwelijks iets mee.

Sociale interpretatie

Bovendien komt de boodschap ‘uit een andere wereld’. De tandarts of de mondhygiëniste is een hoog opgeleide man of vrouw. Die mensen doen net zoals de meester op school niet anders dan jou vertellen dat je je leven moet beteren omdat het anders verkeerd met je afloopt. En de dokter doet ook niet anders dan jou vertellen dat het je eigen schuld is dat je niet opknapt omdat je je pillen vergeten bent in te nemen. Al die mensen vertellen jou dat je niet goed bezig bent. Dat is het thema van de zogenaamde ‘sociale interpretatie’.

Gezondheidsmoraal

Aan die situatie moest ik denken bij een column uit de Volkskrant van 6 juli 2018 onder de titel ‘Gezondheidsmoraal’. Hoe komen boodschappen over als ‘u bent te dik’ of ‘u rookt teveel’? Alles mag verkocht worden, maar als de mensen het dan kopen, dan wordt er een appel gedaan op de eigen verantwoordelijkheid. Ja, het lag wel in de winkel, maar u bent stom dat u het gekocht hebt, daar gaat uw eigen risico.

Er is lang gedacht dat moraliseren helpt om gedrag te veranderen. Als u zoveel rookt bent u onverantwoord bezig! Maar volgens sociaal psycholoog Susanne Täuber werkt dat moraliseren zelfs averechts. Het leidt zelfs tot een sociale norm die mensen tegen elkaar opzet. Dat je dik bent is je eigen schuld, je betaalt zelf ook de kosten maar die het gevolg zijn van jouw levensstijl.

Täuber: “Bij de overheid en in de wetenschap werken vooral hoogopgeleiden die allemaal door dezelfde moraliserende bril naar de levensstijl van mensen kijken.” Het gevolg is dat de mensen voor wie o.a. de reclamespotjes en de brochures gemaakt worden zich in de hoek gezet voelen. “Die gaan echt niet naar dat soort boodschappen luisteren.”

Täuber deed onderzoek naar het effect van bepaalde teksten om de leefstijl van mensen te verbeteren. Mooie teksten, bewerkt door tekstschrijvers, ook hoog opgeleid. Het effect: de boodschap werd niet gelezen en kwam al helemaal niet over. Täuber: “Het moraliseren van een gezonde levensstijl werkt gewoon averechts. ”

Geen opgeheven vingertje

Wat wel werkt volgens Täubler is: gezond leven als een vaardigheid presenteren. In mijn eigen woorden: de mensen om wie het gaat niet corrigeren over wat ze fout doen, maar nieuwsgierig maken. Dat gaat heel langzaam, in kleine stapjes, maar het is vaak toch mogelijk.

Twee ingrediënten: a) werken vanuit de relatie (dat is de basis: iemand zien als persoon), b) stop met het opgeheven vingertje en het rode potlood: werk bijvoorbeeld volgens de ideeën van het oplossingsgericht werken (of met elementen van het motivational interviewen).

"Preken helpt niet" is één van de eerste stellingen die ik in stelling breng als het gaat om gedragsverandering bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Als begeleider of behandelaar zul je iets anders moeten bedenken...

Hechting en relaties

Een stelling in mijn cursus over hechting is: "Er is geen kind dat zich niet hecht." Wel bestaat er een groot verschil in de wijze waarop kinderen zich hechten.

De meeste onderzoeken gaan er vanuit dat zo’n 30% van de kinderen onveilig gehecht is, maar er wordt ook wel een percentage van 50% genoemd. Onveilige hechting heeft grote gevolgen voor de wijze waarop je later ‘in het leven staat’ en vooral waarop je relaties aangaat.

De afgelopen decennia kwamen er steeds meer onderzoeksresultaten beschikbaar over gehechtheid bij volwassenen. Eén van de ‘meetinstrumenten’ is het ‘Adult Attachment Interview’. Dat is bepaald geen gemakkelijk af te nemen interview, het vraagt nogal wat ‘kwalitatieve analyse’ (interpreteren op basis van wat je als onderzoeker hoort).

Hechting en relaties

Het is dus inmiddels duidelijk dat de manier waarop je zelf gehecht bent van invloed is op de wijze waarop je relaties aan gaat. De Amerikaanse therapeute Sue Johnson (Emotion Focused Therapy) plaatst reacties van volwassenen op elkaar in het kader van de wijze waarop we als kind naar anderen hebben leren kijken. En dat heeft alles met hechting te maken.

Eén van de uitkomsten is dat veilige hechting maakt dat mensen meer flexibel zijn in het omgaan met conflicten. Een conflict blijft niet als een bom onder de relatie liggen: er is herstel mogelijk.

Bij mensen met onveilige hechting werkt het uitspreken tegenover elkaar minder; het conflict is zó ontregelend dat het negatieve oordeel over de ander overheersend blijft.

Het draait om contactherstel

Psychiater Van Dantzig parafraserend gaat het allemaal om het (on)vermogen om het contact te herstellen en de ander al dan niet te hervinden. Dat is bijzonder omdat dat al bij peuters het verschil maakt. Veilig gehechte peuters maken (na een verlating) bij terugkomst van hun moeder snel contact en gaan weer door met waar ze mee bezig waren: het leven gaat door. Onveilig gehechte peuters maken óf minimaal contact met hun moeder (vermijden) óf ze gaan claimen en controleren.

In disfunctionele gezinnen zie je deze patronen vaak terug: de kinderen hebben weinig verbinding met elkaar ('los zand')  óf ze hebben de neiging om te willen bepalen en te controleren (iedereen 'moet' iets). Dat is het thema van de 'codependency' waar ik binnenkort op terug kom.

Werken in de zorg

Maar als onze vroege patronen (‘schema’s’) zo’n invloed hebben op onze relaties, dan speelt dat ook een rol in bijvoorbeeld het werk in ‘de zorg’. Want in de zorg werk je bij uitstek vanuit de relatie: je bent je eigen instrument.

Wat maakt dat de ene begeleider het prima kan vinden met mensen met een lichte verstandelijke beperking, de ander veel beter uit de verf komt in de zorg voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking en een derde een heel eind weet te komen met het begeleiden van mensen met een ernstige borderline-problematiek?

In ieder geval is het mij in de loop van de jaren steeds meer opgevallen dat bepaalde typen begeleiders beter klikken met bepaalde typen cliënten. Het omgekeerde komt uiteraard ook voor: bepaalde begeleiders lopen al heel snel vast bij bepaalde typen cliënten. Dat bedoel ik niet als oordeel. Maar zou het kunnen zijn dat als je een beeld hebt van je eigen hechtingsstijl, dat je dan ook beter weet 'wie er bij jou past'? Dat geldt trouwens ook breder, zoals voor artsen en nog meer voor gedragsdeskundigen.

Badmode en depressie

Bart was voor crisis opgenomen op de instelling. Hij kende manische en depressieve perioden. Hij was nu in een depressieve periode beland.

Op een middag ging het TV-programma over de ontwikkeling van de badmode. Het begon rond 1900 met dames die heel netjes gekleed te water werden geladen.

Bart lag een beetje languit en kwijlend vanwege de bijwerking van de medicatie op de bank en keek af en toe in de richting van het TV-scherm.

Naarmate de eeuw vorderde werd de badkleding van de dames minder opvallend, terwijl de blote huid meer opvallend werd. Ondertussen gingen de ogen van Bart geleidelijk meer open, hij werd meer alert en ging meer rechtop op de bank zitten.

Toen het tweedelige badpak op de TV zijn intrede deed werd de belangstelling van Bart voor de diverse verschijningsvormen van zoutbestendige badkleding nog aanzienlijk groter. Hij was nu helemaal bij de les.

Zelfs het topless zonnebaden deed – ondanks het middaguur – zijn intrede in het TV-programma. Bart werd helemaal enthousiast. De depressie leek te zijn verdwenen zoals winterjassen voor de zomerzon.

Ik heb vervolgens voorgesteld om de medicatie van Bart te vervangen door een dagelijkse documentaire over badkleding door de jaren heen. De psychiater vond het wel een interessant idee, maar volgens hem miste de wetenschappelijke onderbouwing.

De medicatie voor Bart werd niet stopgezet. Drie weken later kon hij niettemin hersteld van een fikse depressie het pand verlaten. Helaas hadden we het TV-programma niet opgenomen en Uitzending Gemist bestond nog niet. Bij een eventueel volgende depressieve periode konden we de badpakkentherapie niet opnieuw inzetten.