Een volwassen peuter? (2)

In het Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen (NTZ, december 2016) plaatst psycholoog Jan Gielen kritische kanttekeningen bij het gebruik van ontwikkelingsdynamische begrippen in de zorg voor mensen met een beperking. Het gaat te ver om hier op dit blog verder op in te gaan.

Eén van de lastige aspecten in de sociaal-emotionele ontwikkeling is wat nu precies sociale ontwikkeling is en wat emotionele ontwikkeling is. Als iemand grote moeite heeft met de omgang met leeftijdgenoten zien we dat vaak als een sociale beperking, maar mijns inziens heeft die beperking alles te maken met de emotionele ontwikkeling. Volgens Prof. dr. A. Došen zijn beide ‘onderdelen’ van de persoon niet los verkrijgbaar: ze hebben alles met elkaar te maken.

Een kernvraag die door Jan Gielen wordt gesteld is deze: “Werkt het gebruik van ontwikkelingsleeftijden infantilisering jegens de cliënt niet in de hand?” Ik zou deze vraag breder willen stellen, want als je het hebt over ontwikkelingsleeftijden gaat het niet alleen om sociaal-emotionele aspecten, maar ook om zelfredzaamheid en cognitieve aspecten.

Als ik in het verslag van een IQ-test lees dat Peter ‘gemiddeld op het niveau van een 3-jarige peuter functioneert’: werkt dat niet evenzeer infantilisering in de hand? Je zult op de één of andere manier een referentiekader moeten hebben waaruit blijkt dat iemand een bepaalde mate van ondersteuning of nabijheid nodig heeft.

Het verhaal van Vanessa

Vanessa woonde begeleid zelfstandig. Na een tijdje (b) leek dat ze deze zelfstandigheid niet goed kon hanteren. Haar huis vervuilde, ze had allerlei ongewenste contacten, ze raakte financieel in de problemen, ze verzorgde zichzelf steeds slechter. Uiteindelijk werd ze op een crisisplek opgenomen op een instelling. Daar was 24 uur per dag begeleiding aanwezig. Vanessa knapte snel op en na zes weken kon ze weer naar haar eigen woning. Binnen een paar weken bleek dat de winst die was behaald op de crisisafdeling alweer verdwenen was. En als snel moest Vanessa weer op de crisisafdeling worden opgenomen.

Na drie crisis-opnames kwam er een plek voor Vanessa vrij in een gezinvervangend tehuis. Dat bleek geen goede oplossing. Vanaf de eerste dag was ze in conflict met medebewoners. De conflicten liepen zó hoog op dat ze weer als crisis op een instelling werd opgenomen.

Uiteindelijk kwam Vanessa op het terrein van een instelling te wonen. Ze had een rijbewijs, reisde zelfstandig met de trein naar haar broer in Berlijn, schreef brieven aan de directie en bezoekers op het terrein dachten dat ze een personeelslid was. Wat maakte dan dat Vanessa toch beter functioneerde op het beschutte terrein van de instelling dat op de voorgaande woonplekken? Dat had alles te maken met haar sociaal-emotionele kwetsbaarheid. Op voorgaande voorzieningen was weinig zicht geweest op de sociaal-emotionele aspecten van haar functioneren. Daardoor werd ze voortdurend overvraagd. Ze kon heel veel (cognitief functioneerde ze op de leeftijd van ongeveer 9 jaar), maar met name in stress-situaties viel ze terug op een sociaal-emotionele leeftijd tot ongeveer 1½ jaar. Op zo’n moment had ze de beschikbaarheid van begeleiding hard nodig. Daardoor was ze in haar eigen woning verloren en vereenzaamd geraakt.

Is Vanessa nu een peuter

Betekende dat nu dat Vanessa voortaan als een 1½-jarige peuter begeleid moest worden? Natuurlijk niet. Dat zou haar onrecht aan doen.

Ze is een volwassen vrouw met enige jaren beroepsonderwijs achter de rug. Ze heeft 35 jaar levenservaring.

Vanessa kon heel veel en als ze zich veilig voelde kon ze mensen verbazen door haar mogelijkheden. Bij haar sociaal-emotionele kwetsbaarheid hoorde echter ook dat bij stress gemakkelijk terugviel op een veel lager niveau van functioneren.

Wat gebeurt er bij stress?

Anton Došen noemde in dit verband twee termen:

  1. Cognitieve desintegratie: niet meer goed kunnen nadenken, het opeens helemaal niet meer weten
  2. Basaal overdrijven: bij een zo op het oog kleine rimpeling emotioneel toch zeer heftig reageren (‘een klein steentje in de schoen leidt tot een groot gedragsprobleem’).

Jan Gielen noemt het gebruik van ontwikkelingsleeftijden ‘controversieel’. Want, zo schrijft hij, wat gebeurt er als iemand leest dat hij in sociaal-emotioneel opzicht op tweejarige leeftijd functioneert. Dat kan als krenkend worden ervaren, maar het kan ook leiden tot nóg meer gevoelens van ‘waardeloosheid’.

Bas is (g)een autist

Inderdaad heb ik – vanwege de verantwoordelijkheid voor de inhoud van behandelplannen – regelmatig met dit probleem geworsteld. Maar niet alleen rond het thema van de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijden. Zo heb ik ook wel eens een eindeloze discussie gehad met een cliënt die niet wilde dat de term ‘autisme’ in het verslag stond. Hij wilde wel begeleiding, hij besefte ook dat hij niet zonder kon, maar hij was géén autist. Ook psycho-educatie hielp hem niet: het woord mocht niet in het plan staan. Het probleem was dat de ondersteuning door begeleiding was goedgekeurd op basis van het gegeven dat er sprake was van een stoornis in het autistisch spectrum. Niet alleen het werken met ontwikkelingsleeftijden, maar ook allerlei diagnoses kunnen als krenkend worden ervaren.

Geen recht doen aan de persoon

Ik ben het helemaal met Jan Gielen eens dat het gebruik van ontwikkelingsleeftijden stigmatiserend kan werken. Als er in de rapportage staat dat het gedrag typerend is voor een fase 2 cliënt gaan mijn weinige haren te berge rijzen. Maar dat is ook zo als er in rapportage staat dat het gedrag typerend is voor een autist. Beide terminologieën doen geen recht aan de persoon. We zullen dus op een andere manier moeten kijken en moeten beschrijven.

(wordt vervolgd)

Een volwassen peuter? (1)

Er bestaan allerlei schema’s die aangeven op welk sociaal-emotioneel niveau een persoon functioneert.

Zo bestaat in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking het functioneringsprofiel (van Jacques Heijkoop). Het geeft aan wat iemand kán (de vaardigheden) en wat iemand áán kan (de sociaal-emotionele basis).

Daarnaast bestaat het schema dat door Prof. Anton Došen is ontwikkeld aan de hand van de uitkomsten van de SEO: een schaal die de sociaal-emotionele ontwikkeling in beeld brengt. Aan de Universiteit van Gent is dit model verder ontwikkeld, en werd de SEO gereviseerd. Inmiddels is er een derde versie in omloop.

Vanuit de psychiatrische hulpverlening is het Ontwikkelingsprofiel van Prof. R.E. Abraham bekend geworden. Hij laat aan de hand van een aantal thema’s zien hoe het beeld van een persoon gekleurd wordt door de fase van de sociaal-emotionele ontwikkeling.

Narcisme en borderline

Er is ook kritiek op deze manier van denken. Maak je daarmee mensen niet kleiner dan ze zijn?

Want als ik het Ontwikkelingsprofiel van R.E. Abraham er bij pak (ik loop nu even naar mijn boekenkast, even geduld aub) dan zou ik bijvoorbeeld kunnen bedenken dat een narcist eigenlijk een peuter is die zichzelf als centrum van de hele wereld ziet.

Wie een narcist in huis heeft gehaald woont dus eigenlijk samen met een peuter. Een vrouw zei dat ze eigenlijk drie kinderen in huis had: twee jonge kinderen en haar man. Dat idee dus. Het mankeert er nog maar aan dat je dan voor je partner geen kinderbijslag aan kunt vragen.

Een dergelijke redenering zou je bijvoorbeeld ook kunnen volgen als het gaat om de problematiek rond borderline: zijn dat geen mensen die zóveel moeite hebben met het verbinden en loslaten dat ze eigenlijk ook weer als peuters functioneren die niet mét en niet zonder mamma kunnen.

Stampvoetende man in net pak

Op de film zie ik een hoog opgeleide meneer die op studiereis is naar Thailand. Bij studiereizen horen ook excursies. Vandaag wordt een boeddhistische tempel bezocht. Om deze tempel binnen te kunnen gaan moet je je schoenen en je sokken uittrekken. Daar wordt deze meneer (in het pak in het hete Thailand) heel erg boos om. Hij staat te stampvoeten van boosheid. Hij is niet van plan om zijn schoenen en sokken uit te trekken. Is die meneer dan een koppige peuter die toevallig ook de leiding heeft over een afdeling met ICT’ers?

Zo simpel zit de wereld natuurlijk niet in elkaar.  Je zou kunnen zeggen dat die meneer zich op dat moment gedraagt zoals een peuter. Maar in het dagelijks leven is hij natuurlijk wel even wat meer dan een peuter…

Is de directeur een peuter? 

Mevrouw de Jong is directeur van een basisschool. De hele dag heeft ze dingen moeten regelen, ouders gesproken en andere gesprekken moeten voeren. Ze komt ’s avonds moe thuis. Daar ontdekt ze dat de kat op de vloerbedekking heeft gekotst en dat haar man dat niet heeft opgeruimd.

Voor mevrouw De Jong wordt het even te veel. Ze begint te schelden, gooit haar tas op de bank, loopt naar de slaapkamer en gooit de deur dicht.

Mevrouw De Jong vertoont gedrag dat een peuter/kleuter ook kan laten zien. Maar heeft de school nu een peuter als directeur aangesteld? Nee, opnieuw zit de wereld niet zo eenvoudig in elkaar. Mevrouw de Jong is meer dan iemand die zich als een peuter gedraagt en toevallig ook nog eens directeur is van een basisschool.

Symbiotische psychose

Van de psychiater kreeg Karel zo’n dertig jaar geleden de diagnose ‘symbiotische psychose’ op de mouw gespeld.

Tegenwoordig wordt die term bijna nooit meer gebruikt. Sommige auteurs schrijven over deze diagnose als een concept dat direct in de open haard zou moeten. Omdat wij geen open haard hebben en ik mijn verhaal dus niet op die manier kwijt kan beschrijf ik de term toch nog een keer op mijn weblog.

Wat bedoelde de psychiater met de symbiotische psychose? De term komt van kinderpsychiater Margareth Mahler. Ze beschrijft de symbiose als derde fase in de emotionele ontwikkeling van kinderen.

Bij een aantal kinderen heb ik gezien dat ze aan het eind van deze fase somberder werden. Het leren los laten was spannend. Ze gingen als het ware (terug) verlangen naar die veilige eenheid met hun moeder. Want dat wil de term ‘symbiose’ zeggen: het kind vormt een emotionele eenheid met zijn moeder.

In die periode worden sommige kinderen somberder, raken meer in zichzelf gekeerd. Soms wordt er ook wel gesproken van een dysthyme stoornis. 

Bij Karel kwam de nauwe band met zijn moeder tot uiting in het feit dat hij absoluut niet zonder haar kon. Als ze een dag van huis was bleef Karel de hele dag huilen achter de deur waar zijn moeder vertrokken was. Niemand kon hem troosten, ook zijn vader en zijn broertje niet.

Dit gedrag zie je wel vaker bij kinderen van ongeveer 1½ jaar, maar Karel was inmiddels twaalf jaar oud. Opvallend waren ook de stemmen die Karel in zijn hoofd had. Het waren de stem van zijn moeder en de stem van hemzelf. Zijn moeder was hem de hele tijd aan het corrigeren. Niet dat Karel een ‘negatieve’ moeder had, maar op deze manier had Karel zijn moeder ‘in zijn hoofd opgeslagen’.

In de sociaal-emotionele ontwikkeling kun je zeggen dat Karel qua ontwikkeling was blijven steken rond de 1½ jaar. De volgende fase, die van de ik-ontwikkeling, was niet ontstaan. Karel sprak ook nooit over ik, hij had het over Kareltje.

Karel is inmiddels de dertig jaar gepasseerd. Zijn moeder is overleden, maar in zijn hoofd is ze nog dagelijks aanwezig.

Maar zijn huidige psychiater spreekt niet van een symbiotische psychose. Hij plaatste Karel qua diagnose binnen het brede spectrum van autistische stoornissen.

De macht van de onduidelijkheid

Zoals uit het pedagogische voorbeeld van de vader naar voren komt kun je ook door onduidelijkheid de ander onder controle houden.

Stel je voor dat…

In de ontwikkelingspsychologie wordt wel gesproken over de ‘stel-je-voor- dat-angst’.

Vooral kinderen in de bovenbouw van de basisschool hebben veel te maken met ‘stel-je-voor-dat-angsten’. Stel je voor dat ik thuis kom en dat mijn moeder weg is gelopen. Stel je voor dat ik mijn zwembroek vergeet. Stel je voor dat ik tijdens het schoolreisje in de bus opeens ontzettend nodig moet plassen.

Sommige ouders hanteren nogal eens het dreigement: ‘wacht maar totdat pappa thuis komt, dan zwaait er wat’,  ‘als mamma het ziet, dan wordt ze heel erg boos op jou’. Deze bedreigingen kunnen het gevoel van ‘stel je voor dat’ versterken.

Maar wanneer dan?

Een kenmerk van deze angst is dat je bang bent voor iets waarvan je weet dat het kan gebeuren, maar waarvan je niet weet wannéér het gebeurt. Die angst kan moeilijker te verdragen zijn dan een angst waarvan je weet wanneer het gebeurt.

Mensen die de ander onder controle willen houden maken nogal eens gebruik van deze macht van de onduidelijkheid. Het is eigenlijk een variant op het thema van de gok-automaat: je blijft er geld in gooien omdat je nooit weet of en wanneer er geld uit komt. Je raakt dus gebonden aan die automaat.

Zo kunnen mensen die de controle over anderen willen houden de ander met allerlei beloften aan de lijn houden. “Zodra de erfenis binnen is, maak ik naar jou de huur over.” “Je krijgt je salaris als de opdrachtgever heeft betaald.”

Dreigementen

Maar dat gebeurt ook als het gaat om dreigementen. De boodschap is dan: je krijgt straf, maar we moeten nog bepalen wanneer dat gebeurt en hoe zwaar die straf zal zijn. Degene die de controle over anderen probeert te behouden zal bij voorkeur een lange termijn aanhouden, omdat de ander zich dan waarschijnlijk langer gedeisd zal houden. “Het gaat niet goed, er zijn allerlei verbeterpunten aan te geven.” Wat die verbeterpunten zijn wordt zoveel mogelijk vaag gehouden. En wanneer wordt dat dan besproken? Daar komt voorlopig niet van, dat heeft geen prioriteit, wacht maar af. Zo mogelijk krijg je in het najaar een uitnodiging voor een gesprek begin volgend jaar…

Handboek voor ontslag

Gisteren lag er per ongeluk een dik boek voor werkgevers op mijn bureau hoe je effectief medewerkers kunt ontslaan. Ik wist niet dat daar boeken over waren. Hopelijk was het geen stille hint (…).

Eén van de adviezen aan werkgevers was dat er een dossier moet worden opgebouwd. Als een rechter goed zijn werk doet zal hij de vaagtaal die sommige werkgevers hanteren ook kunnen tackelen.

Pedagogische controle

Er zijn natuurlijk veel meer subtiele manieren om andere mensen onder controle te houden.

Dit is er eentje uit de pedagogische doos. Ik vond hem wel creatief bedacht.

De vader vertelde dat het iedere vrijdagavond en zaterdagavond een strijd was om er voor te zorgen dat zijn puberende dochters een beetje op tijd thuis zouden komen. Hij had allerlei onderhandelingen in de strijd geworpen, maar het werd eerder 4 uur ’s morgens dan 1 uur ’s nachts. En dat wil je toch liever niet als zorgzame vader van twee dochters van nog geen zestien jaar oud.

Toen bedacht Pa een alternatief. Niks geen heldere afspraak. Want een tijd vaststellen, dat werkte voor geen meter. Pa wist één ding zeker: als we één uur afspreken wordt het zéker géén één uur.

Hij meldde zijn dochters het volgende: “Vanavond zijn jullie op tijd thuis. Als je niet op tijd thuis bent zwaait er wat!”

De puberdochters die nooit van enige tijd wilden weten wilden nu opeens precies weten hoe laat ‘op tijd’ was. Daar was de vader zeer laconiek in. “Dat maken jullie zelf maar uit.” “Maar hoe laat is dat dan?” wilden de dochters weten. “Net wat ik zeg: dat zoeken jullie zélf maar uit!” 

Dat vonden de dochters maar flauw van hun vader. En de straf? “Dat zien jullie dan wel.” Opnieuw probeerden de dochters te achterhalen wat Pa in zijn hoofd had. “Nee, dat zien jullie dán wel!”

Het gevolg van deze maatregel was dat de dochters de volgende weekends redelijk op tijd thuis kwamen. Het was zelfs vroeger dan wat de vader zélf in zijn hoofd had.

Alleen: zo’n maatregel werkt niet altijd. Na een paar weken werden er weer tijdsgrenzen verlegd. Dat hoort er nu eenmaal ook bij.

Maar het was een mooi voorbeeld hoe een vage instructie kan leiden tot controle over het gedrag van de ander. En in dit voorbeeld vond ik het een helemaal niet zo ongewenste manier van handelen.

Koppig?

Vorige week hadden we het er weer over in een teambespreking.
Wanneer kun je een kind koppig noemen?

Voor het maandblad Klik heb ik daar wel eens een artikel over geschreven, met als titel: “Koppig, dwars en eigenwijs?”
Veel gedrag dat als ‘koppig’ wordt ervaren is dat niet.
Want om koppig te kunnen zijn moet je een eigen ‘ik’ hebben ontwikkeld.

Jeffrey toont vaak heftig verzet, vooral als hij verzorgd moet worden. Een hele reeks agressiemeldingen tonen aan dat dat verzet aanzienlijk is. En de eerste neiging die je hebt bij dat gedrag is dat Jeffrey maar eens moet weten wie de leiding heeft. Hij heeft dertig jaar bij zijn moeder gewoond, daar was hij de baas in huis, en nu moet dat anders.

Toen maakten we een functioneringsprofiel van Jeffrey. Dat deden we aan de hand van video-opnamen, in combinatie met ervaringen van begeleiders. En wat bleek: in sociaal-emotioneel opzicht functioneerde Jeffrey beneden de twee jaar. Dat wil zeggen dat er nog weinig sprake is van ‘ik’-ontwikkeling. Dat hoor je zelfs aan het taalgebruik van Jeffrey. Hij heeft het niet over ‘ik’ als hij het over zichzelf heeft, maar over ‘jij’ en over Jeffrey. “Jeffrey wil een ijsje.”

Als je nog geen twee bent, kun je ook niet expres iets doen om iemand te pesten. Het is wél testen, maar geen pesten.

Daarna gingen we op zoek naar redenen waarom Jeffrey zoveel weerstand vertoont bij zorgmomenten. Dat is niet omdat hij de baas wil zijn. Dat kan hij ook nog niet, omdat hij weinig ik-ontwikkeling heeft. Je kunt pas de baas spelen als je weet dat jij boven de ander kunt staan.

Bij sommige begeleiders gaat de verzorging van Jeffrey goed, bij anderen gaat het minder goed. Dat wil niet zeggen dat de ene begeleider beter is dan de andere begeleider (dat wordt er vaak van gemaakt, maar dat is een voorbarige conclusie). Maar aan de hand van de videobeelden konden we wel goed zien welke factoren het verzet verminderen en welke factoren de kans op verzet versterken.

Wat vooral op viel was dat Jeffrey verzet toonde als hij de controle bezig was te verliezen. Hij kon dan geen eigen invloed meer ervaren.

Het was weer een leerzame middag, ook voor mijzelf…

Grafbed

Peter wilde niet meer naar bed.
Iedere avond stribbelde hij tegen.

De nachtdienst vond hem meerdere malen, slapend op de matras naast zijn bed. En niemand die begreep wat er aan de hand was.

Totdat de speltherapeute een link legde tussen het bed van Peter en de begrafenis van zijn opa. Opa was begraven in een blankhouten kist. En Peter sliep in een bed met blankhouten opstaande randen.

Inderdaad waren de slaapproblemen toen begonnen. Peter is een echte beelddenker. Hij denkt in beelden en in kleuren. Vooral in kleuren trouwens. Toen zijn moeder haar haar had geverfd herkende hij zijn moeder niet meer.

Na de begrafenis van zijn opa ging het beeld van die blankhouten kist niet meer uit zijn gedachten. Hij wilde zich niet laten kisten. In dit bed was hij bang dat hij nooit meer wakker zou worden.

Zijn vader lakte het bed in een andere kleur. Peter vond het mooi. En stapte gewoon weer in bed…