Slaap en dissociatie (1)

In 'De Psycholoog' (februari 2015) stelt Dalena van Heugten-van der Kloet (gepromoveerd op de relatie tussen dissociatieve verschijnselen en slaap) het volgende:

Trauma’s spelen zeker een rol bij dissociatieve verschijnselen. Maar niet alle dissociatie valt uit trauma’s te verklaren. Je kunt dus niet zeggen dat een dissociatie terug te voeren is op een traumatische ervaring.

Van Heugten noemt de volgende zwakke punten in de onderzoeken:

1). ze zijn gebaseerd en gemeten op een bepaald tijdsmoment: je kunt niet echt terughalen wat de vroegere oorzaak is

2). ze zijn gebaseerd op zelfrapportage: iemand vertelt wat hij vroeger heeft meegemaakt, maar die ervaringen zijn op den duur zeer sterk gekleurd en daardoor moet de betrouwbaarheid in twijfel worden getrokken.

3). de onderzoekers die trauma als dé oorzaak van dissociatie zien kunnen niet verklaren hoe traumatische ervaringen daadwerkelijk leiden tot dissociatieve symptomen: de verklaringen blijven hypothetisch.

Vermoeidheid

Hebben dissociatieve verschijnselen te maken met vermoeidheid?

Dat idee is niet nieuw. Al in de 19e eeuw werd het verschijnsel van het slaapwandelen beschreven. Mensen die in de slaap aan de wandel gaan en dan de meest wonderlijke capriolen uithalen. Maar die mensen bleken ook vaak erg moe te zijn en moe te blijven. In Suske & Wiske komt het thema regelmatig ter sprake. Lambiek was een ervaren slaapwandelaar.

Slaapwandelen

Zou er bij een activiteit als slaapwandelen sprake kunnen zijn van een soort voorbewuste behoefte. Als ik overdag iets niet heb afgemaakt houdt me dat ’s nachts in een droom bezig. Alleen stap ik niet mijn bed uit. Dat doe ik alleen om te plassen. Niet om de afwas te doen.

Zou het kunnen zijn dat de onrustige geest ook kan leiden tot een nachtelijke activiteit? De afwas stond er nog en die doe je dan alsnog ’s nachts. De volgende ochtend sta je doodmoe op. Je bent verbaasd dat de afwas is gedaan. Maar je kunt jezelf helemaal niet herinneren dat je ’s nachts aan de afwas bent geweest.

Bij mij thuis heeft dan verschijnsel dus nooit plaats gevonden. De vaat stond er de volgende ochtend altijd nog. Misschien teleurstellend, maar het scheelde dus wel in de nachtrust. 's Nachts hoor je in de bed te liggen, zei mijn moeder altijd.

Betwiste herinneringen (2)

Anders dan vaak gedacht wordt is het geheugen geen feitelijke opslagplaats van herinneringen. Het geheugen heeft vooral een adaptieve functie: het geeft mensen de mogelijkheid om te reageren op de eisen van de huidige situatie (MGv 2004, 7/8 naar aanleiding van een advies van de Gezondheidsraad inzake de zogenaamde ‘Hervonden herinneringen’).

Het betekent dus dat je dingen kunt vergeten en dat dat het leven in het heden zelfs kan vergemakkelijken.

Verdringing

Sigmund Freud had het in dit verband over verdringing, wat hij als de basis voor neuroticisme zag. In werkelijkheid zijn alle mensen voortdurend (onbewust) bezig om dingen uit hun geheugen weg te stoppen in het voorbewuste of onderbewuste. 

Dissociatie

Door je dingen niet meer te (kunnen) herinneren hoef je daar niet steeds aan terug te denken. Dat gebeurt ook bij dissociatie, maar dan is een het reactie op acute stress, waarbij een trauma dreigt te worden herbeleefd. Verdringing is een meer algemeen verschijnsel: als je je alle negatieve dingen uit je leven voortdurend moet herinneren raakt je hoofd overvol en heb je geen leven meer.

Associatie

De verschillende aspecten van een ervaring worden op allerlei manieren en in allerlei delen van de hersenen opgeslagen. Om er toch een geheel van te (kunnen) maken worden de diverse herinneringen (zoals emoties) met elkaar verbonden door associaties.

Je hoort het geluid van een boor en je denkt aan de tandarts. Je ruikt de lucht van drogende jassen in de gang en je denkt aan je schooltijd. 

Herinnering als reconstructie

Maar wat gebeurt er nu als je iets weer naar voren haalt wat je schijnbaar al lang was vergeten? “Het ophalen van een herinnering impliceert altijd een reconstructie” aldus het advies van de Gezondheidsraad. Kenmerken van de huidige situatie, hoe je nu leeft, kunnen de inhoud van de herinneringen vervormen of de betekenis veranderen. Maar door die reconstructie staan de feiten onder druk: aan de herinnering worden allerlei andere elementen toegevoegd met als doel: de adaptieve functie te behouden.

Amandelen pellen

Mevrouw De Jong is ruim 20 jaar niet naar de tandarts geweest. Vanwege ernstige pijnklachten is ze nu wel naar een tandarts gegaan. De tandarts adviseert mevrouw De Jong om naar een psycholoog te gaan. De psycholoog gaat op zoek naar de oorzaak achter het langdurige vermijdingsgedrag van de tandarts. Tijdens de gesprekken komen er bij mevrouw De Jong allerlei herinneringen naar boven uit haar verleden. Zo vertelt ze dat haar amandelen zonder verdoving werden geknipt en dat de KNO-arts haar heeft uitgescholden omdat ze moest overgeven. 

Toen dit verhaal van Mevrouw De Jong aan de orde kwam, leek het een goede verklaring voor het feit dat ze bang was geworden voor de tandarts. Immers: het kon heel goed zo zijn dat mondgebied belast was geraakt door deze traumatische ervaring.

Geen juridische waarheidsvinding

Maar stel je nu eens voor dat er geen verjaring zou bestaan en mevrouw De Jong zou alsnog een juridische klacht tegen de KNO-arts in willen dienen, kan de rechter zich dan baseren op het verhaal dat bij de psycholoog werd verteld? Nee, dat kan niet. “Een herinnering, ook als ze als authentiek beleefd wordt, kan niet gelden als maatschappelijk of juridisch feit. Juridische waarheidsvinding is geen taak van de behandelend therapeut.”

Achteraf bleek dat de amandelen van mevrouw de Jong weliswaar ‘gepeld’ waren, maar dat dit onder narcose moet zijn gebeurd. Dat kan zeker een heftige ervaring voor haar zijn geweest. Bijvoorbeeld omdat je wakker wordt met heftige keelpijn en veel bloed in je mond. Maar toen deze ingreep bij Mevrouw de Jong plaatsvond werden amandelen altijd onder narcose ‘geknipt’. De laatste behandelingen zonder narcose vonden 20 jaar voordat mevrouw De Jong behandeld werd plaats.

Ander verhaal ingevoegd

Het kan heel goed zo zijn geweest dat haar ouders wel eens hebben verteld hoe deze operatie bij hen ging (inderdaad zonder verdoving en met een ‘keelklem’). Dat verhaal is later, in de ‘hervonden herinnering’ ingevoegd in het operatieve verhaal zoals Mevrouw De Jong dat ervaren heeft. En je zou ook nog eens kunnen zeggen: het had een adaptieve functie, want op deze manier werd het voor haar aannemelijk waarom ze 20 jaar lang de tandarts gemeden had.

Niet bewust fantaseren

Was Mevrouw de Jong dan aan het fantaseren? Nee, dat was ze niet. Ieder mens kleurt onbewust herinneringen zó in, dat het past in het plaatje van wie je zelf bent en wat passend is.

De ziekenhuisopname is waarschijnlijk een heftige emotie geweest en die heeft ook het bezoek aan de tandarts mogelijk bemoeilijkt. Alleen werd daar in de herinnering van Mevrouw de Jong nog een element aan toegevoegd, waardoor het voor haar meer begrijpelijk werd waarom ze zo bang was voor de tandarts.

Mevrouw de Jong deed wat iedereen doet: het leven leefbaar maken door de geschiedenis op de eigen manier in te kleuren.

Hechting en trauma (slot)

Soorten trauma’s

Er wordt onderscheid gemaakt tussen allerlei vormen van trauma. Daar gaan deze blogs echter niet over. Waar ik naar op zoek ben is hoe een onveilige hechting behandeling in de weg kan staan.

Ieder mens loopt in zijn ontwikkeling deuken en blutsen op. Welk effect dat heeft op de verdere ontwikkeling is van veel factoren afhankelijk. Soms ontwikkelt een negatieve ervaring zich tot trauma. Maar hoe zwaar wordt vervolgens de behandeling? Hoe lang gaat de behandeling duren? Het antwoord op die laatste vragen heeft mede te maken met de kwaliteit van de hechting.

Neem bijvoorbeeld Mariska. Ze wilde in therapie om alle puin uit haar leven te kunnen ruimen. Ze heeft een buitengewoon onveilige jeugd gehad, heeft allerlei trauma’s meegemaakt en is van pleeggezin naar pleeggezin verhuisd (vanaf haar derde jaar). Ze vertoont veel kenmerken van een hechtingsstoornis. Bovendien heeft ze een (lichte) verstandelijke beperking.

Dilemma

Gaat het ‘open leggen’ van ‘oude wonden’ bij Mariska werken? Dat was destijds een essentiële vraag. De psychiater vond behandeling riskant vanwege de kans op ontregeling. Een behandelaar van een andere organisatie gaf een tegengesteld advies: het was de moeite waard is om te kijken hoe ze gaat reageren op behandeling.

Mijn vraag was destijds in hoeverre de combinatie van verstoorde hechting, haar verstandelijke beperking én veel belastende ervaringen haar draagkracht wat betreft de behandeling te boven zou gaan. Het liefste had ik haar geholpen om puin te ruimen, maar zou de schade niet groter zijn dan de winst?

Overigens: ik baseerde me ook op eerdere ervaringen van behandelaars. Zij waren steeds gestrand op de weerstand bij Mariska. Bij drie behandelaars was ze plotseling weg gebleven en had daarna nooit meer iets van zich laten horen. Eén behandeling was met EMDR, waar men hoge verwachtingen van had gehad. Mijn hypothese achteraf was dat ze de behandeling als te onveilig heeft ervaren.

Omdat ze begeleid zelfstandig woonde in de grote stad vonden we het risico op decompensatie te groot. Als daarvoor gekozen zou worden zou de keuze gemaakt moeten worden voor een (semi-) gesloten behandelsetting komen te liggen

Behandeling

We kozen er destijds (in samenspraak met de GGZ) voor om voorlopig de geschiedenis te laten rusten en het accent op het hier en nu te leggen.

  1. Bij Mariska is wel gekozen voor één therapievorm, namelijk psychomotore therapie (PMT). Maar daarbij ging het vooral om de manier waarop haar lichaam nu op spanning en stress reageerde.
  2. Daarnaast werd geprobeerd om haar te helpen de veerkracht te vergroten. Wat heeft Mariska nodig om in haar omgeving te functioneren. Werk, fysieke bezigheden, voldoende nachtrust enz.
  3. Ook werd gewerkt aan de verbinding: kunnen we haar helpen om zich thuis te voelen tussen de mensen om zich heen? Dat is een complexe bezigheid die hoge eisen stelt aan de dagelijkse begeleiders. De valkuil is dat er teveel vanuit de relatie wordt gewerkt en dat is iets wat ze juist niet aan kon. Vanwege de situatie was er meerdere malen per maand een gesprek op de woning om te horen hoe het met de begeleiders ging (en daarna pas: hoe het met Mariska ging).

Met dat laatste punt kom ik bij een thema dat in de cursus over hechting een centrale rol speelt. Bij de begeleiding van mensen met verstoorde hechting kom je altijd jezelf nadrukkelijk tegen. Het gedrag van deze mensen confronteert ook jou met je eigen zwakke plekken.

Ontwikkeling

Gelukkig ging het heel langzaam aan, met vallen en opstaan, wat beter met Mariska. Ze ging zich meer thuis voelen op de woning, kon beter vertellen wat haar dwars zat en meer hulp vragen en had minder ‘uitbarstingen’. Naarmate ze zich meer thuis voelde verminderde ook het ‘piekeren’ over allerlei onderwerpen.

Ze blijft kwetsbaar in relaties. Ze geeft aan dat ze vaak ‘afstand’ ervaart, alsof ze niet echt dichtbij andere mensen kan komen. Dat is één van de gevolgen van de verstoorde hechting. Toch kiest ze steeds vaker voor contacten, nabijheid, dingen samen doen. Er is iets  meer fundament ontstaan onder haar persoon.

Hechting en trauma (3)

Waarom verschillend?

De vraag is waarom mensen zo verschillend reageren op vergelijkbare traumatische ervaringen? Stel dat twee kinderen uit één gezin hetzelfde hebben meegemaakt. Waarom reageert het ene kind dan tóch anders dan het andere kind? Dat heeft te maken met individuele verschillen. Eén van die factoren is het temperament: de aangeboren gedragsstijl van het kind. Kinderen met een moeilijk temperament zijn gevoeliger voor wat hen overkomt dan kinderen met een gemakkelijk temperament.

Daarnaast (maar het valt ook wel samen met het temperament) spelen neurobiologische kenmerken een aanzienlijke rol. Bij het ene kind is de ‘emotionele bedrading’ anders afgesteld dan bij het andere kind. Dat is voor een aanzienlijk deel aangeboren, maar hier komen toch ook omgevingsfactoren om de hoek kijken.

Stress tijdens de zwangerschap is bijvoorbeeld van invloed op de manier waarop de neurobiologische eigenschappen van een kind worden gevormd. En daarmee is de cirkel weer deels rond: één van de belastende factoren voor de hechting is stress tijdens de zwangerschap of in de eerste drie levensjaren.

De laatste tijd komt daar in de literatuur een nieuwe factor bij: de veerkracht van kinderen wordt voor een aanzienlijk deel bepaald door de kwaliteit van de vroege hechting. Hoe beter de hechting, hoe groter de ‘stressverwerkende capaciteit’.

Therapie

Onlangs zei ik tijdens een training dat weerstand tegen een therapeut voor een deel te maken kan hebben met verstoorde hechting. “Hoe meer affectieve verwaarlozing en hechtingsproblemen, hoe problematischer de therapeutische relatie”. Dat geldt niet alleen voor behandelaars zoals artsen, psychologen en psychiaters (en zelfs tandartsen), maar ook voor dagelijks begeleiders.

Mensen die onveilig gehecht zijn hebben sterker dan anderen de neiging om controle te willen houden over anderen. Daarbij wordt er steeds naar een oorzaak van de ellende gezocht. De behoefte aan controle komt o.a. tot uiting in weerstand tegen de behandeling of begeleiding. Gaan zij niet mee in het patroon, dan hebben zij het gedaan.

Vooral als er sprake is van een gedesorganiseerde gehechtheid “is het vermogen om te reflecteren op het eigen mentale leven en op dat van anderen verstoord” (Fonagy en Target, 1997). In de meest extreme vorm zien we dat bij de mensen met een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis.  

Om meer zicht te krijgen op de mate waarin zowel trauma’s als verstoorde hechting de behandeling complexer en weerbarstiger maken ontwikkelde Draijer een model voor tweedimensionale diagnostiek. Daarbij worden zowel de ernst van het trauma als de kwaliteit van de hechting in kaart gebracht. Op die manier kan er (beter) een inschatting gemaakt worden van de duur en de zwaarte van de behandeling.

Hechting en trauma (2)

Waarom voel ik me zo rot?

Als mensen psychisch ongemak ervaren willen ze weten wat daar de oorzaak van is. Ze denken dat ze – als de oorzaak bekend is – een heel eind verder zijn gekomen. De auteurs beschrijven in de bijdrage een mevrouw die in de WAO terecht is gekomen vanwege terugkerende burn-out klachten. Ze meent te weten wat de oorzaak van deze klachten is.

Inmiddels heeft mevrouw meerdere traumabehandelingen achter de rug. De klachten zijn echter gebleven. Volgens de auteurs zit het probleem niet in de ervaringen die ze noemt, maar in een verstoorde hechting. Ze had een kwetsbare moeder, waar ze als kind al voor wilde zorgen. Ze nam als dochter de ouderrol op zich, terwijl ze eigenlijk nog een kind was (parentificatie).

De oorzaak van de moeite die deze mevrouw heeft met relaties (echtscheiding, geen nieuwe relatie aan durven gaan) en het teleurgesteld zijn in het leven heeft niet zozeer te maken met wat mevrouw zelf als trauma benoemt. Het probleem ligt veel dieper: ze moest voor haar moeder zorgen op een leeftijd dat ze zelf zorg nodig had.

Dat laatste werd het onderwerp van de therapie. De volgens haar traumatische ervaringen die ze als kind heeft meegemaakt namen vervolgens in de behandeling slechts een zijdelings plekje in.

EMDR

Natuurlijk moeten trauma’s, voor zover mogelijk behandeld worden. Met name voor enkelvoudige trauma’s is er tegenwoordig een zeer effectieve behandeling: EMDR. Momenteel worden er met EMDR opvallend goede resultaten geboekt, ook bij mensen met zeer ernstige trauma’s. Deze behandeling dekt niet toe, maar legt juist open waar de problemen zijn ontstaan.

Maar het is ook belangrijk om je te realiseren dat een trauma niet dé oorzaak is van alle problemen. Mensen wijten hun ellende nogal eens aan een bepaalde gebeurtenis, terwijl er in werkelijkheid sprake is van veel stukjes uit het leven, die allemaal van invloed zijn op hoe je nu functioneert. Een niet te onderschatten factor is hoe je zelf als persoon in elkaar zit.

De gevolgen van negatieve ervaringen op jonge leeftijd verschillen aanzienlijk. Er zijn kinderen die weinig last lijken te hebben van wat ze vroeger hebben meegemaakt, terwijl anderen een volledige ‘psychiatrische invaliditeit’ oplopen: een ernstige persoonlijkheidsstoornis of zware posttraumatische klachten. Er wordt ook wel gesproken over een spectrum van psychische klachten.

Hechting en trauma (1)

Al eerder schreef ik over het belang van een goede hechting in relatie tot de gevolgen van traumatische ervaringen. Toen schreef ik dat een veilige hechting kinderen minder kwetsbaar maakt, terwijl een onveilige hechting met zich mee kan brengen dat het trauma nóg heftiger beleefd wordt.

Ambivalentie

Kinderen raken in meerdere of mindere mate gehecht aan enkele volwassenen. Er wordt wel een vuistregel genoemd van 3 tot 5 volwassenen. Het zijn ook de volwassenen van wie zij afhankelijk zijn. Daar bevindt zich de kern van de hechtingsproblematiek. Een kind is afhankelijk van de volwassene. Daarom trekt het ook naar die volwassene toe. Volwassenen zijn noodzakelijk voor het kind om fysiek, maar ook emotioneel, te kunnen overleven.

Op het moment dat die volwassene onbetrouwbaar is ontstaat er een tegengestelde beweging bij het kind. Het trekt naar de volwassene toe omdat het afhankelijk is. Maar als diezelfde volwassene onbetrouwbaar is wil het kind ook weer uit de buurt blijven. Zoals Ronald, die altijd als zijn vader thuis kwam onder de tafel ging zitten. Vanuit die ‘verstopplek’ keek hij dan eerst wat de stemming van zijn vader was. Ook zijn moeder en zijn zus waren de dupe van het onvoorspelbare gedrag van deze vader.

De emotioneel zeer gevoelige Ronald ontwikkelde op jonge leeftijd een ernstige hechtingsstoornis. Hij wil contact met mensen, maar ze waren tevens altijd een potentieel gevaar. Aantrekken en afstoten liggen bij hem heel dicht bij elkaar. “Kom eens wat dichter bij mij uit de buurt” lijkt zijn levensmotto te zijn geworden.

Wat is de focus van de behandeling? 

Ronald heeft veel meegemaakt in zijn leven. Je kunt zeggen dat hij getraumatiseerd is. Moet een behandelaar nu al die trauma’s opsporen en ze één voor één wegwerken? Dat is een vraag die ik regelmatig tegen ben gekomen.

In de praktijk blijkt dat ‘exposure’ (het naar boven halen van herinneringen) lang niet altijd goed werkt. Als je die trauma’s één voor één zou verwerken zou hij daar waarschijnlijk niet beter van/ door worden. “Niet de blootstelling aan herinneringen, maar de verstoring van de hechtingsrelatie zou de focus van de behandeling moeten zijn” schrijven twee auteurs die gespecialiseerd zijn op de behandeling van trauma’s bij kinderen (Draijer en Langeland, in: Cogiscope 0409).

Wie alleen maar de stukjes herinnering behandelt laat hét grote probleem in het leven van Ronald liggen. Dat is het feit dat hij zich zo basaal onveilig voelt tussen andere mensen.

Oorzaak van alle ellende?

“De emotionele deuken uit onze jeugd die we ons bewust zijn vormen niet de ernstigste belemmeringen voor onze ontwikkeling.” Aldus een psychiater bij wie ik ooit een nascholing volgde. Zijn redenering was dat je –als je je iets bewust was – er ook mee aan de slag kon. Je wist waar de vijand zat. Maar de vijand die je niet ziet, die is uiteindelijk veel gevaarlijker.

Deze psychiater ging er vanuit dat je trauma’s bewust moest maken. Ooit heb ik op dit weblog als therapeutisch hulpmiddel een boomtekening genoemd. Bij de boom die ik tekende zou een boomfluisteraar een trauma aan hebben gewezen. Ik schreef toen dat ik werkelijk geen idee had welk trauma dat zou kunnen zijn. De psychiater bij wie ik de cursus volgde zou daar geen genoegen mee nemen. Dat trauma moest boven water komen!

Alle ellende naar boven halen?

Tegenwoordig zijn er steeds effectievere behandelmethoden om trauma’s te kunnen behandelen. Het meest effectieve middel is de EMDR (zie elders op dit weblog).

Woensdag maakte ik met één van mijn cliënten nog zo’n sessie mee. Toch is het wel de vraag of je alle trauma’s perse op moet willen duiken. Met name bij kwetsbare mensen (zoals mensen met een verstandelijke beperking) is een andere overweging om sommige thema’s maar te laten liggen (zo lang tenminste niet duidelijk is dat iemand ergens last van heeft). Dit is omdat het opsporen van trauma’s ook weer tot nieuwe emotionele onrust kan leiden. Je moet dus een afweging maken hoeveel baat iemand heeft bij het opsporen bij trauma’s in verhouding tot de vraag hoeveel onrust de behandeling met zich meebrengt.

Ik ga nog even in op het citaat aan het begin van dit blog. Wat de psychiater ook bedoelde is dat we er met onze ideeën over frustraties wel eens helemaal naast kunnen zitten. We zoeken één oorzaak en dat zou dan dé oorzaak moeten zijn van onze ellende. Als je dat denkt voelt het eerst als een opluchting. Later blijkt dat er toch weer nieuwe problemen opduiken. Wat je dacht dat dé oorzaak was van de ellende is slechts één van de aspecten in je leven geweest die hebben gemaakt die je bent wie je bent.

Er is meer aan de hand: Van Dis en Schilder

Een voorbeeld uit de literatuur is het al eerder genoemde boek van Adriaan van Dis: Ik kom terug. Altijd heeft Van Dis gedacht dat zijn autoritaire en onvoorspelbare vader de oorzaak was van zijn welig bloeiende neurosen. Na vele jaren intensieve psychotherapie meent hij nu dat zijn moeder een veel meer schadelijk is geweest voor zijn welbevinden. Je kunt je afvragen wat die zoektocht waard is geweest. Bovendien is Van Dis één van de weinige Nederlanders die zich zo’n lange behandeling kunnen veroorloven. En: moet je perse weten wat de oorzaak is van alle ellende? ‘De’ oorzaak bestaat niet eens: er is altijd sprake van een complex aan factoren.

In de jaren ’70 en ’80 was het ‘in’ om allerlei psychische problematiek te wijten aan een strarre Gereformeerde opvoeding. Daar is Aleid Schilder een voorbeeld van. Vanuit haar eigen levensverhaal ontwikkelde ze een tunnelvisie die maar één uitkomst kon hebben: het lag allemaal aan een stukje van de Gereformeerde leer. In de herdruk komt ze enigszins op deze uitkomst terug: de problemen lagen breder én meer genuanceerd.

Open blik

In dit verband wil ik een lans breken voor ‘de open blik’. Dat is waar die psychiater (aan het begin van dit blog) op wees. Het is ook een uitkomst van behandelingen met traumafobietherapie.

 “Altijd heb ik gedacht dat de echtscheiding van mijn ouders er de oorzaak van was dat het me niet lukte om goed te functioneren in de maatschappij. Ik maakte mijn opleiding niet af en ik ben zelf ook weer gescheiden.” Aldus Miranda. “Ik gaf hen overal de schuld van en heb het contact met mijn moeder destijds helemaal verbroken. Maar inmiddels ben ik er dankzij mijn therapie achter dat er veel meer met mij aan de hand is. Dat is confronterend, maar het is ook bevrijdend. Ik hoef mezelf niet als slachtoffer van de echtscheiding van mijn ouders te zien. Ik hoef me niet levenslang te koesteren in de rol van slachtoffer. Ik kan met mezelf aan de slag.”   

 

 

Hechting en trauma (3)

Er wordt onderscheid gemaakt tussen allerlei vormen van trauma. Daar gaan deze blogs echter niet over. Waar ik naar op zoek ben is hoe een onveilige hechting behandeling in de weg kan staan.

Ieder mens loopt in zijn ontwikkeling deuken en blutsen op. Welk effect dat heeft op de verdere ontwikkeling is van veel factoren afhankelijk (zie het vorige blog). Soms ontwikkelt een negatieve ervaring zich tot trauma. Maar hoe zwaar wordt vervolgens de behandeling? Hoe lang gaat de behandeling duren? Het antwoord op die laatste vragen heeft mede te maken met de kwaliteit van de hechting.

Neem bijvoorbeeld Mariska. Ze wilde in therapie om alle puin uit haar leven te kunnen ruimen. Ze heeft een buitengewoon onveilige jeugd gehad, heeft allerlei trauma’s meegemaakt en is van pleeggezin naar pleeggezin verhuisd (vanaf haar derde jaar). Ze vertoont veel kenmerken van een hechtingsstoornis. Bovendien heeft ze een (lichte) verstandelijke beperking.

Dilemma

Gaat het ‘open leggen’ van ‘oude wonden’ bij Mariska werken? Dat was destijds een essentiële vraag. De psychiater vond behandeling riskant vanwege de kans op ontregeling. Een behandelaar van een andere organisatie gaf een tegengesteld advies: het was de moeite waard is om te kijken hoe ze gaat reageren op behandeling.

Mijn vraag was destijds in hoeverre de combinatie van verstoorde hechting, haar verstandelijke beperking én veel belastende ervaringen haar draagkracht wat betreft de behandeling te boven zou gaan. Het liefste had ik haar geholpen om puin te ruimen, maar zou de schade niet groter zijn dan de winst?

Overigens: ik baseerde me ook op eerdere ervaringen van behandelaars. Zij waren steeds gestrand op de weerstand bij Mariska. Bij drie behandelaars was ze plotseling weg gebleven en had daarna nooit meer iets van zich laten horen. Eén behandeling was met EMDR, waar men hoge verwachtingen van had gehad. Mijn hypothese achteraf was dat ze de behandeling als te onveilig heeft ervaren.

Omdat ze begeleid zelfstandig woonde in de grote stad vonden we het risico op decompensatie te groot. Als daarvoor gekozen zou worden zou de keuze gemaakt moeten worden voor een (semi-) gesloten behandelsetting komen te liggen

Behandeling

We kozen er destijds (in samenspraak met de GGZ) voor om voorlopig de geschiedenis te laten rusten en het accent op het hier en nu te leggen.

1. Bij Mariska is wel gekozen voor één therapievorm, namelijk psychomotore therapie (PMT). Maar daarbij ging het vooral om de manier waarop haar lichaam nu op spanning en stress reageerde.

2. Daarnaast werd geprobeerd om haar te helpen de veerkracht te vergroten. Wat heeft Mariska nodig om in haar omgeving te functioneren. Werk, fysieke bezigheden, voldoende nachtrust enz.

3. Ook werd gewerkt aan de verbinding: kunnen we haar helpen om zich thuis te voelen tussen de mensen om zich heen? Dat is een complexe bezigheid die hoge eisen stelt aan de dagelijkse begeleiders. De valkuil is dat er teveel vanuit de relatie wordt gewerkt en dat is iets wat ze juist niet aan kon. Vanwege de situatie was er meerdere malen per maand een gesprek op de woning om te horen hoe het met de begeleiders ging (en daarna pas: hoe het met Mariska ging).

Met dat laatste punt kom ik bij een thema dat in de cursus over hechting een centrale rol speelt. Bij de begeleiding van mensen met verstoorde hechting kom je altijd jezelf nadrukkelijk tegen. Het gedrag van deze mensen confronteert ook jou met je eigen zwakke plekken.

Ontwikkeling

Gelukkig ging het heel langzaam aan, met vallen en opstaan, wat beter met Mariska. Ze ging zich meer thuis voelen op de woning, kon beter vertellen wat haar dwars zat en meer hulp vragen en had minder ‘uitbarstingen’. Naarmate ze zich meer thuis voelde verminderde ook het ‘piekeren’ over allerlei onderwerpen.

Ze blijft kwetsbaar in relaties. Ze geeft aan dat ze vaak ‘afstand’ ervaart, alsof ze niet echt dichtbij andere mensen kan komen. Dat is één van de gevolgen van de verstoorde hechting. Toch kiest ze steeds vaker voor contacten, nabijheid, dingen samen doen. Er is iets  meer fundament ontstaan onder haar persoon.