Ontwikkelingsprofiel (2)

Bij een defect is het Zelf onvoldoende ontwikkeld. Daardoor is de persoon niet in staat tot zelfreflectie. Hij ziet wel de fouten van anderen, maar is niet in staat om naar zichzelf te kijken.

Er bestaat een stroming in de psychologie die de zelfpsychologie wordt genoemd. De belangrijkste (be) denker is Heinz Kohut, die net als Sigmund Freud en Erik Erikson vluchtte voor Nazi-Duitsland en elders verder is gaan werken.

Volgens Kohut hebben mensen met een defect zelfbeeld niet geleerd om zich aan anderen te spiegelen. Spiegelen begint al op jonge leeftijd: de baby gaapt als mamma gaapt. Op den duur leer je dat jouw gedrag invloed heeft op de ander en dat de ander invloed heeft op jou. Mensen met onvoldoende zelf zouden die toetsing aan elkaar missen. Daardoor is het zelf niet goed tot ontwikkeling gekomen.

Het ingewikkelde is dat mensen met weinig ontwikkeling van het zelf het in de samenleving toch ver kunnen schoppen. Neem meneer A die een universitaire opleiding tot econoom volgde en werkzaam is als econometrist bij een bank. Op zijn werk wordt hij gewaardeerd vanwege zijn grote kennis en zijn analytische vermogen.

Maar buiten de structuur van zijn werk lukt het hem niet om zijn leven op orde te krijgen. Hij mist de verbinding met zijn gezin, weet niet hoe hij de relatie met zijn vrouw inhoud kan geven en blijkt (achteraf) verslaafd te zijn geraakt aan gokken.

Op zijn werk raakt hij ondanks de goede prestaties in de ziektewet. Dat begint als hij paniekaanvallen krijgt en niet naar zijn werk durft. De aanvallen van paniek komen geleidelijk steeds vaker voor.

De heer A krijgt psychotherapie aangeboden. De afspraak is dat hij alles zal vertellen wat er in hem opkomt. De therapeut geeft hem alle ruimte, stelt wel vragen, maar biedt geen weinig structuur. Na drie maanden wordt de heer A ernstig depressief en nemen de paniekaanvallen dusdanig toe dat hij ook niet meer naar therapie durft te komen.

Een andere therapeut neemt met de heer A het Ontwikkelingsprofiel door. Daaruit komt naar voren dat hij gezonde kenmerken heeft. Hij was in staat om los te komen van het complexe gezin waar hij opgroeide. Hij is in staat om tot productie te komen (werk, structuur in het werk, gemotiveerd om te werken). Op die basis en op basis van zijn eerder gevolgde opleiding en taalgebruik wordt hij door anderen beoordeeld. Maar hoe kijkt de heer A naar zichzelf?

Helaas zat onder die succesvolle buitenkant een kwetsbare binnenkant. Hij blijkt in de relatie tot zijn vrouw erg afhankelijk van haar (goedkeuring) te zijn. Krijgt hij die bevestiging niet (voor zijn idee), dan zoekt hij prikkels op en gaat gokken. Hij kan ook slecht alleen zijn: hij moet mensen om zich heen hebben die als klankbord dienen.

Omgekeerd kan hij buiten zijn werk om plotseling heftig uitvallen naar anderen, zoals reizigers in de trein of mensen in de winkel die niet opzij gaan. In zijn werk gebeurt dat niet, maar wel in minder gestructureerde situaties. Omdat de therapie die wordt aangeboden weinig gestructureerd is raakt hij de weg kwijt in zijn beperkte zelf. Dat leidt tot regressie (terugval) en tot veel paniekaanvallen na de sessies.

De conclusie luidt dat de heer A. onvoldoende is (in) gezien hoe kwetsbaar de heer A in psychosociaal opzicht is. Hij weet nauwelijks wie hij is: zijn identiteit wordt bepaald door anderen. Dat camoufleert hij door de prestaties op zijn werk.

Maar in de vrije tijd komt zijn ware aard boven. Hij laat veel zgn primitieve afweer zien en valt in feite terug op een kinderlijk niveau van functioneren waarbij hij afhankelijk is van anderen. Als hij zich alleen gelaten voelt slaat zijn behoefte aan spanning toe en zet hij het op een gokken. 

Ontwikkelingsprofiel (1)

Als een persoon vastloopt, in hoeverre is hij dan behandelbaar? Meestal wel, maar niet altijd.

Regelmatig heb ik bij mijn cliënten geadviseerd om een bepaald onderwerp te laten rusten. Het ‘oprakelen’ zou teveel onrust veroorzaken. Dat was met de kennis van toen. Inmiddels zijn er nieuwe behandelmethoden, zoals EMDR. En toch moeten we ook dan nog een afweging maken. Weegt de tijdelijke onrust op tegen het perspectief voor de toekomst?

In de psychotherapie is bekend dat patiënten zelfs psychotisch kunnen worden tijdens de behandeling. Meestal niet in de behandelkamer, maar in de eigen omgeving. Er zijn ook mensen die suïcidaal worden. Anderen vertonen grensoverschrijdend gedrag. Het komt ook voor dat iemand voorgoed arbeidsongeschikt wordt.

Ooit moest ik een training volgen, maar voordat ik die training mocht volgen werd ik eerst grondig aan de tand gevoeld. Er waren namelijk mensen die nogal in de bonen waren geraakt door die training. Hij bleek te confronterend. Ik mocht meedoen en heb het overleefd, inclusief diploma. 

Om een inschatting te kunnen maken of de patiënt behandelbaar is kan het zogenaamde ´Ontwikkelingsprofiel´ (R.E. Abraham) worden ingezet. Je kunt dan ook kijken of de patiënt meer gestructureerd moet worden behandeld (duidelijke regels en afspraken, de gesprekken kaderen) of dat hij juist de ruimte moet krijgen om zich vrij te uiten. Het eerste is nodig bij borderline-problematiek, het tweede wordt geadviseerd bij neurotische problemen.

Een ervaren therapeut kan op voorhand vaak wel een inschatting maken, maar het ‘ Ontwikkelingsprofiel’ biedt handvatten voor een betere onderbouwing.

Het ‘ Ontwikkelingsprofiel’ biedt ook zicht op de vraag of er sprake is van een innerlijk conflict of van een tekort. Een innerlijk conflict kan worden opgelost, een tekort maakt dat iemand niet in staat is om een bepaalde behandeling te kunnen ondergaan.

Conflict of tekort?

Van een conflict is sprake als een persoon intra-psychische conflicten ervaart als gevolg van tegenstrijdige wensen. Bijvoorbeeld: je wilt graag horen dat je je werk goed doet, maar niemand zegt ooit tegen jou dat je als werknemer gewaardeerd wordt. Tegelijkertijd wil je ook niet vragen aan anderen of je je werk goed doet, want je wilt ook niet afhankelijk zijn of lijken van het oordeel van anderen.

Mensen met deze problematiek hebben voldoende ik-sterkte om een behandeling aan te kunnen. Ze kunnen zichzelf afwegingen maken en ze zijn in staat om in nuanceringen te denken.

Bij een tekort is sprake van een handicap. De persoon is onvoldoende in staat om naar zichzelf te kijken. Het denken is zwart-wit. Een nuancering (‘ dit doe je goed, maar dat kan beter’) wordt als afwijzing gezien.

Meneer D komt een uur te laat op de afspraak. De therapeut heeft nu geen tijd meer voor hem. Meneer D is woedend. De hele tijd al had hij het gevoel dat zijn behandelaar niet te vertrouwen was. Nu blijkt toch maar weer dat hij gelijk had. 

Luisterthermometer

In veel ‘klassieke’ schema's over communicatie gaat het over de zender en de ontvanger. De zender maakt iets duidelijk en als hij dat maar goed genoeg doet communiceert hij effectief. Op die manier kun je wasmiddelen, auto’s en het Evangelie aan de man/vrouw brengen.

Maar communicatie is meer. Dat wordt geïllustreerd aan de hand van de Luisterthermometer, in het boek Harthorend van trainer Harry van der Pol. Het kan in de communicatie vriezen, maar je kunt er ook warm van worden. Het is ijskoud als er geluisterd wordt vanuit het oordeel. Deze stoorzender in de communicatie maakt goed luisteren naar elkaar onmogelijk.    

Maar de verstoring kan ook zitten in je eigen onzekerheid. Je bent bijvoorbeeld bang om kritiek te krijgen en je bent zo bezig met vooral maar aardig gevonden worden dat daar alle energie in gaat zitten. Dan ben je meer bezig met je eigen formuleringen dan met wat de ander naar voren brengt.

Het kan ook zo zijn dat je vooral controle over de ander wilt houden: je moet met sterke argumenten komen zodat de ander niets meer terug weet te zeggen. Het winnen van de ander staat dan centraal. Een alarmbel luidt als je al antwoord geeft voordat de ander echt uitgesproken is. Dan heb je niet goed geluisterd, want je formuleerde je antwoord al terwijl de ander nog met zijn verhaal bezig was.

Deze stoorzenders maken, schrijft Harry van der Pol, dat de communicatie beneden het nulpunt blijft. De onderlinge verhouding blijft kil, omdat je de ander niet werkelijk ‘ontvangt’.

Hoe kom je tot hartverwarmende communicatie? Door je de ander het woord gunt en die persoon de ruimte geeft om zich uit te spreken. Maar nog meer: als je niet alleen de woorden hoort die de ander zegt, maar ook de kleur van zijn boodschap ontvangt, zijn emoties proeft. En de relatie wordt nog meer hartverwarmend als je de ander als persoon tot zijn recht laat komen en hem of haar aanvaardt als persoon.

In deze gebroken wereld zien we daar nog maar kleine stukjes van, maar dat zijn wel lichtpuntjes met het perspectief van een stralende toekomst. 

Schizofrenie en apathie (3)

Vanuit die situatie zonder enig perspectief (zie het vorige blog) merkte Martijn dat er van alles van hem werd overgenomen. Als hij emoties toonde waren ze zo heftig dat hij mensen verbaal bij hem vandaan weg sloeg. De reactie van zijn omgeving was: wij doen het wel voor Martijn. "Ze namen de verantwoordelijkheid van mij over. Dit maakte mij nóg passiever."

Geen eigen verantwoordelijkheid

Martijn meent dat passiviteit na een psychose teveel omschreven wordt als het gebrek aan energie. Er is nog een ander probleem: het tekort aan ‘exploratie’. Je komt er niet meer toe om iets voor jezelf te regelen.

Wat zijn volgens Kole op basis van zijn eigen ervaring de stappen die genomen kunnen worden?

1. Voorkom een knik in de levenslijn. Dat klinkt eenvoudiger dan het is, maar het gaat er om dat je de persoon in kwestie niet met een maximale dosering aan psychofarmaca helemaal passief maakt, maar dat je er naar streeft relaties vast te houden, zodat de cliënt toch nog in die relaties een beetje betekenis aan zichzelf kan geven. Hoe je dat doet? Er is bijvoorbeeld de individuele rehabilitatiemethodiek.

2. Nodig de persoon uit in gesprek te gaan over wat er vroeger belangrijk was. Dan ontdek je wat er niet meer kan. Het betekent een verlieservaring, het betekent rouw, maar dat is ook nodig voor het herstel. Rouw vraagt tijd. Maar het verschil is dat je die rouw dan samen deelt. En uit de verhalen van vroeger kan ook iets naar voren komen wat nu alsnog als een klein stapje mogelijk zou zijn. Vergelijk: geen ondernemer op een groot agrarisch bedrijf, maar toch wel iets met dieren kunnen doen.

3. Geef de persoon een plek waar hij kan exploreren, die als thuis voelt. Dat kan bijvoorbeeld een eigen woonruimte zijn die in kleine stapjes ‘eigen’ wordt ingericht.

4. Bevorder interactie. Interacties leiden gemakkelijk tot botsingen, want je moet elkaar weer leren kennen. Maar vermijding is niet het antwoord: je moet elkaar weer tegen komen. Er kan angst in meespelen dat het niet goed gaat, maar die angst remt het herstel. Ga maar aan de slag met elkaar op een niet eisende manier.

5. Bekijk voorbeelden van herstel. Zelfhulpprogramma’s en lotgenotencontact kunnen zeer positief werken. Ik ben lang niet de enige die dit heeft meegemaakt, hoe is die ander ‘er uit gekomen’?

Apathie is geen direct gevolg van een psychose

Tot slot komen Kole en Kuipers tot de conclusie dat te lang is gedacht dat apathie het gevolg is van een psychose. Het zou één van de kenmerkende negatieve symptomen zijn.

Maar de apathie minstens evenzeer het gevolg van de knik in de levenslijn, van het verlies aan toekomst en het gebrek aan perspectief. Investeer in een heroriëntatie: wat zijn kleine stappen waarbij de persoon in kwestie een stukje eigen verantwoordelijkheid kan ervaren?

Kwetsbaarheid of preventie?

Een behandeling die de focus legt op de kwetsbaarheid en het vermijden van risico’s versterkt de apathie. Bovendien leidt het vaak tot het toedienen van hogere doses aan medicatie: ieder risico op herhaling moet immers vermeden worden?

Winst valt te behalen bij preventie, vroege herkenning en een aanpak die probeert de knik in de levenslijn minder drastisch te doen ervaren.

Naar aanleiding van: M. Kole en T. Kuipers: Negatieve symptomen en de levenslijn; over passiviteit bij psychose. Tijdschrift voor Psychiatrie 2017/ 59

Schizofrenie en apathie (2)

In de jaren '60 werd wel eens gedacht dat een psychose een nogal vrolijke toestand kon zijn van iemand die zich onthechtte aan het dagelijkse bestaan. Maar niets is minder waar. Een psychose werkt ontwrichtend en markeert vaak een breuk tussen verleden en toekomst.

Ontwrichtend

Zoals bij mijn vroegere klasgenoot Peter, een veelbelovende scholier met maximaal hoge cijfers bij zijn eindexamen. In zijn tweede studiejaar kreeg hij een ernstige psychose (waarschijnlijk uitgelokt door drugsgebruik). Hij kwam in een gesloten inrichting terecht. Alle plannen voor de toekomst vielen in duigen. Van zijn studie is nooit meer iets terecht gekomen.

In het Tijdschrift voor Psychiatrie (59/2017) vertelt ervaringsdeskundige Martijn Kole wat de breuk in de levenslijn voor hem betekende. Hij schrijft dat zijn behandeling bestond uit niet praten, maar pillen. Dit omdat hij te kwetsbaar was en een te hoog risico liep om te decompenseren. Als hij meer bij de les was (in zijn eigen beleving) zagen de behandelaars dat als een opleving van de psychose en kreeg hij nóg meer pillen.

Vluchtheuvel

Martijn had ook te horen gekregen dat hij nooit meer beter zou worden. Zijn strategie om te overleven was: niets doen. In een Belgische film (ik ben de titel vergeten) zie je een man die op een vluchtheuvel staat tussen het verkeer en niet meer voor-of achteruit durft te stappen. Zo omschrijft Martijn zijn leven ook.

“Mijn leven was leeg geworden. Denken of dromen over de toekomst boezemde mij angst in. De Martijn van vroeger bestond niet meer en de Martijn van nu had geen enkele toekomst. Goedbedoelde pogingen van anderen om toch nog iets te doen boezemden mij angst in. Ergens iets van maken bestond niet meer, hooguit behouden wat ik had. Op den duur accepteerde mijn omgeving dat ik niets meer deed en niets meer kon. En de pillen die ik kreeg versterkten de apthie verder tot een ondoordringbaar schild voor prikkels en gevoelens.. Ze zogen alle krachten uit mijn lijf en versterkten de cocon waarin ik mij terugtrok. Communiceren met mijn omgeving werd steeds moeilijker: het beste kon ik maar gewoon gaan slapen.”

Martijn schrijft ook over de mensen in zijn omgeving. Het leek wel of zijn wereld en de omgeving steeds verder uit elkaar gedreven werden. De gelijkwaardigheid verdween: Martijn was iemand voor wie gezorgd moest worden.

Behandelaar T. Kuipers schrijft in dit verband: “Ongelijkwaardigheid brengt ongemakkelijke spanning in relaties. Ouders neigen tot ‘overbetrokkenheid’, en broers en zussen wenden zich af of ze gaan juist veel te dichtbij staan. Na een psychose valt de anders vanzelfsprekende interpersoonlijke afstand veel moeilijker te reguleren.” 

Je bent je diagnose

Een psychose is een zeer heftige ervaring, schrijft Martijn Kole. Bij een gebroken been héb je een gebroken been, bij een psychiatrische ziekte bén je al heel snel die ziekte. Je bent een schizofreen…

Met andere woorden: een psychiatrische ziekte tast je identiteit aan. Mensen die de diagnose dementie krijgen vallen soms opeens terug in hun functioneren. Je bent niet meer meneer De Groot, je bent dement. Martijn wist ook niet meer wie hij was, hij werd zijn ziektebeeld: een schizofreen.

Martijn Kole: “Hoe meer je samenvalt met een ziekte, des te meer vallen je dromen in stukken. En ook: des te meer wordt je toekomst bepaald doordat je jezelf voorstelt als kansloos en kwetsbaar.”

Geen perspectief

Daarmee komt hij tot een belangrijke uitspraak: het is niet de schizofrenie die de apathie veroorzaakt, maar het is het verlies van de hoop, van het perspectief. En hij gaat nog iets verder: het verzet tegen het iets moeten doen, kan een voorportaal zijn van de hopeloosheid. Als je laat zien dat er niets uit je handen komt stel je uit dat je werkelijk niets meer voorstelt (…).

Bekijk dit verhaal ook eens in het perspectief van mijn vroegere klasgenoot. Alles wees er op dat hij een ‘topper’ zou worden in de samenleving. Een zeer intelligente en veelbelovende student. Dat waren de verwachtingen die hij van zichzelf had, maar ook de verwachtingen van zijn ouders. En dan komt daar dat schrille contrast: je kunt bijna niet meer denken, alles gaat in trage stappen, je krijgt niets meer voor elkaar. Je kunt maar beter in je bed gaan liggen. Die enorme tegenstelling tussen een hoog perspectief het het tot niets komen maakt de psychose extra zwaar.

Martijn schrijft dat hij zijn plek kwijt was. Hij was niets meer. Hij had dus ook niet meer de energie om toch nog een klein plekje te veroveren. Niet alleen geen energie, er ontstond ook een mist doordat bang was dat wat hij misschien nog net wel zou kunnen ook zou mislukken. Om het te parafraseren: een heel huis inrichten was een illusie, maar nu was de eigen kamer ook teveel gevraagd. Want daar kon ook van alles mis gaan.

Schizofrenie en apathie (1)

Mensen die meerdere psychoses hebben meegemaakt vallen vaak op door hun 'passiviteit'. Het lijkt wel of er niets meer uit hun handen komt of dat alles enorm traag gaat. Iemand die altijd actief was blijkt nu opeens nergens meer toe te komen. Wat is hier de oorzaak van?

Negatieve symptomen
In de psychiatrie valt deze passiviteit onder de zogenaamde negatieve symptomen. Deze verwijzen naar ernstige tekorten in sociaal en doelgericht gedrag. Om het met een moeilijk woord te zeggen/ schrijven: een verstoring in de executieve functies. Maar dat is het waarschijnlijk niet, al kan het wel een rol spelen.

Positieve symptomen
Positieve symptomen verwijzen naar de andere kant van de psychose. Bijvoorbeeld: de persoon weigert zijn medicijnen, gaat vervolgens allerlei mensen opzoeken die hij voorheen helemaal leek te zijn vergeten, vertelt veel verhalen, maakt plannen voor grote reizen en slaapt nog maar weinig. Die symptomen verwijzen naar een ontremming. Het zijn signalen voor een komende psychose. In een signaleringsplan kunnen dergelijke signalen meegenomen worden als waarschuwing voor de persoon zelf of voor zijn omgeving.

Als reden waarom patiënten hun medicatie weigeren geven ze nogal eens op dat het leven zo saai is geworden. Het probleem is echter dat meer prikkels ook leiden tot meer ontregeling. Het blijft dus zoeken naar een goed evenwicht.

Apathie als deel van het ziektebeeld?
Zo’n honderd jaar lang is gedacht dat de negatieve symptomen een onderdeel vormden van het schizofrene beeld. Door de schizofrenie zijn je hersenen aangetast en deze passiviteit is een rechtstreeks gevolg van dit defect.
Ook is er wel gedacht dat bij de aan schizofrenie verwante schizoaffectieve stoornis (een diagnose die zelden meer wordt gesteld) een manisch-depressief beeld onderdeel zou zijn van deze stoornis. Mensen zijn soms wel een jaar lang erg passief en dan opeens worden ze actiever, maar loopt het allemaal ook behoorlijk uit de hand.

Inmiddels is de opvatting dat passiviteit standaard een kenmerk is van schizofrenie en van schizo-affectieve stoornissen op zijn minst naïef te noemen (aldus M. Kole en T. Kuipers in het Tijdschrift voor Psychiatrie (2017/59). De opvatting hield te weinig rekening met de complexiteit van het ziektebeeld.

Kanttekeningen bij passiviteit

1. We leven in een energieke samenleving. Veel eerder dan vroeger wordt iemand die een wat trager tempo heeft gezien als apathisch. Maar is dat ‘etiket’ wel terecht? Onze normen lijken in dat opzicht verschoven te zijn. Lang niet iedereen kan het hoge tempo bijhouden. En als mensen sneller moeten dan ze (aan) kunnen leidt dat op den duur tot overbelasting, vooral vanaf het 40e jaar.

2. Is de passiviteit een gevolg van het ziektebeeld of een bijkomend effect van de medicatie? Het blijkt dat ook de moderne antipsychotica slechts zeer gedeeltelijk de apathie bestrijden. Maar kun je daarmee zeggen dat passiviteit een rechtstreeks gevolg is van het ziektebeeld schizofrenie?

3. Welke invloed heeft de omgeving op de passiviteit van de patiënt? Bijvoorbeeld als je omgeving steeds weer opmerkingen maakt dat je een beetje meer op moet schieten, verval je dan niet gemakkelijker is een passieve houding?

4. En welk effect heeft een boodschap als ‘Meneer, u hebt levenslang’. Het komt bij ouderen voor dat ze na het horen van de boodschap dat ze dement zijn ‘afhaken’ en nergens meer zin in hebben, ‘want het wordt toch alleen maar slechter’. Zou datzelfde niet kunnen gebeuren bij die veelbelovende medische student die hoort dat hij een ongeneeslijke psychiatrische stoornis heeft? Hij is op zo’n moment alle perspectief kwijt. Je zou kunnen zeggen dat hij is een rouwproces belandt waarbij apathie één van de kenmerken is. Zijn passiviteit is dan dus niet het gevolg van de schizofrenie, maar van het ontbreken van een perspectief.

Dat zijn enkele vragen die je kunt stellen. Martijn Kole heeft vanuit zijn levensverhaal op een rijtje gezet hoe dit proces bij hem is verlopen. Wordt vervolgd.

Rogeriaans

Eén van mijn hoogleraren uit de oude doos was Rogeriaans therapeut. Ik vond hem erg aardig, maar kreeg ook de kriebels van hem. Dat zegt waarschijnlijk meer over mij.

Bij die hoogleraar leek het wel of al zijn reacties uit zijn tenen moesten komen, terwijl ik veel meer in mijn hoofd zat. Hij steunde en kreunde tijdens de rollenspelen en uiteindelijk kwam er een reactie alsof het een bevalling was. Hij zou ongetwijfeld nog eens kreunend ten onder gaan.

Mijn idee van Rogeriaanse couseling was zo’n beetje dat iemand de weg vraagt en dat de counselor als reactie geeft: ‘wat vind u er zelf van?’ Mooi makkelijk, dacht ik. Zo kan ik ook wel behandelen, ik moet alleen uitkijken dat ik niet in slaap val.

Maar er is natuurlijk meer aan de therapeutische knikker. Zo vond Rogers dat de therapeut vooral zichzelf goed moet kennen. Pas als hij zichzelf bewust is van zijn eigen emoties en daar ook echt is is, zal hij accuraat kunnen reageren op de cliënt.

Waar het volgens Rogers om gaat is dat de therapeut de cliënt onderwijst in zijn emoties. Ook bij het woord ‘onderwijzen’ krijg ik trouwens weer de kriebels. Maar deze reflectieve verklaring vormt de kernadviserende vaardigheid van de therapeut.

Volgens sommige Rogeriaanse therapeuten is dit dan ook alles. En je kunt er eindeloos mee door gaan. Daar zijn zorgverzekeraars dan weer niet blij mee.

Reflecteren betekent eenvoudigweg nemen wat de cliënt heeft gezegd en dit inclusief terug geven. Maar wat je doet is er een gevoel aan koppelen dat de cliënt niet verwoord heeft. De verhalen worden meestal als feit verteld, zonder dat er een gevoel bij verteld wordt. Dat kan verschillende redenen hebben, maar een voor de hand liggende reden is dat de cliënt zijn gevoelens parkeert omdat het te pijnlijk is.

Een voorbeeld uit een cursus:

Een vrouw vertelt dat haar man de huishoudelijke klussen niet heeft gedaan die ze samen hadden afgesproken.

De buurvrouw zal zeggen: “Ik zou het niet pikken! Als mijn Jan zoals flikt, dan…”

Het gevoel komt dan wéér niet aan bod.

De weinig opgeleide therapeut komt niet verder dan ‘Ik begrijp het’.

De oplossingsgerichte therapeut zal mevrouw uitdagen om tot een oplossing te komen. Wat kunt u de volgende keer zeggen of dien zodat het niet weer gebeurt?”

De reflectieve therapeut probeert aan de gebeurtenis een gevoel te koppelen. “Klopt het als ik denk dat je je aan hem ergert omdat hij de afgesproken taken niet uitvoert?” Vervolgens geeft de therapeut er nog een nieuwe wending aan: wat is het gevolg? ‘Omdat hij het niet deed stond ik extra lang in de keuken en dat irriteerde mij’. Of: “ik vond het vervelend omdat je denkt dat je klaar bent en dan komt er nog iets. Ik wil weten waar ik aan toe ben.”

Het gaat dus én om het verwoorden van het gevoel én het koppelen aan de betekenis, het waarom van het gevoel. 

Sekten en andere ongemakken (10)

Elke sekte is doordrongen van dualisme. Het is 'wij' tegen 'zij'. De buitenwereld is niet te vertrouwen, dus houd afstand! 

Dat dualisme komt niet alleen voor in religieuze kring, maar op alle terreinen waar men meent de enige waarheid in pacht te hebben. Je ziet het bijvoorbeeld ook in het verzet tegen de gevestigde medische wetenschap.

Ook ik ben er niet zo van overtuigd dat de medische wetenschap in alles te vertrouwen valt. In de loop van de jaren heb ik in toenemende mate wantrouwen ontwikkeld. Maar dat is wat anders dan wanneer je álle medische wetenschap wantrouwt ómdat het medische wetenschap is, en dus wel gesponsord moet zijn door bijvoorbeeld Big Pharma. En dat je vervolgens het innemen van ‘baking soda’ adviseert als geneesmiddel tegen covid-19. Dan ben je toch echt een oliebol.

Het wij-zij denken is als het ware het vliegwiel waar het sektarisch denken op drijft. Je moet een vijand creëren om het eigen gelijk op te kunnen vijzelen.

Op de meest trieste manier zagen we dat in de jaren '20 en '30 toen de NSDAP veel Duitsers liet geloven dat ze slachtoffer waren van een Joods complot. Daarmee was een gemeenschappelijke vijand gecreëerd. En zoals de psychologie al zegt: 'slachtoffers worden daders'. Het kostte zes miljoen Joodse mensen het leven.

De positie van slachtoffer ontstaat niet direct aan het begin van het ontstaan van de sekte. Doorgaans hebben sektes een sterkte drive om leden te winnen. De werkelijkheid is echter weerbarstiger.

Kijk maar eens naar de Getuigen van Jehovah die in weer en wind proberen hun boodschap te verkondigen op centrale punten in de stad. De beide leden hebben aanspraak aan elkaar, maar ze raken zelden met iemand in gesprek. Bijna niemand zit op hun boodschap te wachten. Toch gaan de leden door. Ze moeten wel. Ze moeten nauwgezet bijhouden hoeveel uur ze werken, hoeveel bladen ze verkopen, hoeveel gesprekken ze hebben. Halen ze de doelen niet, dan komen er twee oudsten op bezoek voor een stevig vermaan. En voor de leden is dat buitengewoon spannend, want er wordt huizenhoog tegen de mannen opgezien.

Een prachtige boodschap, maar niemand wil naar die boodschap luisteren. Dan raakt de positie van de leider in het geding. Het draait bij sekten immers uiteindelijk niet om de boodschap, maar om de leider die de boodschap nodig heeft om zijn ego te strelen.

De groei die er niet is wordt door de leider als gezichtsverlies ervaren. Dat is een kantelpunt: het zwartwit-denken wordt aangevuld met slachtofferschap en de fase die daarna komt in het martelaarschap. 

Sekten en andere ongemakken (9)

Een bekend kenmerk van een sekte is het 'wij-zij' denken. Er bestaat een goede binnenwereld en er is een foute buitenwereld.

Ook Dirk de Wachter heeft dit proces beschreven, maar dan aan de hand van de borderline-samenleving. Ook daar verdwijnen de nuanceringen, er zijn geen grijstinten meer, maar het is allemaal zwart-wit.

Een tweede kenmerk binnen het zwart-wit denken is dat van toen en nu, het zwart-wit in de tijd. Vroeger was alles slecht, maar nu heeft de leider het licht gezien. Er wordt radicaal afscheid genomen van het verleden.

In zekere zin valt dat patroon ook te herkennen bij ex verslaafden, zoals mensen die vroeger gerookt hebben en die nu van iedereen alles fout vinden wat waar enigszins met nicotine te maken hebben. Of de ex-alcoholist die een verbod wil op rumbonen.

Geen eigen gevoelens

Individualiteit wordt in een sekte ontmoedigd en bij voorkeur verboden. Iemand met een originele oplossing wordt als een gevaar gezien. Er moet vooral rust en harmonie binnen de groep zijn. “Kijk eens hoe gezellig we het met elkaar hebben en hoe we het eens zijn met elkaar!”

Bij de eigen kleur horen het eigen taalgebruik, de eigen rituelen en soms ook de eigen kleding.

Een bijzonder aspect betreft: de eigen gevoelens. Dat mag natuurlijk niet, dat is zondig. Eigen verlangens worden gelijkgesteld met zondige begeerten. Als je dat van jongsaf aan mee hebt gekregen raak je vervreemd van je eigen gevoelens. Je ontwikkelt je intuïtie niet, je leert niet naar je lichaam te luisteren, je hebt niet door wanneer er een fysieke of psychische alarmbel gaat rinkelen.

Ontleend aan: Reli Detox door Rein Sonneveld. Buijten & Schipperheijn Motief, 2022. 

Pijn (9)

In Europa is inmiddels het algemene beeld dat pijn bij mensen met cognitieve problemen vaak wordt onderschat. 

Maar daarmee zijn we er nog niet. We weten namelijk ook nog weinig over de interactie tussen pijnmedicatie en andere medicijnen die veel bij ouderen worden ingezet.

Medicatie

Over het algemeen is paracetamol het meest veilige middel voor nociceptieve pijn (beschadiging van of aan een lichaamsdeel). Maar ook daarbij zijn enkele uitzonderingen. Raadpleeg bij langdurig gebruik eerst de dokter. Bij ernstige pijn geven de auteurs aan dat er soms plaats zou moeten zijn voor opioïden, zoals oxycodon. Maar zoals we allemaal ook weten hebben die middelen veel bijwerkingen. Het is dus echt een kwestie van afweging van de voor-en nadelen.

Bij neuropathische pijn (die veroorzaakt wordt door neurologische aandoeningen) heb je weer andere medicijnen nodig. In het artikel staat een lijstje, maar daarvoor moet je bij de dokter zijn. Die weet dat allemaal.

Sommige medicijnen tegen pijn hebben daarnaast een complexe interactie met antidepressiva. Ook dat moet je dus als behandelaar allemaal wel weten.

Zonder medicatie toch behandelen

Maar het zijn niet alleen de pillen die ‘het’ moeten doen. Sterker nog: er zijn andere vormen van behandeling die bij een deel van de patiënten bewezen effectief blijken te zijn. Vooral massage bleek positieve effecten te hebben op de pijnbeleving bij mensen met dementie. Dat is belangrijk bij de bewustwording door de omgeving omdat ouderen vaak veel te weinig worden aangeraakt.

Toepassing

En dan nu de hamvraag: wat doen we hiermee? In Nederland zijn verschillende werkgroepen bezig met onderzoeken en zelfs ik ben – ondanks mijn hoge leeftijd – zijdelings bij één van die groepen betrokken. Dat onderzoek is alvast wat.

1. Maar waar het vooral om gaat is dat er binnen organisaties multidisciplinaire pijnteams bestaan met een specifieke deskundigheid. Je kunt als dagelijks begeleider niet alles meten en weten omdat de uitingen zo verschillend kunnen zijn. Die teams kunnen dan de mensen die als eerste de pijn vermoeden ondersteunen bij de diagnostiek.

2. Het tweede is een voortdurende scholing om pijn te kunnen signaleren. De eerste stap betreft al de bewustwording: ‘zou het kunnen zijn dat het als dwars ervaren gedrag te maken heeft met pijn?’ Mijn ervaring destijds was dat het oefenen met de REPOS (een bekende schaal) alleen al hielp bij het bewuster signaleren van pijn.

3. Het derde is, maar daar begint het eigenlijk al mee, is dat er op de opleidingen veel te weinig aandacht bestaat voor pijnsignalering. Dat geldt voor de opleidingen voor de zorg, maar zelfs voor opleidingen voor artsen en bijvoorbeeld fysiotherapeuten.

4. Het vierde is een goede organisatie binnen het rapportagesysteem, zoals het EPD. Er zijn instellingen die dat redelijk op orde lijken te hebben, maar dan nog is het een hele kunst om het zo tussen de oren te krijgen dat er bij een vermoeden van pijn goed gerapporteerd wordt.

Naar aanleiding van: Pijn en neurocognitieve stoornissen: de stand van zaken en de weg nog te gaan, door Wilco P Achterberg, Nanda de Knegt en anderen. In: Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, gepubliceerd: 24/11/2022