Twee is nee, drie is regie

Kleindochter Thiska logeerde hier het afgelopen weekend. Ze is twee jaar, maar nadrukkelijk onderweg naar de drie jaar.

Eén van de verschillen die ik in cursussen uitleg is die tussen twee en drie jaar. Veel mensen met een verstandelijke beperking die op instellingen wonen functioneren op dat niveau. Sommige volwassenen buiten instellingen trouwens ook nog steeds…

In het tweede jaar weet de peuter vooral wat hij niet wil. “Ik ben twee en ik zeg nee.”

In het derde jaar kan de peuter meer vooruit denken. “Ik ben drie en ik wil de regie.” In neurologisch opzicht komt dat doordat de executieve functies beter zijn ontwikkeld. Daarmee worden het plannen en het organiseren bedoeld.

Een kind van twee zet de hakken in het zand. Controle gebeurt door ‘nee’ te zeggen en veel schakeltijd te nemen.

Een kind van drie weet veel beter wat het wel wil en wel kan. Het is geen nee zeggen meer als ‘rem’, maar vooral omdat het iets anders in het hoofd heeft. Dat is nu mogelijk omdat de voorste hersendelen meer gerijpt zijn. Daardoor is ook de verbeelding gegroeid. Dat wil zeggen: los van de situatie je kunnen voorstellen dat je iets anders in je hoofd hebt.

Daar was kleindochter Thiska volop mee bezig. Een goede oefening voor haar opa en oma om weer eens te proberen of creatief opvoeden nog tot de eigen vaardigheden behoort...
Advertenties

Anneke wil niet naar bed

Anneke heeft een ernstige verstandelijke beperking en ze is autistisch. Ze hecht veel waarde aan vaste en voorspelbare patronen. Als ze iets niet begrijpt blokkeert ze. Ik noem dat wel eens bevriezen. Er kan niets meer bij in het hoofd.

De begeleiding wil haar naar bed brengen. Ze zit verstard op de rand van haar bed. Iedere keer als begeleiding probeert haar een verbaal zetje in de richting van het gaan liggen te geven wordt ze boos en gaat ze schreeuwen.

Het is bijna 10 uur en de late dienst zit er op. Wat moet je als begeleider dan doen? Naar huis gaan zonder dat Anneke gaat liggen? De druk opvoeren?

Mij advies is: niet naar huis (daar is ze te kwetsbaar voor) en niet de druk opvoeren (dat leidt tot meer weerstand). Iedere druk, alle woorden die je zegt maken haar hoofd voller. Ze zit ergens mee en daar heeft ze geen woorden voor. Verwacht niet dat ze dat onder druk gaat vertellen. Maar er moet wel eerst ‘iets uit’.

Wat zou er gebeuren als je gewoon een paar minuten naast Anneke gaat zitten? Je zegt niets, je bent er gewoon. Er hoeft even helemaal niets. Ook een kwestie van zelf je ademhaling laag houden. Dat is een vak apart. Maar het is de moeite waard om te proberen...

Autisme en angst (3)

Wat is (pedagogisch) nodig voor opvoeders van angstige autistische kinderen? (Katherine Driscoll, 2013)

Psychologe Katherine Driscoll (Boston) is cognitief gedragstherapeut. Ze helpt kinderen om te ontspannen en oefent om de beangstigende situatie te lijf te gaan. Uitgangspunt is dat vermijding leidt tot een toename van angst. Je zult de angst te lijf moeten gaan. Ze illustreert dat met een stappenplan om in twaalf stappen nabijheid van een hond te kunnen verdragen (of om te leren je angst voor een prik de baas te worden).

Maar je bent er niet als je met kinderen oefent, je zult ook de omgeving moeten mobiliseren. Anders leert het kind bij de psycholoog niet meer bang te zijn voor de hond, maar bij zijn ouders is hij nog steeds even bang.Generalisatie (naar andere situaties toe) is voor kinderen met autisme namelijk allerminst vanzelfsprekend.

Wat moeten opvoeders leren? (volgens Driscoll).

Het leren hanteren van het ‘grensverleggende gedrag’

Oefenen in het nemen van besluiten en daar resoluut in durven zijn (‘zo gaat dat hier’)

Stellen van realistische verwachtingen

Strategieën voor opvoeders

Positief gedrag (iets durven) aanmoedigen en bekrachtigen

Dat iets moeilijk is niet eindeloos herhalen, maar één keer benoemen

Kunnen en durven zeggen dat het genoeg is en het daarna negeren

Jezelf als voorbeeld laten zien van het tegen jezelf praten (‘inner dialogue’: “Pappa vindt het eng, oei dat is best spannend, maar pappa doet het toch”)

Fouten en vergissingen horen erbij, dat is helemaal niet erg

Piekertijd vaststellen: op deze momenten kunnen we het er over hebben.

Mike stelde eindeloos vragen aan zijn moeder. Ze meende dat ze altijd op zijn vragen in moest gaan, omdat hij anders in paniek zou raken. Uit gesprekken met moeder bleek dat ze uitgeput raakte van de vragen die Mike stelde. Het gedrag werd steeds erger. Mike voelde de spanning bij zijn moeder aan en werd daardoor nóg onrustiger. Ik heb haar toen geadviseerd om een aantal 'vraagmomenten per dag' vast te stellen en dat te visualiseren met picto's en een timetimer (een speciale klok die aangeeft hoeveel tijd er nog is). Door het vragen stellen te kaderen bleef de moeder van Mike fitter en Mike reageerde gunstig op deze structuur.

Noot:

Ik heb de verhalen van kinderpsychiater Munir en psychologe Katherine Driscoll nauwelijks van commentaar voorzien. Het is hun manier van kijk op de behandeling van angst bij kinderen met autisme. Zoals ik er naar kijk zitten er wel goede suggesties in, maar is het kijkmodel toch te smal en daarmee te beperkt. Er zouden wat mij betreft nog tal van andere invalshoeken aan toegevoegd kunnen worden.

Autisme en angst (2)

Bijkomende gedragsproblemen die we veel zien bij kinderen met een hoog angstniveau en autisme (K.M. Munir, 2013)

Agressie

Zelfverwonding

Een grote mate van prikkelbaarheid

Slaapstoornissen en verstoord slaapritme

Epilepsie

Depressie en andere stemmingsstoornissen

Psychose (als gevolg van een chronisch te hoog stressniveau)

Meest voorkomende typen angst bij kinderen met autisme

Gegeneraliseerde angststoornis (voortdurend bang zijn voor allerlei dingen en wat er zou kunnen gebeuren)

Scheidingsangst en verlatingsangst

Sociale angst en extreme verlegenheid, niet meer passend bij de leeftijd (voor school, voor groepen, voor mensen).

Een continue toestand van overprikkeling, van overspoeld worden.

Medicatie

Gedragsbeïnvloeding zou de eerste voorkeur moeten zijn, maar volgens kinderpsychiater K.M. Munir zijn er nog te weinig gedifferentieerde behandelmethoden beschikbaar voor het hele spectrum aan angsten dat kinderen met autisme laten zien.

Een medicijn dat nogal eens wordt toegepast zijn de SSRI’s, de selectieve serotonine heropname remmers. Deze medicijnen zijn vooral bekend als antidepressiva. Eén van de eerste medicijnen op dit gebied was Seroxat (merknaam voor paroxetine).

Volgens K.M. Munir hebben deze medicijnen als nadeel dat de dosering erg precies komt. Kinderen kunnen er door ontregelen, ze kunnen ernstige slaapstoornissen ontwikkelen en met name bij kinderen met een wisselend stemmingsbeeld kunnen de pieken en de dalen gemakkelijk hoger en dieper worden.

Munir geeft niettemin op basis van gecontroleerd onderzoek (met citalopram) aan deze medicijnen bij kinderen met autisme en angst voorkeur boven andere groepen medicijnen, zoals de benzodiazepines (‘pammetjes’). Die laatste groep werkt tijdelijk, in acute situaties, bij bijvoorbeeld paniek-situaties.

Daarnaast noemt hij al langer in gebruik zijnde medicijnen met name in relatie tot gedragsproblemen, zoals dipiperon en risperdal. Dit zijn antipsychotica.

Ik ben geen dokter. Ik was wel vaak betrokken bij overleg over medicatie voor kinderen, maar ik weet er onvoldoende vanaf. Ik geef slechts weer wat kinderpsychiater Munit bedacht heeft. 
Terecht wijst (o.a.) de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) er op dat geen enkel medicijn autisme geneest. Deze medicijnen worden slechts ingezet voor de gevolgen van autisme voor o.a. gedrag en stemming.
Daarnaast zijn veel medicijnen onvoldoende onderzocht op gebruik voor kinderen. Kinderen zijn in de groei en we weten onvoldoende hoe het langdurig gebruik van invloed is op o.a. de rijping van de hersenen.

 

Autisme en angst (vervolg)

Enkele weken geleden schreef ik een serie blogs over angst en over angst bij kinderen met autisme. Angst en autisme gaan sterk samen. Volgens Amerikaans onderzoek zou 35 tot 80% van de kinderen met autisme tevens een angststoornis hebben. In Nederland promoveerde Bonnie van Steensel op het onderwerk angst en autisme.
In de drie volgende blogs nog een wat andere aanvliegroute, gebaseerd op werk van K.M. Munir, kinderpsychiater in Boston (2013).

Wat zijn veel voorkomende lichamelijke symptomen bij angst?

Krampen en pijnen (vooral maag, darmen, hoofd)

Vooral zich beroerd voelen in de ochtend

Vaak naar de WC moeten

Hoge ademhaling

Hoge hartslag

Kokhalzen, angst om te slikken, angst om te stikken

Trillen, zweten

Zich duizelig voelen, soms wazig zien

Snel overstuur zijn

Wat zijn bijkomende gedragskenmerken bij angstige kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum?

Slaapstoornissen, moeilijk inslapen, piekeren voor het slapen gaan

Vaak naar beneden gaan of naar de slaapkamer van de ouders

Grote behoefte aan bevestiging dat het allemaal goed komt

Vermijdend gedrag (ook sociale fobieën, zoals ‘schoolziek’ zijn)

Apathie, nergens interesse in hebben

Voortdurend de nabijheid van de ouders opzoeken (niet leeftijdsadequaat)

Door kleine gebeurtenissen helemaal ontregeld raken

Niet of nauwelijks troostbaar zijn

Bijtgedrag bij kinderen

De meeste ouders lopen wel eens rond met de tanden van hun kinderen in arm of been. Want als je een gebit hebt moet je dat ook kunnen gebruiken. En wat is er nu lekkerder dan zo’n hapje mals pappa- of mamma-vlees?

Trouwens, af en toe hoor ik ook wel eens een moeder met bijtneigingen. Die zegt dan tegen haar kind: “Ik kan je wel opeten, zó lief vind ik je…” Vaders heb ik dat nooit horen zeggen. Misschien zit het kannibalisme dus meer in de vrouw.

Heftige reactie

Bijtgedrag van kinderen roept vaak een heftige reactie bij opvoeders op. Die schattige peuter die jou opeens zo’n pijn doet!

Dat je heftig reageert is logisch, want het doet vaak erg zeer. Bovendien voelt het emotioneel als belastend: bijtgedrag (en spugen) komen dichterbij dan een klap die je oploopt. En je schrikt er ook erg van.

Bovendien hebben we in onze reflex ook nog eens de neiging om precies te doen wat niet handig is: je arm snel wegtrekken. Dan heb je echter juist een grotere kans op verwondingen…

Oorzaken van bijtgedrag

Waar komt dat bijtgedrag vandaan? In de ontwikkeling van baby’s en peuters zie je twee momenten. De eerste is als de tanden door komen en ontdekt worden.

De tweede piek is als kinderen al wel beter kunnen denken, maar nog onvoldoende in staat zijn om te praten. De frustratie van het ‘meer kunnen bedenken dan uitleggen’ leidt nogal eens tot bijtgedrag. Dat bijtgedrag gaat bijna altijd weer over als kinderen met woorden beter kunnen uitleggen wat ze bedoelen.

In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking komen we mensen tegen die anderen als gevolg van hun bijtgedrag ernstig hebben verwond. Dat heb ik vooral gezien in de combinatie met autisme en een auditieve beperking. Soms kreeg zo iemand dan een helm op die het bijtgedrag onmogelijk maakte. Maar ook werden er wel eens hele gebitten getrokken omdat de risico's te groot werden geacht.

Bijtgedrag komt heftig binnen. Het is nodig om dit gedrag te begrenzen. Maar bedenk wel dat een jonge peuter nog geen idee heeft dat hij de ander pijn doet. De sleutel om dit gedrag bij te sturen ligt vooral in de goede  communicatie: begrijpen en begrepen worden.

Stappen in de betekenisverlening

Ooit heb ik een onderzoek mogen doen naar communicatie. Dat was erg leerzaam. Vooral ook vanwege de samenwerking met orthopedagoog dr. F.J.M. Velthausz, voor vrienden Frank.

Waarom is kennis van de stappen in communicatie zo belangrijk? Omdat wij vaak veel te snel gaan. Dat geldt vooral voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking, voor mensen met autisme en voor ouderen. Volgens mij is de belangrijkste reden voor verzet: ons te hoge tempo.

Als we ons tempo vertragen, meer autismevriendelijk worden, verdwijnt een aantal van de scherpe kantjes. Dan blijken mensen met autisme beter contact te kunnen maken, mensen die als ernstig dement worden gezien blijken soms veel meer waar te nemen dan wij denken.

Volgens Frank zijn er de volgende stappen te onderscheiden:

1). diffuus waarnemen: je neemt waar, maar je concentreert je er niet op

2). feitelijk waarnemen: de aandacht wordt gericht op de omgeving, je probeert te achterhalen wat er gebeurt

3).  gewaarworden: je verbindt een betekenis aan datgene wat je waarneemt.

4).  het handelen: met de informatie die je binnen hebt gekregen ga je iets doen.