De cliënt niet centraal

Waarom waren cliënten en begeleiders elkaar kwijt geraakt? In het vijfde hoofdstuk van haar proefschrift komt Ellen Reuzel tot een interessante veronderstelling. 

Begeleiders zijn veel bezig om de autonomie van de cliënt te vergroten. Ze ontdekte dat alleen begeleiders voortdurend bezig waren met de vraag hoe ze de autonomie van de cliënt zouden kunnen vergroten. Die vraag kwam niet van de cliënten.

Interessant: de organisatie meende dat de cliënt centraal stond. Dat stond ook op het briefpapier en op alle logo's. Maar deze vraag kwam helemaal niet van de cliënt en ook niet van de familie. En de begeleiders waren de richting van de autonomie opgeduwd. Ze hadden het allemaal altijd fout gedaan, de zorg moest immers onttutteld worden? 

Als ik Ellen Reuzel goed begrijp zou het dus zo kunnen zijn dat door deze gerichtheid op de autonomie van de cliënten de ondersteuningsvragen van de cliënten zélf over het hoofd worden gezien? Oftewel: als  jij als begeleider vindt (in navolging van de organisatie waar je werkt) dat je pas goed je werk doet als je je cliënten klaarstoomt voor een zelfstandig leven in de samenleving zie je dat niet over het hoofd waarvoor die cliënt jou (nog méér) nodig heeft?

Ellen Reuzel: “Er is hier mogelijk sprake van een spanningsveld tussen beleid en praktijk. Aan de ene kant worden begeleiders aangemoedigd om de zelfredzaamheid en onafhankelijkheid van mensen met een verstandelijke beperking te vergroten, aan de andere kant geven mensen met een beperking juist duidelijk aan wél behoefte te hebben aan ondersteuning.”

Al eerder had orthopedagoge Petri Embregts op dit spanningsveld gewezen. Begeleiders die zich richten op de autonomie van cliënten met een beperking zullen niet uit het oog mogen verliezen dat diezelfde cliënten ook zitten met allerlei andere vragen.

Emotionele ondersteuning

Eén van die vragen is de emotionele ondersteuning. Daarmee bedoel ik geen therapeutische sessies waarbij je de cliënt bij wijze van spreken door een depressieve fase heen helpt. Ik bedoel er wél mee dat je als begeleider een open oor en oog hebt voor de emoties die een cliënt op dat moment ervaart. Dat heeft inderdaad alles met afstemmen, met synchroniseren te maken. Communicatie betekent letterlijk: iets samen delen. Oftewel: verbondenheid, wij luisteren naar elkaar.

Het is dat emotionele aspect van de zorg dat als gevolg van de ontwikkelingen van de afgelopen jaren flink onder druk is komen te staan.

Maar als daar geen oog meer voor kan zijn is de term 'in de eigen kracht gaan staan' een loze kreet geworden. Het betekent dan eigenlijk ‘zoek het zelf maar uit’. Oftewel nogmaals: pedagogische verwaarlozing. 

Synchronie in de zorg

In haar proefschift “Interactional patterns ans attunement between staff and clients with an intellectual disability” (Tilburg, 2016) schrijft Ellen Reuzel over het afstemmen tussen cliënten en hun begeleiders. 

Het blijkt dat mensen met een verstandelijke beperking gevoeliger zijn voor die synchronie dan hun begeleiders. Met andere woorden: ze voelen eerder dat er haperingen zijn in de afstemming. Synchronie heeft te maken met het afstemmen van het verbale en non-verbale gedrag op de ander. Het heeft alles met verbondenheid te maken, het steeds weer zoeken van de verbinding tussen elkaar.

Een positief gevolg van een goede afstemming is dat cliënten meer ontvankelijk zijn voor de boodschap die de begeleider over wil brengen. Dus: als je als begeleider beter afstemt helpt dat om meer ingang bij de cliënt te krijgen. Als je iemand wilt leren om zijn bed op te maken is dat niet een technische kwestie van voordoen en nadoen. Er gaan een dynamisch proces van afstemming aan vooraf.

Op de woning waar ikgisteren over schreef had ik de indruk dat cliënten en begeleiders elkaar kwijt waren geraakt. Begeleiders waren met heel andere zaken bezig dan bewoners.

De organisatie hamerde er op dat cliënten in hun eigen kracht moesten gaan staan. Dat is weer zo’n lege en modieuze krachtterm die te pas en te onpas ingezet wordt. Zorg was dus een vies woord geworden. Begeleiders moesten vooral niet zorgen. Daarmee waren ze hun eigen vak kwijtgeraakt.

De manager van de woning had nog een term: de zorg moest onttutteld worden. Cliënten moesten in een hoog tempo klaargestoomd worden tot zelfstandigheid. Dat was immers noodzakelijk nu er steeds minder geld voor begeleiding vrij kwam.

En als ze daar niet aan meewerkten moesten ze de gevolgen van hun eigen gedrag maar gaan ervaren. Zoals in dit geval: collectieve obesitas en op termijn vier kunstgebitten. Ik noem dat pedagogische verwaarlozing. 

Het Rijnlandse model (7)

Naar aanleiding van de verschillen tussen het anglo-Amerikaanse model en het Rijnlandse model werd een conferentie georganiseerd waarbij de deelnemers voor-en nadelen konden benoemen.

Veel mensen hebben in de afgelopen decennia de nadelen van het anglo-Amerikaanse model ervaren. Het kwam in de jaren ’60 de USA binnen zeilen. De ‘tegencultuur’ (hippies, flowerpower) zag de bui al hangen, maar trok zich teveel terug op een eigen eiland. Verschillende Amerikaanse regeringen omarmden het model. Het gevolg was een groeiende tweedeling in de samenleving. Onder Donald Trump kreeg het anglo-Amerikaanse model een nieuwe ‘boost’.

In West-Europa kreeg het model de eerste impuls onder leiding van Margareth Thatcher. De economie groeide weer en dat werd als bewijs gezien dit dit dé manier van bedrijfsvoering voor de toekomst was. Inmiddels is dit technocratische model toonaangevend in alle West-Europese landen. Het is ook diep in de sociale sector binnen gedrongen.

Het meest typerend vind ik de geschiedkundige vergelijking tussen het leiding-geven in de beide modellen. In het anglo-Amerikaanse model is de manager een leidinggevende op afstand, een MBA, want managen is een vak. Het maakt hem niet uit wat het product is, als er maar productie gedraaid wordt.

In het Rijnlands model is de manager een meewerkend voorman, te vergelijken met het gildensysteem in de Middeleeuwen. Er is het besef dat iedereen met elkaar te maken heeft en dat het – als het met de één niet goed gaat – ook met de ander niet goed gaat. Van top tot basis heb je elkaar nodig.

Het anglo-Amerikaanse model is er op gebaseerd dat de markt regeert. Daar moet de overheid zich niet mee bemoeien. Een bedrijf dat schadelijke producten verkoopt mag dat best blijven doen, want op den duur keert de wal het schip en willen de mensen het product niet meer.

Het Poldermodel was destijds een voorbeeld van het Rijnlandse model: er moest maatschappelijke consensus worden verkregen en de overheid deed daar actief aan mee.

Binnen het anglo-Amerikaanse model is veel sprake van wantrouwen. Dat is geen wonder, want schadeclaims zijn ook een winstmodel. Wat er vervolgens gebeurt is dat bedrijven gaan juridiseren. Er worden complete juridische handboeken bedacht en geschreven om je maar zoveel mogelijk in te denken. Het anglo-Amerikaanse model is een goudmijn voor bijvoorbeeld advocatenkantoren.

Maar wat dat betreft komt het Rijnlandse model er ook niet zo goed vanaf. Ook daar heerst toenemend wantrouwen. Daar dekt men zich in door een overmaat aan regels, procedures en protocollen. Geen juridisering, maar bureaucratisering.

Binnen het anglo-Amerikaanse model geldt: ‘Wie de baas is mag het zeggen’. Binnen het Rijnlandse model is de regel: ‘Wie het weet mag het zeggen’.

Zijn er ook mensen die minder presteren binnen de beide modellen? Binnen het anglo-Amerikaanse model word je al heel snel uitgerangeerd, want je hebt je targets niet gehaald. Vandaar dat de werkloosheid stijgt: er is een groeiende klasse van werklozen. En in de USA hebben die mensen ook nauwelijks een ziektenkostenverzekering. Want als je maar goed je best doet heb je vanzelf werk.

Binnen het Rijnlandse model blijven deze mensen vaak wel ergens binnen de organisatie hangen. Denk aan de vroegere bedrijven die altijd wel een aantal mensen in dienst hielden uit sociale overwegingen.

Zo heeft een kennis van ons de 40 jaar binnen het bedrijf gehaald omdat de baas (een familiebedrijf) hem zijn plekje gunde. Werd een taak voor hem te zwaar, dan werd er wel weer een andere baan binnen het bedrijf gevonden. 

Bij dat laatste past de visie op werk. Dat heeft binnen het Rijnlandse model tevens een sociale component. Mensen kunnen zinvol bezig zijn: het is goed als ze invulling aan hun leven geven. Het gaat om de waardigheid van de mens. Dat niet iedereen evenveel produceert is geen ramp: samen komen we als bedrijf wel verder.

Binnen het anglo-Amerikaanse model is werk productie: je targets halen. Wie niet voldoende produceert is daarmee tevens niet nuttig: je hebt niets aan de persoon. Arbeid wordt vooral gezien als kostenpost. Als het goedkoper kan (met minder mensen) moet er een reorganisatie worden doorgevoerd. Vervolgens krijgt de manager weer een bonus: hij heeft een kostenpost van 300 medewerkers geschrapt.

Hoe dat werkt kun je soms op Linkedin zien, waar managers er prat op gaan hoe ze hebben geholpen om bedrijven te 'stroomlijnen' (dat staat er vaak in dure termen).  En daar zijn ze dan ontzettend trots op. Sorry, ik word een beetje cynisch, want helaas hebben ook in de zorg dit type managers nogal eens de overhand gekregen. 

Borderline Times (13)

'Borderline' is volgens Dirk de Wachter niet alleen een persoonlijkheidsstoornis, het is ook een stoornis in de samenleving; een 'World Wide Disorder'. 

Stefan Hertmans: “Commotie is de norm, intensiteit de vorm.” Je hoeft maar op Twitter te kijken en je ziet wat hij daarmee bedoelt. Een hashtag wordt opgeblazen, er komen honderden of duizenden reacties op, de één nog meer zwart-wit dan de ander, en een dag later gaat het alweer ergens anders over. Hertmans schrijft over ‘permanente uitbarstingen van collectief medelijden’.

De Koreaanse filosoof Byung Chul Han schrijft over ‘De Vermoeide Samenleving’. “Alleen door prestaties kunnen mensen die God hebben verloren nog zin geven aan hun bestaan. In plaats van het geloof dat wonderen doet komt nu het handelen. Er is geen God, dus we moeten het allemaal zélf regelen. Er heerst in de samenleving een totaal gebrek aan rust of tussenruimte, waardoor er een nieuwe barbarij ontstaat in de maatschappij: die van de onrust.”

Gisteren had ik een gesprek met een verpleegkundige. Ze zag haar tot voor kort redelijk functionerende organisatie kantelen. Ik spitste mijn oren want ik heb in een organisatie gewerkt waar Kanteling het toverwoord was geworden. Ik kon nog net onder de omvallende kast vandaan rennen naar een andere organisatie, anders was ik verpletterd geraakt. Want een van bovenaf georganiseerde  kanteling: ik heb nog nooit meegemaakt dat die de goede kant uit ging.

Deze mevrouw ervoer dat de betrekkelijke rust van een gedegen organisatie plaats maakte voor onrust. Er was een nieuwe manager aangesteld, hij vond de organisatie ‘ouderwets’ en daar moest iets aan gedaan worden. Waren de cliënten ontevreden? Nee, helemaal niet. Hadden de medewerkers het niet naar hun zin? Ze werkten juist met plezier. Wat maakt dan dat een nieuwe manager – zonder eerst eens rustig te gaan kijken binnen de organisatie – meteen meent dat er van alles veranderd moet worden.

Verschillende lezers van dit blog hebben aan den lijve ervaren wat dit soort processen voor gevolgen heeft voor de medewerkers aan de basis en voor de cliënten. Ik zie dat als een gevolg van de permanente onrust. Het ene systeem heeft nog niet de kans gehad om te werken of het volgende systeem wordt alweer opgetuigd. Dat is rampzalig in de zorg en in het onderwijs, maar waarschijnlijk speelt het overal. Hoezo staan de leerling of de cliënt centraal? De verandering staat centraal. En de manager die zo’n verandering doorvoert en later zijn successen kan ‘aantonen’.

Een manager schrijft op Linked-in dat ze in organisatie A een reorganisatie heeft doorgevoerd met een besparing van x miljoen, in organisatie B de processen heeft verbeterd met een besparing van x miljoen, in organisatie C de organisatie WMO-proof heeft gemaakt met een besparing van x miljoen. Overal maximaal een jaar. “Het zijn net meeuwen die overal wat wegpikken en daarna wegvliegen naar een andere job en nooit meer achterom kijken” aldus mijn vroegere collega Chiel Egberts.

Toen ik op een instelling op bezoek kwam waar deze manager een half jaar lang de scepter had gezwaaid zei één van de (overgebleven) stafleden: “We zijn al een jaar bezig de schade te herstellen die zij in een half jaar heeft aangericht.”

Eén van de belangrijkste kenmerken van de Borderline samenleving is de prikkelhonger. Het moet heftig en het moet nu. We kunnen niet meer zijn, we willen handelen. Maar, schrijft De Wachter, daar is ons brein niet op berekend. Als we dat toch blijven proberen ontstaat er steeds meer onrust en de gevolgen daarvan zijn iets wat we nu gemakshalve ADHD noemen.

In plaats van het verbod, het gebod en de regulering hebben we nu het project, de missie, en het initiatief. Vroeger schikte men zich of men zei Nee! Dat was niet gezond. Maar is het nu beter? vraagt De Wachter retorisch.

De huidige prestatiemaatschappij baart depressieven, mensen die opbranden, die het gevoel hebben dat ze er al halverwege hun leven niet meer toe doen en de rit hooguit nog een beetje uitzitten...

Een nieuwe groep

Ik maak kennis met een nieuwe groep studenten. Het zijn er twaalf. Omdat ik graag wil weten wat voor cursusvlees ik in mijn kuip heb laat ik ze zichzelf voorstellen. 

Martin vertelt dat hij met gehandicapten werkt. Hij houdt van actie en van onvoorspelbaarheid. Vooral het werken met mensen met een lichte verstandelijke beperking vindt hij een uitdaging.

Marieke heeft een gehandicapte broer. Ze heeft veel voor hem gezorgd. En nu werkt ze op een verzorgingsgroep in een instelling.

Rick vertelt dat hij in de ICT werkte. Daar kwamen de muren op hem af. Hij wilde meer vrijheid. Hij is ambulant begeleider.

Jim zegt: “Ik ben Jim, en ik woon in Landsmeer. Mijn hobbies zijn wielrennen, muziek maken en gamen. Ik heb geen vast contract, maar val overal in.”

Christa is nauwelijks te verstaan. Ze praat zacht en tijdens het zich voorstellen maakt ze zich kleiner.

Chayenne vertelt dat ze uit Curacao komt. Haar moeder is twee keer gescheiden en moet van een kleine uitkering leven. Ze wil graag haar moeder financieel ondersteunen. Bovendien wil ze een goed voorbeeld voor haar jongere zusje zijn.

Merel heeft tal van vrienden en vriendinnen die in de problemen zijn geraakt. Ze wil andere jongeren helpen om het niet zo ver te laten komen. Ze wil graag sportinstructrice worden. Want met sport voorkom je veel ellende. Ze wil ook graag een wereldreis maken voordat ze zelf kinderen krijgt. Maar eerst wil ze een betere kamer, ‘dus als jullie nog iets voor me weten…’

Wendy is getrouwd met Peter. Ze heeft twee ‘kids’ van 9 en 6 jaar. Ze zorgt graag voor anderen. Ze voelt zich als een vis in het water in de gehandicaptenzorg. Ze vindt het heerlijk om te ervaren hoe blij de bewoners zijn als ze binnen komt.

Koen wil graag veel leren. Hij wil weten hoe mensen in elkaar steken. Hij is benieuwd waarom mensen psychische stoornissen ontwikkelen. Hij bekijkt allerlei colleges die online op internet te vinden zijn. Maar hij vindt het moeilijk om die kennis toe te passen in de praktijk van zijn werk bij een groep mensen met ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’. Hij hoopt dat het met mijn lessen allemaal wat duidelijker gaat worden.

Dat waren ze niet allemaal. Opvallend is het grote aantal mannen in de klas: de helft. Meestal zitten er maar één of twee mannen in de groep.

De eerste kennismaking geeft al een beeld van wie er in zo’n groep zitten. Vooral als je iedereen voor de vuist weg laat vertellen wat er in hem of haar opkomt.

Het begint al met de vraag wie zich het eerste voorstelt. In dit geval ging het vanzelf, de groep ging op het rijtje af. Alleen zag ik bij Christa dat ze desondanks twijfelde. ‘Spreek ik niet voor mijn beurt?’

Als je kijkt naar de voorrang die denken, voelen of handelen krijgen, dan zie je dat Koen zich in de kennismaking ontpopt als de denker. Hij wil graag veel weten. Ik verwacht dat hij veel vragen gaat stellen waar hij nog meer te weten kan komen. Hij zal me ook vragen gaan stellen waar ik geen antwoord op weet, over video’s die ik nooit heb gezien en sprekers waar ik nog nooit van heb gehoord. Het is de kunst om er geen wedstrijd van te maken wie het meeste weet.

Wendy is vooral een gevoelsmens is en Marieke waarschijnlijk ook. Ze zullen heel intensief gaan luisteren naar de verhalen die ik ga vertellen over hechting, over verstoorde hechting en over de vraag hoe je als begeleider een steentje kunt bijdragen in de opbouw van (alsnog) een stukje hechting. Ze zullen daarbij wel zichzelf tegen komen en ook af en toe emotioneel op de rem moeten staan.

Merel en ook Martin houden van actie. Ze zijn handelaars, en daarmee ook oplossingsgericht. Ze houden zich niet aan protocollen, dat is allemaal flauwekul. Als het werkt is het goed. Ze schudden de boel op. Ik moet ook zorgen dat de lessen voor hen spannend genoeg blijven door bijvoorbeeld op de persoon af te vragen wat ze met een bepaald idee zouden kunnen doen.

Moet ik me zorgen maken over Christa? Ik denk dat dat wel meevalt. Ze heeft de tijd nodig. Ik hoop dat ze een veilige werkplek heeft waar ze rustig kan groeien in haar werk.

Het wordt vast een leuke cursusgroep. Net zoals een team met denkers, mensen die voelen en mensen die oplossingsgericht zijn tot mooie resultaten in de zorg kan komen. Mits het team veilig genoeg is en iedereen zijn woordje kan doen en met zijn specifieke talenten aan bod kan komen. 

Splitting (4, slot)

Bij splitting wordt de één op een voetstuk gezet en de ander wordt de zondebok. Hoe valt dat principe vanuit de sociaal-emotionele ontwikkeling te verklaren?

Kinderpsychiater Margareth Mahler bouwde een theorie op rond de hechting en het ontwikkelen van een eigen identiteit van jonge kinderen. Het draait bij haar rond de termen van separatie en individuatie. Je kunt pas los komen van je moeder (separatie) als je ik voldoende ontwikkeld is (individuatie). Die ontwikkeling vindt volgens Mahler vooral plaats in de fase van de object-constantie  (24 tot 36 maanden, oftewel vooral tussen twee en drie jaar).

Vier stappen in het leren loslaten

  1. Eerder heeft het kind al geleerd dat een moeder weg kan zijn en er ergens toch nog is. Nu leert het kind: ook als ik mijn moeder niet zie is ze toch nog voor mij beschikbaar.

2. Het tweede wat kinderen in deze fase leren is: ook als mijn moeder boos op me is mag ik er toch nog zijn. De moeder wordt als een constante factor gezien, de boosheid is iets wat tijdelijk is, maar wat wel weer over gaat.

3. Het derde wat kinderen leren is alvast een beetje in grijstinten denken. Ook lieve mensen kunnen heel boos doen. Toch blijven ze lief. En ook: mamma kan heel erg boos zijn, maar ook een beetje boos. Als ze een beetje boos is is dat geen afwijzing, ze is gewoon even een beetje boos.

4. Ook leren peuters te oefenen in afstand en nabijheid. Dankzij dit oefenen kan het kind leren dat het geen ramp is als mamma niet in de buurt is. En als mamma weg is, is dat geen verlating. Ze is even weg en zo komt straks weer terug.

Geen grijstinten

Als mensen splitten komen ze kennelijk niet aan die derde fase toe: het denken in grijstinten. Mijn vrouw is nu even onbereikbaar, maar straks komt ze weer thuis. Of in de andere dimensie: de ander is er helemaal voor mij óf hij is tegen mij. Het emotionele denken is zwart-wit. De één doet alles goed en de ander kan nooit iets goeds doen.voorafgaande fase steken.

In die voorgaande fase leert het kind geleidelijk aan om zijn moeder te ‘missen’. Als mamma er niet is kan het kind verdrietig zijn, maar dat hoeft niet te ontaarden in heftige driftbuien, in bijtgedrag, in destructie. En als mamma weer terug komt is alle leed geleden. Het kind zoekt troost en daarna is het weer helemaal goed.

Ziehier het principe van de stalkende echtgenoot die op elk moment van de dag wil weten waar zijn of haar partner is. Het gevoel geen controle te hebben wordt ervaren als verlating.

Bij volwassenen is het vaak geen mamma meer, maar bijvoorbeeld de partner. Het valt niet te verdragen dat de partner aandacht geeft aan een ander. Dat wordt niet in de context geplaatst (hij praat nu even met de buurvrouw, maar straks is hij weer bij mij): de gedeelde aandacht staat gelijk aan verlating. Een zeer heftige reactie tot en met een overvliegend servies kan het gevolg zijn. De partner heeft nu de positie van de moeder ingenomen. Hij moet er helemaal voor mij zijn, want anders voel ik me leeg en ben ik verlaten.

Varianten op het splitten

Er zijn veel meer vormen van splitting mogelijk in heel andere omstandigheden:

  • Berend gedraagt zich op de woning redelijk, maar zodra hij bij zijn ouders thuis komt loopt het gedrag direct helemaal uit de hand
  • Met Martine is bij haar moeder geen land te bezeilen, maar als haar vader thuis komt is er opeens niets meer aan de hand
  • Bas heeft intensief contact met zijn zus Merel en met zijn broer Steven, maar met twee andere gezinsleden wil hij geen enkel contact
  • De ouders willen alleen spreken met begeleider Kees, de andere teamleden vinden ze maar niets
  • De broer van Esmee wil alleen spreken met de manager of de orthopedagoog, maar niet met de teamleden

Daar zou ook nog veel meer over te schrijven zijn, maar dan wordt het verhaal te lang. Eerst maar weer even over iets anders na gaan denken…

Deze serie blogs werden geschreven vanuit ervaringen in de gehandicaptenzorg. Daaruit geef ik de volgende literatuursuggesties mee: 
* E. de Belie en F. Morisse: Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking (Garant, 2007) 
* Erik de Belie en Geert van Hove: Wederzijdse emotionele beschikbaarheid (Garant, 2013)

Splitting (3)

Marjanne heeft een begeleidster die op een voetstuk wordt gezet (Sanne) én ze heeft een begeleidster die het niet goed kan doen (Dorien). 

Soms zie je dit verschijnsel ook bij opvoeders. Het ene kind wordt op een voetstuk gezet, het andere is per definitie de zondebok. Wat er dan gebeurt is dan een ouder kennelijk niet in staat is om in grijsdenken te denken en te voelen. Elk kind roept pretttige dingen op, maar kan jou ook confronteren met vervelende herinneringen.

Stel dat het gedrag van je dochter je aan je moeder doet denken en je hebt negatieve herinneringen aan je moeder en misschien zelfs wel elk contact met haar verbroken: loopt er opeens een kopie van je moeder door het huis... 

Een ouder hoort volwassen genoeg te zijn om hier over na te kunnen denken en in te zien dat je dan de boosheid op je moeder projecteert op je kind. Helaas zijn tal van ouders daar niet toe in staat. En zeker niet als ze een stevig emotioneel rugzakje met zich meedragen dat hun sociale en emotionele ontwikkeling heeft belemmerd. Je krijgt dan eigenlijk een kind dat een kind moet opvoeden.

Projectieve identificatie

Het gedrag van Marjanne wordt in de literatuur wel beschreven als projectieve identificatie. De term werd voor het eerst beschreven door psycho-analytica Melanie Klein (1946). Het gaat er om dat het zelf en de ander worden opgeplitst in goede en slechte delen. De slechte delen worden niet verdrongen, ze worden geparkeerd. Werkt Sanne, dan worden de slechte herinneringen op de parkeerplaats gezet. Werkt Dorien, dan komen de slechte herinneringen opeens als een duveltje uit een doosje tevoorschijn.

Het betekent dus niet (zoals veel te vaak wordt gedacht) dat Dorien haar werk niet goed doet en dat Sanne daarentegen een heel goede begeleider is. Als je ‘zo’ denkt doe je mee in het systeem van de splitting.

Bij projectieve identificatie ontstaat altijd tegenoverdracht: het gedrag doet iets met jou. Zoals bij Dorien, die zich na een dienst door Marjanne leeggezogen voelt. Eigenlijk voelt ze zichzelf uiteindelijk misschien wel net zo slecht als hoe Marjanne zichzelf eigenlijk voelt.

Psycho-educatie

Wat is er nodig? “Als de dynamiek van het splitten niet verdragen en begrepen wordt leidt dit tot spanningen tussen opvoeders en conflicten binnen het team” (Van Gael, 2007).

  1. In de eerste plaats psycho-educatie voor begeleiders. Ze moeten kunnen en leren begrijpen welke processen hier een rol spelen.
  2. Het tweede is dat Dorien zich gesteund moet voelen door het team. Collega’s moeten Dorien laten ervaren dat ze empathisch zijn en begrijpen dat het moeilijk is om in zo’n situatie het hoofd boevn water te houden.
  3. Daarnaast moeten begeleiders uit het oordeel stappen. De boodschap is dus niet dat zij misschien niet consequent genoeg is, niet communicatief genoeg, ‘het niet goed doet’, maar de boodschap is dat ‘de zwarte Piet’ past in het verhaal van Marjanne. Collega’s moeten ook beseffen dat zij net zo goed de zwarte Piet hadden kunnen zijn of alsnog kunnen worden.
  4. Hoewel het extra haar best doen door Dorien leidde tot meer probleem-gedrag bij Marjanne ligt hier toch een ingang voor contact. Wel is het zo dat eerst de emotionele lading er af moet (een lage expressed emotion). De optimale houding is: ‘dit gaan we doen, je ziet maar wat je er van vindt’.
  5. Daarnaast zou begeleider Sanne kunnen inzetten op bijvoorbeeld het benoemen van negatieve gevoelens van Marjanne. “Ik heb begrepen dat je gisteren boos was weggelopen. Wat was er gebeurd?” Daarmee wordt het voor Marjanne meer gewoon dat ze niet meer een mooi plaatje van zichzelf hoeft op te houden bij Sanne.
Twintig, dertig, veertig jaar levensverhaal laten zich niet wegpoetsen door begeleiders die komen en gaan. Het is wel mogelijk om af en toe een steentje bij te dragen zodat de wereld misschien iets minder zwart-wit wordt.

Splitting (2)

Splitting is één van de meest kenmerkende psychologische verschijnselen bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het komt ook veel voor bij kinderen uit disfunctionele gezinnen. 

Bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis zie je dat de één op een voetstuk wordt gezet en dat de ander nergens voor deugt. Echter: degene die op het voetstuk gezet wordt kan er ook heel gemakkelijk weer afgegooid worden. De val is vervolgens diep. Van de beste dokter die er ooit geweest is word je opeens de slechtste huisarts van Nederland. Wat zeg ik? Van de héle wereld!

Gisteren schreef ik over Marjanne. Ze heeft een favoriete begeleider én ze heeft iemand die het nooit goed kan doen. Sterker nog: als begeleidster Dorien binnen komt staat het gezicht van Marjanne meteen op ‘zwart’. De hele dienst door blijft ze mokken, negatief gedrag vertonen, en ze weigert elk verzoek van Dorien. Marjanne is voor haar de zwarte Piet (dat schijn je niet meer te mogen zeggen en schrijven, maar als ik me daar ook al druk over moet gaan maken…).

Marjanne’s vader was zeer onvoorspelbaar in zijn gedrag De ene keer kwam hij boos thuis uit zijn werk en was er niets goed. De andere keer kwam hij thuis en had hij direct positieve aandacht voor zijn dochter. Het gevolg was dat Marjanne eigenlijk altijd op haar hoede was.

De combinatie van die twee ‘vaderbeelden’ is voor Marjanne niet te vatten. ze heeft voor zichzelf de wereld voorspelbaar gemaakt door de ene begeleidster op een voetstuk te zetten, te idealiseren. De andere begeleidster symboliseert de kwade vader, voor wie nooit iets goed was.

Anja: twee werelden                                                                                                                 

Anja is een vrouw van middelbare leeftijd met een matige verstandelijke beperking. Ze vertoont op de woning veel gedragsproblemen. Dagelijks zijn er stevige incidenten. Regelmatig verscheurt ze haar kleren, gooit met spullen (‘verplaatst meubilair op horizontale wijze door de ruimte’ staat er dan eufemistisch in de rapportage) en vertoont fysieke agressie naar met name de begeleiding. Op het dagcentrum gaat het echter altijd goed. Ze heeft een goede band met activiteitenbegeleider Saskia.

Geleidelijk ontstaat er spanning tussen wonen en de dagbesteding. Op de dagbesteding verwijt men de woning dat er te zware maatregelen worden ingezet bij de begeleiding van Anja. Dagelijks krijgt ze straf. Dat wordt als barbaars ervaren. Anja klaagt ook dagelijks op de dagbesteding over de begeleiders op de woning. Het gevolg is dat begeleider Saskia een steeds negatiever beeld krijgt van de medewerkers op de woning. Ze doen wel aardig, maar eigenlijk zijn het beulen.

Splitting tussen personeel

Wat je in het verhaal van Anja ziet is dat de splitting in het gedrag van Anja leidt tot splitting tussen medewerkers. De ene medewerker is goed, de andere is fout. En dat is precies het in pedagogisch opzicht meest desastreuze effect voor de begeleiding van cliënten met complexe hulpvragen.

Ik zag Anja regelmatig uit de dagbesteding naar de woning lopen. Je kon aan haar motoriek zien dat het eigenlijk maar nét goed ging. Ze sloot zich helemaal af van de buitenwereld, want ieder contact zou de vlam in de pan kunnen doen slaan. Eenmaal op de woning gebeurde dat dan ook meerdere malen per week. Eén opmerking van een personeelslid (‘wil je je jas even ophangen?’) kon al tot gevolg hebben dat het gedrag van Anja totaal escaleerde.

Wat er in feite gebeurde was dat Anja koste wat het kost het positieve beeld van de begeleidster Saskia vast wilde houden. Dat kostte haar zóveel energie dat ze eigenlijk mentaal helemaal uitgeput raakte. Het ging nog maar nét goed. Eenmaal op de woning móest alle spanning eruit. Met heftige gevolgen….

Twijfelen aan jezelf

Dan nu terug naar begeleider Dorien. Wat betekent het gedrag van Marjanne voor Dorien?  Ze voelde zich als begeleider steeds minder ‘competent’ en ging steeds meer twijfelen aan zichzelf. De relatie tussen Dorien en Marjanne stond steeds minder centraal, het zelfbeeld van Dorien raakte er door besmet. Was ze eigenlijk wel een goede begeleider? Had ze wel het goede vak gekozen?

Paradoxaal genoeg: om zichzelf te beschermen ging ze extra haar best doen. Ze wilde extra proberen om de relatie met Marjanne meer op orde te krijgen. Maar Marjanne liet zich niet helpen. Hoe meer Dorien haar best deed, des te dwarser werd het gedrag van Marjanne. Precies zoals de peuter de groente nog méér weigert als mamma extra lekker heeft gekookt…

Opnieuw een paradox: juist het feit dat Dorien extra haar best deed maakte dat de angst bij Marjanne toenam. Het betekende voor haar niet: het is gezellig, maar: straks is het niet meer gezellig. Alsof je een verjaardag niet leuk mag vinden omdat je morgen niet meer jarig bent.

Afgunst in de zorgrelatie

“Je hebt een mooi beroep”. Dat is vaak wat tegen begeleiders in de zorg wordt gezegd. Maar hoe kijken cliënten aan tegen het beroep van de begeleider?

In de bundeling van zijn columns over het verblijf in een verzorgingshuis (Geen patiënten) beschrijft Jan Hein Donner hoe zijn afhankelijkheid van begeleiders leidt tot allerlei negatieve gevoelens. Je zou het een soort van Calimero-effect kunnen noemen. Zij zijn groot en ik ben klein. Als zij koffiepauze nemen moet ik wachten.

Mensen met een beperking hebben ook hun idealen. Vooral als ze het besef hebben dat ze ‘anders’ zijn kan dat schrijnend zijn. Ze willen normaal zijn, ze willen later een huis, een baan en twee kinderen. Tegelijkertijd ervaren ze dat ze die idealen nauwelijks kunnen bereiken. Het lukt meestal niet om de school af te maken, er moet eindeloos gesolliciteerd worden, de wachtlijst voor een sociale woning is ontzettend lang, relaties lopen steeds weer stuk.

En dan die begeleidster. Ze komt ’s morgens vrolijk fluitend op haar werk (een baan dus) en ze gaat aan het eind van de dienst weer naar huis, naar haar man en naar haar kinderen. Ze is geslaagd in het leven. Als cliënten zich dat bewust zijn kan het leiden tot allerlei vormen van afgunst. 

De meeste vrouwelijke cliënten met een lichte verstandelijke beperking hebben een uitgesproken kinderwens. Toen begeleidster Mirjam zwanger was bleek het contact met één van haar cliënten – Vanessa – veel moeizamer te verlopen. Momenten van betrokkenheid (‘hoe gaat het met je kindje?’) wisselden af met teruggetrokkenheid, maar ook met felle uitbarstingen. “Ik hoop dat je kind dood geboren wordt, dat is dan je eigen schuld!” Zoiets komt ontzettend heftig binnen. Mirjam ervoer deze uitspraak als een vloek over haar kind. Ze ging zelfs denken dat het werkelijk mis zou gaan met de baby.

We hebben over deze situatie gesproken. Mirjam kon wel (aan) voelen dat Vanessa het moeilijk had met deze zwangerschap. Gaandeweg was ze de Mirjam gaan vertrouwen. Soms was er misschien zelfs een teveel aan vriendschap ontstaan. Twee vriendinnen die van alles aan elkaar vertelden. Nu kwam de ongelijkheid van de relatie nadrukkelijker naar voren. Mirjam die in de ogen van van Vanessa alles had wat ze maar wilde: huisje, boompje, beestje en nu zelfs een kind. En de cliënt die steeds meer was gaan ervaren dat ze steeds weer haar doelen te hoog stelde.

Maar daarmee ben je er nog niet. Mirjam had begrip voor de uitspraken van de cliënt. Ze wilde haar er niet op aanspreken, want Vanessa miste immers al zoveel? Dan moest zij maar de sterkere zijn.

Is dat terecht? Moet je als begeleider alles maar ‘over je kant laten gaan?’ Mijn ervaring is dat het steeds maar weer moeten incasseren van pijnlijke opmerkingen op den duur steeds schadelijker wordt, steeds meer belastend. Je denkt een tijd dat je er tegen kunt, maar er kan een moment komen dat er iets ‘knapt’. Schelden doet namelijk wél zeer. En in een relatie doet het extra zeer, zeker als het schelden een persoonlijke kleur heeft en gericht is op één van jouw kwetsbare plekken.

De opmerkingen uit de zorgrelatie halen

In het kader van het mentaliseren hebben we er over gesproken wat de persoonlijke aanvallen van de cliënt voor Mirjam betekenden. We hebben de opmerkingen zoveel mogelijk uit de zorgrelatie  gehaald (‘wat zou je doen als je niet een zorgrelatie had met Vanessa maar als ze bijvoorbeeld je buurvrouw was?). Daarnaast hebben we besproken wat het voor Vanessa zou betekenen als ze op een ‘gelijkwaardige’ manier werd aangesproken op haar gedrag. Het moest geen preek worden, maar een gesprek waarbij de cliënt zelf zou inzien wat haar gedrag betekende.

Vanessa werd in een volgend gesprek erkend in haar gemis. Met die opening kon ze ook toegeven dat ze ‘best wel jaloers’ was. Daarbij kwamen de tranen al snel tevoorschijn. Vervolgens gaf ze aan dat ze ook wel blij was met het kindje dat ging komen.

Maar nu kwam er ook een nieuw dilemma naar voren: ze ging Mirjam drie maanden missen. En dat wilde ze helemaal niet. Toen de kaarten eenmaal op tafel waren geweest waren zowel Mirjam als Vanessa opgelucht. De baby verdween als belast thema van het strijdtoneel.

Kenmerken van begeleiders (3)

Niet iedere cliënt heeft baat bij dezelfde omgangsstijl. Wat bij de één werkt, werkt niet bij de ander.  Er zijn bijvoorbeeld kinderen die weinig begrijpen van een vriendelijke begeleidingsstijl. Daar worden ze onzeker van.

Aan de andere kant weten we ook dat een bepaalde begeleidingsstijl averechts kan werken. Als je bijvoorbeeld bij cliënten met een lichte verstandelijke beperking op een assertief controlerende manier werkt is de kans aanwezig dat je juist een averechts effect creëert.

Vriendelijk is (meestal) het meest effectief

Mensen met een vriendelijke begeleidingsstijl bereiken bijna altijd meer, ook omdat ze meer de tijd nemen. Maar als die vriendelijke stijl ook steunzoekend is, ontstaat de psychologische valkuil dat je je eigen welbevinden afhankelijk maakt van de manier waarop de cliënt zich gedraagt. Je hebt dan erg je best gedaan om vriendelijk te zijn en te blijven, maar je gaat dan ook van de cliënt verwachten dat hij aardig terug doet.

Maar zo zit de zorg niet in elkaar… Uiteindelijk kom je dan gemakkelijk in een rad van depressieve interactie terecht, één van de belangrijkste redenen waarom mensen uiteindelijk in een burn-out kunnen geraken.

Lager niveau, meer controle

Uit het onderzoek komt o.a. naar voren dat er min of meer automatisch meer sprake is van assertieve controle als cliënten jong zijn en bij lagere IQ’s. Dat is niet zo verwonderlijk: hoe lager het niveau, hoe meer je als begeleider geneigd bent om de grenzen vast te leggen. Bij iemand met een ontwikkelingsniveau van twee jaar kun je niet zeggen: ‘hij mag zelf bepalen dat hij de stad in gaat en hij mag ook weer zelf uitzoeken hoe laat hij weer thuis komt’. Maar juist bij die cliënten zou je vervolgens moeten bedenken hoe je toch kunt komen tot een ‘gentle’ manier van benadering.

Teveel controle willen houden

Het blijkt overigens ook dat een proactieve stijl leidt tot meer assertieve controle. Daar moest ik even over nadenken. Als je veel vooruit denkt, wil je mogelijk ook veel dingen vooraf regelen: het moet allemaal ‘lopen’.  Als je zo doelgericht aan het werk bent loop je echter wel het risico dat je de omstandigheden meer onder controle wilt houden. Anders ‘loopt het niet meer’.

Er valt nog veel te puzzelen en uit te zoeken… Hoe meer flexibel begeleiders kunnen zijn qua begeleidingsstijl, des te meer kunnen ze goede doelen bereiken met hun cliënten.