Vechtscheiding en zorg

De vader kwam met zijn zoontje naar de tandarts. Het zoontje had behoorlijke kiespijn. De tandarts stond er bij en keek er naar...

Ze had eerder meegemaakt dat er een strijd was losgebarsten rond het gebit van dit jongetje. Toen was de moeder (mee) op bezoek gekomen. De tandarts vond toen dat er een kies getrokken moest worden. Dat gebeurde ook. Maar toen de vader dat bericht hoorde was hij in woede ontstoken. Hij dreigde met een rechtzaak.

Strijd van twee exxen

De tandarts vroeg nu aan de vader of zijn ex niet – voorafgaand aan de behandeling – geraadpleegd moest worden. Dat vond de vader helemaal niet nodig. Daar kwam alleen maar ruzie van. De tandarts wist immers wel wie zijn ex was en hoe zij in elkaar stak.

Van het vorige consult wist de tandarts ook dat de moeder heel boos was dát er een kies getrokken moest worden. Want dat kwam allemaal door vader. Die lette niet op als zijn zoontje bij hem was. Dan werd er ongecontroleerd gesnoept. En er werd niet gepoetst. Het was dus de schuld van de vader dat er een kies getrokken moest worden…

Wat we ook weten is dat het hoogstwaarschijnlijk is dat als moeder ‘nee’ zegt dat vader dan ‘ja’ zegt en als vader ‘ja’ zegt, dat moeder dan ‘nee’ zegt. Want zo volwassen waren de beide exxen wel.

Juridische blik

Wat vindt een gezondheidszorgjuriste nu van deze situatie? Zij was duidelijk. Artikel 3 van de Internationale Rechten van het Kind zegt dat het belang van het kind de eerste overweging is.

Oftewel: een conflict tussen twee ouders mag niet tot gevolg hebben dat aan een kind noodzakelijke behandeling wordt onthouden. Dat hoort gewoon bij goed hulpverlenerschap.

Daarbij hebben de ouders (ook exxen dus) de plicht om elkaar op de hoogte te houden. De tandarts is geen postbode die slecht nieuws gesprekken van de ene ex naar de andere ex over moet brengen.

Er is ook geen dubbele handtekening (van beide ouders) nodig. Als de moeder in deze situatie bezwaar zou gaan maken kan het antwoord zijn: “dan moet u bij uw ex zijn.”

Dus: als het niet trekken van de kies leidt tot meer pijn en meer risico op ontsteking is de tandarts vanuit de overweging van goed hulpverlenerschap verplicht om deze behandeling voor te stellen en zo mogelijk ook uit te voeren.

Advertenties

De valkuil van een hoog IQ

Er wordt vaak gesproken over het IQ. Zo wordt in het kader van de WMO het IQ regelmatig gebruikt als 'graadmeter' voor het recht op zorg. En dat terwijl het IQ eigenlijk maar betrekkelijk weinig zegt over het dagelijks functioneren.

Totaal IQ

Alleen al het ‘losse’ cijfer van het IQ geeft een veel te algemeen beeld. Neem nu Sjaak. Hij heeft een IQ van 112. Dat is duidelijk boven het gemiddelde. Je zou zeggen: hij kan gemakkelijk functioneren binnen de samenleving. Als je op schoolniveau zou kijken zou je denken dat hij misschien (met flink wat trainen en studeren) op de Havo terecht zou kunnen. Maar in de brugklas bleek dat hij dat niet ging redden.

Verbaal IQ

Als we beter kijken naar het IQ van Sjaak, dan blijkt dat hij een verbaal IQ heeft van 129. Dat is zeer hoog. Zijn taalvaardigheden liggen ver boven het gemiddelde. Hij kan goed vertellen wat hij bedoelt. En hij kan de taal gebruiken om te leren begrijpen wat er bedoeld wordt.

Performaal IQ

Als we kijken naar het performale IQ, dan komt hij uit op 93. Dat is beneden het gemiddelde. Dan gaat het om het niet-verbale inzicht. Bijvoorbeeld om het overzicht in bepaalde situaties: hoe kom ik snel tot een oplossing in verschillende omstandigheden. Daar blijkt Sjaak benedengemiddeld te functioneren, maar ook nog eens langzaam te zijn. Het kost hem bijvoorbeeld moeite om mee te doen aan een voetbalwedstrijd omdat er teveel interacties zijn die hij allemaal moet kunnen ‘plaatsen’. Dat geldt ook voor sociale situaties in de klas en vooral op het schoolplein.

Overvraging

We zijn geneigd om te denken dat iemand die goed uit zijn woorden komt ook slim is en snel dingen begrijpt. Maar bij Sjaak is dat allerminst het geval. Hij heeft grote moeite om datgene wat hij ziet en hoort op tijd te vertalen in betekenis. Het kost hem moeite om de aandacht er bij te houden en nog meer moeite om de informatie op te slaan.

Omdat hij zo goed praat liggen de verwachtingen over het functioneren van Sjaak te hoog. Hij wordt in het dagelijks leven sterk overvraagd. Dat leidt ook tot een stagnatie in zijn sociaal-emotioneel functioneren. Hij moet teveel op zijn tenen lopen.

Vasthouden en loslaten (slot)

Hoewel kinderen niet uit een ei komen (bij ons tenminste niet) kun je wat de opvoeding betreft een mooie parallel trekken met vogels die het nest moeten verlaten. We zagen in onze vakantie futen die zich lieten meedeinen op de rug van de moeder. Ze waren al wel uit het nest, maar ze bleven zich vastklampen. Totdat de moeder hen van de rug af gooide. Ze probeerden terug te komen, maar de moeder beet hen letterlijk toe dat ze zelf moesten zwemmen. In de visie van de hippievader (vorige blog) zouden de jongen daardoor gefrustreerd raken en misschien wel voor hun leven een futentrauma oplopen.

Opvoeden met brokken

Een goed genoeg moeder is in de visie van Winnicott niet de moeder die alles aanvoelt van en alles regelt voor het kind. Ze zorgt wél voor de continuïteit en ze is daarin beschikbaar. En… ze ziet haar kind vanaf het begin als een zelfstandig wezen (…). Die visie geldt niet alleen in de babytijd, maar ook later. In iedere ontwikkelingsfase van hun kind moeten ouders dit pedagogische wiel opnieuw uitvinden.

Als opvoeder maak je brokken, maar dat is dus niet zo erg. En al helemaal niet traumatisch, zoals sommige ouders denken. “We zullen ons er op betrappen dat we onze kinderen soms net zo slecht behandelen zoals we zelf werden behandeld.” Er bestaat teveel een ideaal van de onvoorwaardelijke ondubbelzinnige liefde en als we die maar uitvoeren zal het altijd goed gaan met ons kind…

En dan citeer ik maar weer eens Prof. Wim ter Horst: “Een kind is geen appeltaart. Het is dus niet zo dat je als je dit er in stopt er dat uitkomt.” Als aanvulling op Professor ter Horst meen ik ook te weten dat dat zelfs bij appeltaarten niet altijd tot hetzelfde resultaat komt. Volgens mijn moeder lag dat aan de gasdruk.

Niet te goed willen opvoeden

Viorst waarschuwt tegen teveel pedagogisch bewustzijn. Je kunt alle pedagogische boeken lezen over opvoeding, je kunt tal van cursussen volgen, vanwege je kinderen haal je diploma’s video-interactie, maar… “je zult toch weer ontdekken dat je tegenover je kind tekort zult schieten…” Iedere ouder kent het gevoel met een baby die niet wil slapen, met een peuter die de hele dag nee zegt en met een puber die niet vooruit te branden is. Je schiet een keer uit je slof en dat is geen ramp!

Aangeboren eigenschappen

Eén van de redenen waarom de opvoeding niet aansluit is het genetische aspect. Het temperament is net zo aangeboren als de kleur van de ogen. Dat moet je dus niet willen veranderen. En dan: Je kunt een rustige moeder zijn die graag alles voorspelbaar houdt. Maar hoe moet je dan omgaan met het kind dat de tent (je huis) voortdurend afbreekt? Of je bent een zeer actieve en knuffelige moeder en je kind wil vooral rust… Hij ervaart jouw acties als bemoeizucht en als indringen binnen zijn territorium. “Blijf van me af!’ Of je hebt een drukke baan en je kind heeft een moeilijk temperament met een zeer lage aanpassing. Dat gaat altijd wringen.

Wie hier meer over wil lezen moet maar eens in de boeken van Dr. Stanley Greenspan kijken, de grondlegger van de Floortime methodiek.

Judith Viorst: “We moeten de hoop opgeven dat we – als we maar flink ons best doen op de één of andere manier altijd het juiste voor onze kinderen zullen doen. De relatie is niet volmaakt. En soms zullen we het dus verkeerd doen. Het onder ogen zien van onze feilbaarheid als vader en als moeder is op zichzelf al een verlies-ervaring.”

Naar aanleiding van ‘Noodzakelijk Verlies’, Hoofdstuk 14: het behoeden van onze kinderen. Auteur: Judith Viorst, Ambo/Anthos, 26e druk, 2016/430 bladzijden.

Vasthouden en loslaten (2)

David Winnicott bedacht de term 'Goed genoeg moeder'. Je kunt ook té goed willen opvoeden. Je voedt goed genoeg op als je ook fouten maakt.

We zijn zélf ook opgevoed

Hoe zit het met onze eigen ouders? Transgenerationele thema’s passen ook binnen de psychoanalytische kijk op de mens. Judith Viorst plaatst onze kijk op kinderen en op de opvoeding in dit kader. Ze schrijft dat bijna alle jonge ouders het beter willen doen dan hún ouders. Ze willen ook dat hun kinderen betere uitgaven zijn van henzelf. We hopen dat we onze kinderen een herkansing kunnen bieden die we zelf niet gekregen hebben.

‘En omdat we denken dat we het beter doen dan onze ouders hopen we ook dat we betere kinderen voortbrengen dan zij hebben gedaan.'

Noodzakelijk verlies

En dan ontdek je dat je kind zich toch anders ontwikkelt dan je graag zou willen. Hij heeft geen blauwe ogen, is toch minder slim dan je hoopte, zij blijkt net zo’n pietje precies te zijn als jij was (en wat je helemaal niet wilde), en ze is dol op hedendaagse Barbievarianten waar je nu nét vanaf wilde.

“Het loslaten van onze kinderen en het loslaten van onze idealen voor hen horen ook bij de noodzakelijke verliezen van het ouderschap.”

Opvoeden is dus een paradoxale opdracht. Je moet je met je kind verbinden teneinde het los te kunnen laten. Dat vraagt nogal wat van opvoeders. En ik voeg er aan toe: het betekent ook dat je een beeld moet hebben van je eigen gehechtheid. Die kleurt deels in hoeverre je in staat bent om je met anderen te verbinden en los te laten.

Kinderpsychiater Donald Winnicott heeft al lang voordat er gedegen wetenschappelijk onderzoek bestond over de interactie tussen moeders en kinderen opmerkelijke uitspraken gedaan over het moederschap. “De liefde van de moeder voor en de sterke identificatie met haar kind maken haar zozeer bewust van de behoeften van het kind dat zij globaal op de juiste plaats en op het juiste moment daar aan tegemoet komt. Maar later moet zij, om zijn ontwikkeling niet te belemmeren, selectief en geleidelijk ophouden met die in alles meegaande moeder te zijn.”

Kinderen groeien sneller dan hun ouders

Het valt Winnicott op dat veel moeder eigenlijk het tempo van de ontwikkeling van hun kind niet bij kunnen houden. Het kind wil sneller naar autonomie toe dan de moeder. Maar – en daar komt opnieuw een paradox om de hoek – juist door het gebrek aan aanpassing van de kant van de ouders kan het kind leren om de strijd aan te gaan en met tegenslagen om te gaan. Ouders moeten dus af en toe botsen met hun kinderen. Dat had de vader van Johan (onderstaand voorbeeld) verkeerd van Sigmund Freud begrepen.

Johan was een vierjarige kleuter met een zeer slecht verzorgd gebit. Zijn vader was een overjarige hoogopgeleide hippie die heilig geloofde in de beginselen van de anti-autoritaire opvoeding. Hij wilde zijn kind niet belemmeren. Het zou vanzelf wel gaan ontdekken dat tanden poetsen gezond was. En het zou ook gaan ontdekken dat snoep niet altijd lekker is. Het zat nu nog in de snoepfase. Dan maar een behandeling onder narcose en de meeste tanden en kiezen trekken. Dat was minder schadelijk dan zijn zoontje frustreren door eisen en verboden te stellen. In de visie van Daniel Winnicott was dit een groeibelemmerende visie op het kind.

 

Vasthouden en loslaten (1)

De Amerikaanse psycho-analytica Judith Viorst schreef een intrigerend boek over de vele verlieservaringen die we in ons leven meemaken. Eén van de hoofdstukken heet ‘Het behoeden van de kinderen’. Uit dat hoofdstuk stip ik in drie afleveringen een aantal opmerkingen aan.

Garp wilde niets liever dan de wereld veilig maken. Aldus John Irving. En dat is wat ouders ook zouden willen voor hun kinderen, aldus Judith Viorst. Maar: “Veel van wat we voor hen hoopten te kunnen doen zullen we moeten loslaten. Want zoals onze kinderen zich van ons los zullen maken, zo zullen ook wij moeten leren ons los te maken van onze kinderen. Maar veel moeders (maar ook vaders) hebben last van scheidingsangst. Scheiding maakt een einde aan die gelukzalige toestand die symbiose heet.”

Dat doet me denken aan een gesprek met een moeder van twee autistische broers. De oudste was bezig te wennen aan de samenleving en ging naar school. Hij had veel problemen, want de wereld was erg ingewikkeld voor hem. De tweede zoon was nog thuis, ging niet naar een dagverblijf en zat vooral in zijn eigen wereldje. De moeder zei: “Waarom moet ik hem nu ook uit zijn veilige cocon halen en hem ongelukkig maken. Daar word ik zelf ook ongelukkig van.”

Het loslaten van kinderen is een bijzonder ingewikkelde opgave, aldus Viorst, en ze illustreert dat aan de hand van haar levensverhaal, hoe ze moest leren om haar zoontjes meer ruimte te geven.

Een éénjarige peuter ging voor het eerst logeren bij zijn oma. De dochter had maar liefst vijf kantjes tot in detail volgeschreven met instructies hoe oma met haar kleinkind om moest gaan. De pap melk moest ’s morgens 40 seconden in de magnetron en beslist geen 30 of 50 seconden.

De té goede moeder

Ons probleem met de scheiding is niet alleen dat afscheid nemen emotioneel pijn doet, aldus Viorst, maar ook dat we merken dat onze kinderen ons minder nodig gaan hebben. Er bestaat, aldus Viorst, ‘naast de goed genoeg moeder (een term van Winnicott) een ‘té goede moeder’. Noot van mijn kant:  het past binnen de psycho-analytische visie dat er (bijna) alleen over de moeder geschreven wordt, alsof er geen ‘té goede vader’ zou bestaan.

Een anekdote: Jos gaat voor het eerst naar de peuterspeelzaal. Hij ziet de Duploblokken en gaat zitten en begint te spelen. “Dan ga ik maar” zegt de moeder. Het jongetje kijkt op en zegt haar vrolijk gedag. “Maar ik kom gauw weer terug” zegt de moeder. Ditmaal kijkt het jongetje niet op van zijn spel en zegt alleen maar Dáág! “Om twaalf uur ben ik er weer” verzekert de moeder om er aan toe te voegen: “Je hoeft niet bang te zijn. mamma komt je echt wel halen.” Waarop het jongetje in huilen uitbarst.

De té goede moeder wordt door Judith Viorst gedefinieerd als de moeder die zó bezig is voor haar kind mee te voelen en in te vullen dat het kind uiteindelijk niet meer weet wat nu zijn of haar gevoelens zijn of die van zijn/haar moeder. “Dat zeg ik nu wel” zegt een jonge vrouw in therapie, “maar ik weet niet of ik het zelf dacht, of dat ik het alleen maar dacht dat mijn moeder gewild zou hebben dat ik het dacht.”

Dat is ook waar psychotherapeut Heinz Kohut op duidt: het gaat niet om koele of verwaarlozende ouders, het gaat om ouders die het beter weten dan hun kind zelf.

En de paradox is dat ze het inderdaad beter weten dan hun kind, maar dat enorme ouderlijke begrip kan een bedreiging worden voor het ‘zelf’ van het kind omdat het er niet aan toekomt om zélf te gaan ervaren hoe het zit. De ouders komen met adviezen voordat het kind zelf heeft kunnen nadenken wat het wil.

(Voorheen) ADD

Heeft zwerver Wim (een blog van bijna een week geleden) niet 'gewoon' ADD? Dat was een vraag van een lezer.

ADD

ADD staat voor Attention Deficit Disorder. Ik legde dat in cursussen uit als ADHD, maar zonder de H van Hyperactivity. Maar in de nieuwe DSM 5 komt ADD niet meer als diagnose voor. Er is sprake van één koepelbegrip: ADHD.

Volgehouden aandacht

Eén van de gezamenlijke kenmerken van ADHD én van het vroegere ADD is het probleem van de ‘volgehouden aandacht’. Je zou daarbij kunnen zeggen dat mensen met ADHD vaak ergens aan beginnen, maar de klus niet af maken, en dat mensen met (voorheen) ADD vaak niet eens aan het beginnen met de klus toekomen.

Autisme

Ook bij autisme zijn de verschillende varianten vervallen. Er wordt nu geen onderscheid meer gemaakt tussen bijvoorbeeld Asperger en andere vormen van autisme. Alles valt onder het brede koepelbegrip Autisme. Een kwestie van doorvragen dus als iemand de diagnose autisme heeft gekregen.

Onoplettend beeld

Onder ADHD worden wel subgroepen onderscheiden. Eén daarvan is het ‘overwegend onoplettend beeld’. En daar laat zwerver Wim wel veel kenmerken van zien.

Gradaties

Daarnaast maakt de DSM 5 onderscheid in gradaties van ernst: licht, matig en ernstig. In de lichte vorm (bijna iedereen zal wel kenmerken herkennen bij zichzelf) heb je de kenmerken wel, maar het beïnvloedt niet je hele leven.

Bij de ernstige vorm is het beeld zó nadrukkelijk aanwezig dat je in je beroep, in het huishouden, in de samenleving en in relaties eigenlijk niet goed meer kunt functioneren. Dat lijkt het geval bij ‘zwerver Wim’.

Werkgeheugen

Een belangrijk neurologisch aspect bij ADD is de capaciteit van het  werkgeheugen: de plek waar relevante taakgerichte informate kortdurend wordt opgeslagen. Bijvoorbeeld na een instructie onthouden: ‘na het stoplicht de derde weg rechts en dan het vijfde huis aan de linkerkant’.

Medicatie en/of structuur?

Medicatie kan de problematiek wat verlichten, maar het is bij ADD zeker geen wondermiddel.

In ieder geval heeft medicatie zonder daarbij ook het oefenen van structuur weinig zin.

Ouderen

Het trainen van structuur is ook van groot belang bij het ouder worden, omdat dan de capaciteit van het werkgeheugen steeds minder wordt. Ouderen met ADD hadden al problemen met hun werkgeheugen, maar bij het ouder worden worden die problemen nog groter.

Voorbeelden van ‘ADD-gedrag’

Onderstaand nog een aantal voorbeelden van gedrag dat past bij het onoplettende beeld binnen ADHD.

 

Onveilig gehechte opvoeders (3)

De derde vorm van onveilige hechting is pas in de afgelopen jaren meer bekend geworden. Het betreft de gedesorganiseerde gehechtheid.

Kenmerkend voor de gedesorganiseerde gehechtheid is dat de ouders tegelijkertijd een bron van veiligheid en een bron van angst vormen. De ouder kan op het ene moment heel betrokken en zorgzaam zijn en op het andere moment agressief uit zijn slof schieten. Of de ouder is op het ene moment beschikbaar en op het andere moment totaal ongeïnteresseerd in wat het kind overkomt. Het valt vooral op dat de ouder in zijn of haar reactie onvoorspelbaar is.

Richard vertelde dat hij als kind altijd onder de tafel kroop als zijn vader binnen kwam. Hij wilde eerst weten wat de stemming van zijn vader was. Soms werd hij vervolgens op schoot genomen en voorgelezen, maar op een andere dag werd hij direct uitgescholden en geslagen en werd hij in de bezemkast opgesloten.

Het gevolg van zo’n stijl van opvoeding is dat het kind geen ‘innerlijk werkmodel’ kan ontwikkelen. Het voelt zich én hulpeloos en het ervaart vijandigheid. Het heeft de ervaring dat anderen niet beschikbaar zijn op momenten dat het hen nodig heeft. Maar doordat de opvoeder op de gewenste momenten geen troost biedt leert het kind ook niet om zijn eigen emoties te reguleren.

In een programma over Jeugdzorg dat jaren geleden voor de TV werd uitgezonden zagen we de 'pannenkoekenmoeder'.  Ze zegt dat ze 'als een leeuwin voor haar kinderen vecht'. Maar ze is heel onvoorspelbaar in haar reacties. Een familiegebeurtenis (pannenkoeken bakken en eten) leidt al snel tot een enorme chaos in het gezin. Het bepoederen van de pannenkoeken leidt er toe dat ze bij het kind dat zich het minst van de chaos aantrekt een hete pannenkoek met stroop op zijn hoofd plakt.

Kenmerkend voor de opvoedingshouding van deze opvoeders is dat ze vooral onvoorspelbaar zijn. Zie het voorbeeld van Richard die aboluut niet weet wat hij van zijn vader kan verwachten. “Als ik ga huilen omdat ik me zeer heb gedaan kan mijn vader me troosten, maar hij kan me ook de huid volschelden of me wegsturen.”

Opvoedingsstijl

De opvoedersstijl van gedesorganiseerd gehechte ouders is inconsequent, maar ook tegenstrijdig. Gedrag dat de ene keer beloond wordt, wordt de andere keer bestraft. Emoties die de ene keer zorg oproepen worden de andere keer als aanstellerij gezien.

Reactie van het kind

De reactie van het kind op deze stijl van opvoeding is nogal eens ‘verstarren’ (‘bevriezen’). Het kind is vaak angstig. Het zoekt bevrediging in datgene wat nog veilig is, bijvoorbeeld het eigen lichaam (bijvoorbeeld zelfverwonding, veel duimzuigen, dwangmatig eten). Het kind kan niet praten over trauma’s omdat het niet weet hoe er op gereageerd zal worden. Als gevolg treden er regelmatig dissociaties op (het kind is even helemaal ‘weg’).

Deze stijl past het best bij ouders met een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. 'Het enige voorspelbare aan de borderliner is zijn onvoorspelbaarheid'.

Relaties

Een relatie met iemand met gedesorganiseerde gehechtheid is bijzonder complex. Het werkmodel dat werd ontwikkeld van de ouder wordt geprojecteerd op de partner. De persoon die een veilige basis zou moeten zijn wordt ook als een bron van angst ervaren. Daardoor kan goedbedoelde nabijheid als zeer bedreigend worden ervaren en oude trauma’s activeren.

Het ingewikkelde is dat mensen die op volwassen leeftijd deze gehechtheidsstijl met zich meedragen soms opvallend goed functioneren in zeer complexe opvoedingssituaties. Maar op den duur zullen ze dit niet vol kunnen houden. Bij stress vallen ze gemakkelijk terug op hun vroegere reactiepatroon. Ze zijn dan geen vuurtoren meer die ondanks de storm het kind de veilige haven binnen loodst, maar ze maken de storm door hun eigen emotie en gedrag alleen nog maar heviger. Daarmee lopen én opvoeder en kind het risico dat ze schipbreuk lijden.