Disadaptieve vormen van management (4)

De manager die handelt vanuit maximale controlebehoefte. Bij deze houding is vooral opvallend dat de persoon in kwestie zich sterk overheersend, bepalend opstelt. Het draait allemaal om de controle. Er is weinig sprake van gelijkwaardigheid, van volwassen gespreksposities.

Meestal houden stafleden zich met zo'n manager wel redelijk gedeisd, maar in de overlegvergadering met de Ondernemingsraad wordt het spannend. Deze manager kan er niet tegen als hij tegengas krijgt.
  1. In het militaire systeem is dit zeer gebruikelijk: hoe hoger in rang, hoe meer je kunt bepalen hoe de ander moet handelen. Daar heb je in een oorlogssituatie weinig aan een majoor die op symbiotisch niveau functioneert en eerst aan allerlei anderen moet gaan vragen of het misschien het geschikte moment is om te gaan schieten. Maar als zo’n manager in de zorg gaat werken gaat er doorgaans van alles mis…
  2. Gevolgen voor de stijl van leidinggeven: Bij deze manier van leidinggeven wil ‘de baas’ alles in de gaten houden. Hij voelt zich overal verantwoordelijk voor en dus ook tot in het kleinste detail overal over kunnen beslissen.Voor calamiteiten was er op de instelling een calamiteitendienst ingesteld. Daar konden medewerkers een beroep op doen tijdens de nacht en in het weekend. Dus als er ’s nachts iemand vermist was, werd de calamiteitendienst gebeld. De directeur vond dat hij dan ook gebeld moest worden: hij moest immers overal van op de hoogte zijn? Maar wat was dan de zin van zo’n functionaris? Als de directeur alles moest weten en gebeld moest worden, dan kon hij toch alles regelen? Dat vond de directeur een impertinente vraag. Daar wilde hij geen antwoord op geven.
  3. Een internationaal bekend voorbeeld van deze overheersende stijl van leidinggeven was Steve Jobs, die voor zijn ontwerpers een hopeloze baas was, omdat ze nauwelijks ruimte kregen. Hij wilde tot in het kleinste detail bepalen hoe de producten er uit moesten zien. 

    Kenmerkend is dat medewerkers zich bij zo’n stijl van leidinggeven miskend voelen: hun vak wordt niet serieus genomen. Ook al heb je als medewerker goede inhoudelijke argumenten, de leidinggevende staat sterker. Vaak worden medewerkers niet geraadpleegd en zelfs niet geïnformeerd. Ze moeten bijvoorbeeld in de krant lezen dat hun baan verdwijnt.

    NB: wat die 6 in de tekst doen weet ik niet. Een foutje uit de oorspronkelijke lay-out (ik schreef deze serie in 2015 en plaats hem nu op dit weblog. Over die nummers heb ik dus geen controle…

Advertenties

Sneeuwkerk

Het KNMI adviseerde om als het niet strikt noodzakelijk was niet de weg op te gaan. Maar wat is 'niet strikt noodzakelijk'? Dus fietsten we vanmorgen gewoon naar de kerk. Het begon net een beetje te regenen.

Halverwege de kerkdienst ging de regen over in sneeuw. Ik heb wel opgelet op de preek, maar de ramen zijn zo groot dat je die blik niet kan ontgaan. Zelfs de dominee zag de sneeuwbui al hangen.

De tijd dat je een uur in de kerk zat en daarna weer buiten stond is al lang verleden tijd. Na de dienst zijn er tal van activiteiten. In de eerste plaats koffie drinken voor mensen uit de kerk, maar ook iedere zondag voor tal van gasten. En het zangkoor oefende voor de ‘Kerstroute’:  een wandeling door de wijk met op allerlei plekken de verbeelding van de Bijbelse geschiedenis rond Lucas 2.  Buiten werd ondertussen een waar sneeuwgevecht georganiseerd door kinderen en jongeren.

Toen was het uiteindelijk toch tijd om op de fiets te stappen. Het was echte plaksneeuw. Al na vijf minuten zagen we er uit als verschrikkelijke sneeuwmannen (m/v).

Op plekken waar de sneeuw niet plat was gereden viel redelijk te fietsen, al was het allemaal wat rul. Maar op delen waar de sneeuw plat gereden was was het soms behoorlijk glibberig. Ik hou van dat avontuur (één van mijn hobby’s is sneeuwfietsen), maar bij Tineke leidt zo’n situatie tot angst en beven.

Eenmaal thuis aangekomen moesten alle bezittingen eerst ontsneeuwd worden. Daarna stapten we naar binnen en ging de CV aan. Kater Ringo kwam binnen en ging zich langdurig voor het raam zitten verbazen over de vallende sneeuwvlokken.

De Nieuwe Kerk was vanuit onze woonkamer niet meer zichtbaar door de dichte sneeuw. Opmerkelijk was dat de roeiers op het Schiekanaal gewoon door gingen, de bikkels. Maar die roeiers hadden weinig last van de gladheid. Alleen de toeteraars (coaches) op de fiets langs de kant hadden het zwaar te verduren.

De fietsroute langs ons huis werd steeds stiller. Het werd duidelijk dat fietsen toch wat ingewikkeld werd.

Er kwamen zelfs mensen lopend met een OV-fiets langs. Huur je daarvoor een fiets… Je kunt dan beter gewoon lopen…

 

Zorgen voor als compensatie

"Ik ben gaan werken, werken, werken. Alles om maar niet te hoeven voelen. Ik voelde me beter als ik kon zorgen. Voor mijn moeder, voor mijn zusjes." Aldus de 24-jarige Yassin in 'Met mijn ziel onder de arm' (door Riet Fiddelaer-Jaspers, 3e druk, 2015)

Yassin werd zeer gewaardeerd om zijn inzet: hij stond altijd klaar voor zijn moeder en zijn zusjes. Maar achteraf concludeert hij dat het roofbouw was: zorgen voor een ander om zelf maar niet teveel te hoeven voelen.

Een bekende TV-ster vertelde in iedere glossy wat voor perfecte man en kinderen ze had: een model-gezinnetje. Maar voor haar volkomen onverwachts wordt ze door haar man verlaten. Het beeld van het perfecte gezin viel voor even aan diggelen. Maar al snel verschenen er nieuwe berichten in de glossy's: een overgelukkige oma die voor haar kleinkinderen mag zorgen.

Uitgebreid wordt het beeld geëtaleerd hoe geweldig ze als zorgende oma is. Ook hier is zorgen voor een compensatie. Het beeld van de TV-ster die het thuis allemaal perfect op orde heeft moet in stand blijven.  Riet Fiddelaer: deze behoefte aan compensatie heeft alles te maken met het masker waarmee iemand de pijn van binnen probeert te verbloemen. Het is schone schijn, die de pijnlijke binnenkant moet maskeren.

Het zorgen voor een ander kan dus een vorm zijn om dieperliggende pijn maar niet te hoeven voelen. Fiddelaer-Jaspers schrijft over het volgende mechanisme: a) het vermijden van de pijn b) door het zoeken van voortdurende afleiding met als streven en c) het gevoel te creëren dat je daarmee voor jezelf en voor de ander van betekenis bent.

Sandra: “Wat jullie van me zien is de buitenkant. Van binnen is er prikkeldraad. Dat is pijnlijk, maar het uit de war halen doet nóg meer pijn. “

Zorgen voor anderen is een groot goed. Naastenliefde maakt een samenleving menswaardig. Maar zorg kan ontsporen als het dwangmatig wordt (‘compulsive helping’: Paula Lampe). Dat gebeurt als de zorg moet dienen om een eigen emotioneel tekort op te vullen.

Zoals bij Femke. Ze was lang betrokken geweest bij de zorg voor haar moeder. Op die manier hoopte ze erkenning te krijgen. Die kreeg ze niet. Met het overlijden van haar moeder viel ze in emotioneel diep gat. Achteraf zegt ze erover: "De zorg voor mijn moeder was eigenlijk een project met als doel om alsnog de erkenning te krijgen die ik miste." 

 

Wils(on)bekwaamheid

In het verleden was iemand die op een gesloten afdeling van de psychiatrie, in een verpleeghuis of in een instelling voor verstandelijk gehandicapten kwam wonen zo ongeveer al zijn vrijheid kwijt. De zaken werden voor hem of haar geregeld. Er werd zelfs zonder toetsing vanuit gegaan dat iemand toch niet meer zelf over de invulling van zijn leven kon beslissen. De deur ging op slot en zie er dan maar weer eens uit te komen.

Tegenwoordig staat wils(on)bekwaamheid veel in de belangstelling, al is de praktijk nog altijd weerbarstiger. Het gaat tegenwoordig vooral om wilsonbekwaamheid ter zake. Je bent niet op alle aspecten van je leven wilsonbekwaam als de psycholoog heeft vastgesteld dat je in een verdergevorderd stadium van dementie verkeert. Er zal per situatie een afweging worden gemaakt.

Mevrouw de Jong is al een paar keer haar pinpas kwijt geraakt. Ook kan ze de pincode niet onthouden. Ze loopt naar de automaat en vraagt aan een willekeurige voorbijganger om haar pincode (die ze op een briefje heeft staan) in te toetsen. Het is duidelijk dat mevrouw De Jong niet meer de consequenties overziet van haar vertrouwen in mensen. Maar dat wil nog helemaal niet zeggen dat al haar financiële beheer door een ander moet worden overgenomen. En het wil nog minder zeggen dat ze niet veilig over straat zou mogen.

Wils(on)bekwaamheid staat zó in de schijnwerpers dat twee psychiaters er een stevige pil over geschreven hebben: Wilsonbekwaamheid in de medische praktijk (De Tijdstroom, 2017). 

MacCat

Eén van de auteurs, psychiater Irma Hein onderzocht de toepasbaarheid van de MacCat: de MacArthur Competence Assessment Tool bij kinderen. Volgens haar biedt deze schaal een goed instrument om de wilsbekwaamheid vast te stellen van een patiënt met betrekking tot een bepaalde behandeling. De patiënt moet

(1) een consistente keuze kunnen maken,

(2) alle relevante informatie kunnen begrijpen,

(3) kunnen redeneren over deze informatie, en

(4) op waarde kunnen schatten wat dit betekent voor de eigen situatie.

Belangrijk is daarbij dat het NIET gaat om de onverstandigheid van de gevolgen van de keuze (naar visie van het familielid of van de hulpverlener). Je kunt wel vinden dat je moeder er onverstandig aan doet om op zichzelf te blijven wonen, maar de wils(on)bekwaamheid gaat er over of je moeder de gevolgen kan overzien van haar keuze.

Medische zaken

Het gaat in dit boek om de medische praktijk. Dus niet over de vraag of iemand zelf zijn geld mag beheren of ’s avonds de deur uit mag. In de praktijk speelt de wilsonbekwaamheid vaak bij ouderen (bij kinderen hebben de ouders een stevige stem).

Bijvoorbeeld (bij de tandarts voor ouderen): het gebit van mevrouw Bleker is aan aanzienlijk verval onderhevig en dat betekent aanzienlijke risico's voor haar gezondheidstoestand. Omdat ze ook niet meer in staat is om goed te poetsen is de prognose slecht. In hoeverre kan mevrouw Bleker zelf een idee hebben over de vraag of toch de tanden en kiezen allemaal behouden blijven of dat de tandarts moet kiezen voor 'alles trekken'? Misschien is mevrouw Bleker wel gewend om de dokter altijd gelijk te geven. Maar wat is eigenlijk haar eigen keuze? En in hoeverre overziet ze de consequenties?

De schaal hoeft niet uitgebreid te worden toegepast bij minder ingrijpende besluiten. Het behandelen van een ingegroeide teennagel is iets anders dan een ‘totaalextractie’ (het hele gebit trekken). Maar bij zeer ingrijpende medische beslissingen adviseren de auteurs van het boek, de psychiaters Irma Hein en Adger Hondius wel om de MacCat te hanteren.

Als nadeel van de MacCat noemen de auteurs dat de schaal vooral de kennis meet: de cognitie. Het is als het ware een toets: kunt u snappen dat als we u niet behandelen, dat u dan over afzienbare tijd andere grotere gezondheidsproblemen kunt verwachten? Dat moet je dan dus wel allemaal op een rijtje kunnen zetten.

Een ander nadeel is dat de emoties, normen en waarden voor de patiënt geen plek krijgen in de beoordeling. Tot nu toe is het niet gelukt om deze een plek te geven in de meetinstrumenten. Maar vanuit de relatie kan met name de huisarts toch een eind komen als hij de patiënt een beetje beter kent.

Andere mening

Opmerkelijk is dat de auteurs tot een andere conclusie komen dan de Handreiking Wilsbewaamheid van GeriMedica (2012). Zij stellen:
“De MacCat heeft dusdanige beperkingen dat de klinische relevantie beperkt is. Het advies aan de specialist Ouderengeneeskunde is deze methoden in principe niet te gebruiken.”

Zij geven de volgende handreiking:

  • Ga altijd uit van de vooronderstelling van wilsbekwaamheid
  • Besluit niet te lichtvaardig tot het expliciet beoordelen van de wilsbekwaamheid van een patiënt.
  • Shared decision making: het gezamenlijk tot een besluit komen. De hulpverlener praat zowel met de patiënt als met zijn vertegenwoordiger die hem kan ondersteunen bij de besluitvorming.
  • Blijf de patiënt informeren over de zorg en behandeling, ook nadat hij wilsonbekwaam is gebleken voor een bepaalde beslissing.

Daarnaast is er een uitgebreid stappenplan beschikbaar van maar liefst 18 uitgebreide punten die je langs kunt lopen om de wils(on)bekwaamheid te toetsen (ook te vinden op internet).

Wet Zorg en Dwang

De huidige wetgeving en zeker straks als de nieuwe Wet Zorg en Dwang door de Eerste Kamer is (januari 2018) betekent dat je als familie of als hulpverlener eerst tot duizend moet tellen voordat je iemand wilsonbekwaam noemt. Daar zul je heel goede redenen voor hebben. En in de praktijk is iemand zelden op alle gebieden wilsonbekwaam.

Ook als iemand buiten soms de weg kwijt is wil dat helemaal niet zeggen dat je hem dus maar binnen moet houden.

Over het boek Wilsonbekwaamheid in de medische praktijk verscheen een artikel in Medisch Contact 48, 30 november 2017

 

Kraaiennest

De afgelopen week bevond ik mij vanwege diverse werkzaamheden drie dagen in Amsterdam: in Buitenveldert, Geuzenveld en Zuidoost.

Over Amsterdam Zuidoost gaat dit blogje. De wijk heette vroeger de Bijlmer met o.a. een groot aantal grote flatgebouwen temidden van het groen. Wat begon als hét ideaal voor toekomstig wonen werd al snel een probleemwijk. Eén van de meest beruchte delen van dit stadsdeel was de omgeving van metrostation Kraaiennest.

Ondanks de slechte naam: ik heb in alle wijken van Amsterdam gewerkt en ik vond Zuidoost de meest boeiende naoorlogse wijk. De wijk is echt multi-cultureel; het is de meest diverse wijk van Amsterdam. Wel ben je er als blanke Nederlander in een deel van de wijk echt een uitzondering. Dat zie je trouwens ook op het schoolplein (de foto maakte ik een aantal jaar geleden). Zit je in de bus, dan zou je kunnen denken dat je niet in Nederland bent: 83% van de bevolking heeft een migratie-achtergrond.

Het stadsdeel kent veel problemen, maar heeft ook iets zinderends, iets sprankelends, en vooral is het een veelkleurige wijk. De gemeente Amsterdam doet forse investeringen die om de wijk weer meer leefbaar te maken. Dat houdt o.a. in dat er veel meer gevarieerde woningbouw komt. Dat gaat wel ten koste van een deel van het groen.

De bespreking van maandag was in de K-buurt, de wijk rond het metrostation Kraaiennest. Deze wijk raakte zó verpauperd dat het winkelcentrum gesloten werd en dat het metrostation compleet op de schop ging. Inmiddels staan er tal van nieuwe woningen, voor een aanzienlijk deel laagbouw. Maar ook nu nog is de K-buurt een wijkdeel met veel problematiek: veel jongeren groeien op in één-oudergezinnen, 30% van de jongeren woont in een gezin dat moet rondkomen van bijstandsniveau en het aantal bijstandsuitkeringen ligt op ruim 16%.

De foto’s maakte in rond station Kraaiennest, met op de achtergrond één van de grootste moskeeën van Nederland: de moskee Taibah en even verderop (niet zichtbaar) een gebouw van een Pinkstergemeente. Amsterdam Zuidoost is ook de meest religieuze wijk van de stad.

Intergenerationele gehechtheid

Opmerkelijk is dat ‘vermijdend gehechte kinderen’ als volwassene vaak positief over de ervaren opvoeding praten (het blog van gisteren). Dat geldt niet voor angstig ambivalent gehechte kinderen. Zij ervaren nogal eens een levenslange worsteling met de manier waarop ze zijn opgevoed.

Aan de ene kant is er bij deze volwassenen veel sprake van boosheid jegens de ouders, aan de andere kant van schuldgevoelens (je mag niet boos zijn). Die tegenstelling heet ‘angstig-ambivalent’. Hoe is het patroon als deze ouders op hun beurt ook weer kinderen op gaan voeden?

Mariska komt uit een gezin waar veel onuitgesproken spanningen waren. Boosheid kon maar moeilijk geuit worden. Het emotionele thema was 'niet boos, maar wel verdrietig.' Als Mariska zelf kinderen heeft streeft ze er naar om het beter te doen dan haar ouders. Ze doet er alles aan om een 'gezellig gezinnetje' te organiseren. Maar in zo'n gezellig gezinnetje is het vaak ingewikkeld om negatieve emoties te uiten. Er ontstaat gemakkelijk de sfeer van een kerstfeest dat perse vrolijk moet zijn.

Bij de kinderen zie je dan naar verhouding vaak een vergelijkbare houding naar de ouders toe. Ze doen erg hun best om het hun ouders naar de zin te maken. Ze hebben de neiging om zich vast te klampen aan hun ouders. Maar er is onderhuids ook weer vaak sprake van schuldgevoelens en van niet uitgesproken boosheid. Met name tijdens de puberteit kan dat een aanzienlijk deel van het gedrag bepalen: nabijheid en loslaten strijden om de voorrang.

Jaloezie en rivaliteit

Ook hier past weer de term angstig-ambivalent: het zoeken van nabijheid én tegelijkertijd boos en gefrustreerd zijn. De op die manier ervaren spanningen jegens de ouders vertalen zich vaak in gevoelens van jaloezie en rivaliteit in de richting van andere kinderen in het gezin. Die patronen kunnen het hele volwassen leven gaan kleuren.

Emotionele hypotheek

Als deze kinderen volwassen zijn en eigen kinderen gaan opvoeden is dit opnieuw een valkuil. De niet verwerkte frustraties jegens de ouders kunnen de opvoeding gaan kleuren. Zoals al eerder gemeld: het verband is lang niet één op één, maar de kans dat het patroon terug komt is aanzienlijk.

Goed kunnen opvoeden vraagt om het emotioneel enigszins los kunnen laten van de eigen ouders. Een opvoeder die maximaal op zoek is naar goedkeuring door zijn eigen ouders voedt op met een emotionele hypotheek die nog lang niet is afgelost.

Gelukkig zijn er ook opvoeders die er in slagen een eigen weg te vinden. Wie in een gezin met een angstige gehechtheidsstijl is opgegroeid hoeft niet ‘gedetermineerd’ te zijn tot dezelfde onveilige stijl van opvoeding.

Opnieuw geldt: als twee ouders samen opvoeden maakt dat de kwetsbaarheid en dus ook de intergenerationele overdracht aanzienlijk kleiner.