Wat heeft Sandra nodig? (2)

Wat heeft Sandra nodig? Ik geef de antwoorden in telegramstijl:

  1. Hulpvraag: ben jij te vertrouwen of moet ik jou wantrouwen?
  2. Afstand en nabijheid: nabijheid op afstand, afstand helpen overbruggen door ‘trucjes’, bezigheden (bijv. ‘help je me even met de stoel te tillen?’, samen naar muziek luisteren, in de keuken naast elkaar bezig zijn), lichaamscontact (stevig een hand om de schouder leggen, niet bestraffend vasthouden) of containment (ik begrijp dat je boos bent, ik voel aan wat je emoties zijn, ik ben er om jou gerust te stellen).
  3. Structuur en grenzen: ‘in mijn wereld is het een chaos, daarom heb ik jou als gids nodig. En omdat het een chaos is, zie ik tegen iedere nieuwe stap op. Daarom heb ik ondersteuning nodig bij overgangen. Als je zegt dat ik moet douchen krijg ik dat niet voor elkaar’. Antwoord van de begeleider: ‘ik help jou een handje, want ik weet dat het moeilijk voor jou is om onder de douche te gaan’.
  • Daarnaast moet je als begeleider te volgen zijn, te herkennen, te voorspellen, zodat je een stabiel houvast bent: Sandra vertrouwt zichzelf niet, maar als begeleider ben je voor haar een baken in de woelige zee.
  1. Activiteiten: eenvoudig (dus van een lager niveau dan je Sandra inschat, ze kan zichzelf aankleden, maar het kost erg veel energie, het is bijvoorbeeld goed als je haar op gang helpt of haar kleren in de goede volgorde voor haar klaar legt).
  • Terugkerend (daarmee maak je de wereld voorspelbaar): voor iemand die in chaos leeft zijn patronen die zich herhalen goed. Het maken van een puzzel kan een goede activiteit zijn, omdat er structuur in zit.
  • Aandacht voor de relatie, voor het persoonlijke contact, mits je jezelf daarbij veilig voelt (wie ben jij?). Begeleiders die bang zijn voor het gedrag van Sandra of zich in haar nabijheid om een andere reden onveilig voelen moeten meer nadruk leggen op de activiteiten (‘in de activiteit’, Heijkoop). 
  1. Communicatie: in het hier en nu (‘waar zijn we nu mee bezig?’), altijd een paar stappen lager en eenvoudiger dan je denkt dat Sandra begrijpt. Een andere vorm zijn de contact-reflecties van Prouty. Je verwoordt wat je ziet en hoort: “Sandra loopt door de kamer, Liz is bij  Sandra”. Dit klinkt kinderachtig, maar het kan op dit niveau ook rustgevend werken. De intonatie in de stem is essentieel, want daar is Sandra heel gevoelig voor. Een harde stem valt samen met boosheid, een angstige stem betekent dat je voor Sandra geen baken in de woelige zee meer bent.
  2. Houding: de term ‘emotioneel neutraal’ roept veel vragen op, maar het is belangrijk om emotioneel niet dichtbij te komen. Hierbij speelt de theorie over de lage Expressed Emotion een belangrijke rol. Ik ben er voor jou, maar wat jij er mee doet, dat zien we wel. De vraag die Sandra stelt is of je betrouwbaar bent. Dat ben je niet als je een dosis emoties en verwachtingen over haar uitstort: “pas als je weer rustig bent heb ik mijn werk goed gedaan en heb jij aan mijn verwachtingen voldaan” (dat is de loden last van een emotionele hypotheek).

Kernwoorden zijn daarnaast ook:

– rustig handelen (een laag, doelbewust tempo hanteren; hoe sneller Sandra handelt, des te langzamer moet jij als begeleider handelen)

-begrenzen (dit kan wel, dat doen we niet) en

– beveiligen (omstandigheden die een risico inhouden zo mogelijk weghalen, zonder hier teveel nadruk op te leggen, bijvoorbeeld een schaar, glas enz).

Misschien klinkt het allemaal als vaagtaal. Dat is het ook voor een deel. Uiteraard moet iedereen zich dit soort stappen ook nog eigen maken. Daarbij is het erg belangrijk dat je weet wie je zelf als begeleider bent (je eigen kwetsbaarheid) en dat je sensitief (=gevoelig) en responsief (= weten wat je moet doen) bent voor de dingen die Sandra nodig heeft.

Het achterliggende model van dit advies werd ontleend aan Claes, Declerq e.a.: Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking (Garant, 2012 en 2016)

Wat heeft Sandra nodig? (1)

Bij de afname van de SEO- R2, een schaal voor emotionele ontwikkeling, kwam ik bij Sandra (uiteraard een gefingeerde naam en ook andere gegevens heb ik vermengd) uit op een sociaal-emotionele basiskleur van tussen de één of twee jaar. Ze zit in de zogenaamde socialisatiefase en nét een klein stukje in de eerste identificatiefase. Welke consequenties zou dat kunnen hebben voor de benaderen van Sandra? Een poging… 

Puber

Sandra is een kwetsbare puber. Aan de ene kant wil ze met de grote mensenwereld meedoen. Aan de andere kant is die wereld voor haar véél te groot en te bedreigend. Het liefste kruipt ze bij een begeleider op schoot om samen naar Sesamstraat te kijken.

LVB

Sandra heeft een lichte verstandelijke beperking. Dat wordt vaak niet op tijd opgemerkt, omdat ze best goed haar woordje kan doen. Maar uit een intelligentie-onderzoek kwam naar voren dat haar ontwikkeling te vergelijken is met die van (heel globaal aangegeven) een kind van 7 á 8 jaar. Dan kun je al wel heel veel, maar dat binnen de veilige beschutting van een vertrouwde omgeving. Eenmaal los van je opvoeders is die wereld te groot en te onoverzichtelijk.

Diagnose?

Emotioneel loopt Sandra sterk achter bij haar verstandelijke ontwikkeling. Op de basisschool werd bij haar de diagnose PDD-NOS vastgesteld. Die diagnose zegt niet zoveel, omdat het een vergaarbak is van moeilijk plaatsbare gedragingen. In de nieuwe DSM-V is PDD-NOS dan ook vervallen als aparte diagnose. Een volgende psychiater sprak tijdens de puberteit van een hechtingsstoornis. Een derde opperde borderline…

Geen planning

Opvallend is de grote moeite die Sandra heeft bij het plannen en organiseren. Ze kan zich nauwelijks voorstellen welke stappen ze moet nemen om iets te regelen en te organiseren. Dat is vooral moeilijk voor haar als er iets buiten de deur plaats moet vinden. Ze kan zich dan helemaal geen beeld vormen: ze moet het voor zich zien. Een wegomlegging kan een groot probleem zijn: ze durft dan al helemaal de deur niet meer uit omdat ze bang is dat ze de weg kwijt raakt.

School

Sandra heeft op school gezeten, maar dat was emotioneel erg zwaar voor haar. De bedoeling was dat ze na de schooltijd naar dagbesteding zou gaan, maar tot nu toe is die stap te groot gebleken.

Hoewel je het heel anders zou verwachten is Sandra niet in staat om aan dagbesteding mee te doen. Ze gaat slechts met een begeleider op stap en ze doet in huis klusjes. Die moeten allemaal stap voor stap opgeschreven worden, anders krijgt ze het niet voor elkaar. Het oorspronkelijke idee van begeleid wonen is helemaal losgelaten: ze woont op het terrein van een instelling.

Sociaal-emotioneel

Bij een onderzoek naar zijn sociaal-emotionele ontwikkeling kom ik uit op een basis op de leeftijd van 1 á 2 jaar. Maar dit niveau wisselt ook sterk. Als Sandra gespannen is functioneert ze op een veel lager niveau dan wanneer ze ontspannen is.

Geen ik

Bij Sandra is nog geen sprake van een I-dentity. Ze heeft nog geen eigen ik ontwikkeld. Er wordt wel gesproken over een We-dentity. Ze bestaat slechts bij de gratie van de ander. Dat is in de eerste plaats haar moeder.  Als haar steun van de ander wegvalt, verzinkt Sandra in een emotionele chaos, óf ze trekt zich terug in haar eigen wereld.

Zelfverwonding

De boosheid die ze laat zien is vooral in de vorm van zelfverwonding: zichzelf krabben, nagels pulken en soms ook snijden. Ook laat ze veel passief verzet zien: ze komt dan haar bed niet uit of blijft eindeloos treuzelen voordat ze aan tafel komt.  Maar in feite gaat het niet om boosheid, maar om angst, ontreddering:  ik begrijp er helemaal niets meer van. Ze kan de overgang gewoon niet maken. Als haar gedrag escaleert schopt, krabt en bijt ze de begeleiding.

We-dentity en I-dentity

Dat klinkt heel ingewikkeld. Ik heb er al eerder over geschreven. De begrippen komen uit de theorie achter de schaal voor emotionele ontwikkeling (SEO R 2). De theoretische onderbouwing werd voor een deel geschreven door de Belgische orthopedagoge Lien Claes (2016).

Het eigen ‘ik’

In de sociaal-emotionele ontwikkeling is de grootste verandering de ‘ik-ontwikkeling’. De baby en de jonge peuter hebben nog geen eigen ‘ik’. Lien Claes schrijft in dat verband over we-dentity: het kind valt in emotioneel opzicht nog samen met belangrijke anderen. Vanaf ongeveer anderhalf jaar begint het eigen ‘ik’ op gang te komen. Het kind ontdekt dat hij ook iets anders kan willen dan de volwassene.

Twee jaar en drie jaar

In de cursussen die ik geef over sociaal-emotionele ontwikkeling noem ik voor peuters twee fasen:

2 jaar: “Ik ben twee en ik zeg nee”

3 jaar: “Ik ben drie en ik wil de regie.”

Het verschil tussen die twee jaar en die drie jaar is dat een kind van twee jaar nog niet goed kan ‘plannen’. Het weet dus wel wat het niet wil, maar nog niet (goed) wat het wél wil.

Gestagneerd of geblokkeerd? 

Vroeger dacht ik dat de meest spannende fase in de ontwikkeling het zich leren hechten was. Inmiddels denk ik daar anders over: de meest spannende emotionele opdracht is het leren loslaten. Er zijn kinderen bij wie dat niet lukt. Prof. dr. Anton Dosen spreekt daarbij van twee varianten:

a) De gestagneerde sociaal-emotionele ontwikkeling (de ontwikkeling gaat op allerlei terreinen wél verder, maar de sociaal-emotionele ontwikkeling stagneert)

b) De geblokkeerde sociaal-emotionele ontwikkeling (de ontwikkeling op alle gebieden loopt vast, dus ook de intelligentie blijft vér achter).

In vogelvlucht

Er kunnen tientallen aspecten genoemd worden rond de kenmerken van een vroege sociaal-emotionele ontwikkeling. Ik licht er nu uit mijn eigen bevindingen één aspect uit: de sociale ontwikkeling. Hoe reageren mensen in een bepaalde fase op andere mensen? Dat doe ik heel kort, want ook hier valt weer een boek over te schrijven.

a) Tot zes maanden overheerst de chaos. Het kind kan zelf geen structuur in het leven aanbrengen. Dat betekent ook dat de reactie naar anderen toe ‘chaotisch’ is. Het kan uiteindelijk zo zijn dat iemand die op dit niveau functioneert zichzelf af gaat sluiten van de omgeving en daardoor juist heel star wordt.

b) Van zes tot achttien maanden vallen de emoties van kinderen voor een belangrijk deel samen met die van belangrijke personen uit de omgeving.

Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een volwassene die in deze fase is gestagneerd de kleur van de ander aanneemt: houdt de bezoeker van Ajax, dan wordt die persoon ook een fan van Ajax; houdt de bezoeker van klassieke muziek, dan luistert de betrokken persoon ook graag naar klassieke muziek. Maar dat kan dus zomaar omslaan in Feijenoord en in heavy metal. 

c) Van achttien tot zes-en-dertig maanden zie je dat de angst voor controleverlies groot is. Het eigen ik is kwetsbaar. Daarom zijn deze mensen iedere keer weer bang dat een ander de regie overneemt. Deze fase vertaalt zich bijvoorbeeld in verzet tegen alles wat een ander vraagt (‘als het moet doe ik het niet’).

In sociaal opzicht valt o.a. op dat mensen goed weten wat ze zelf willen. ‘Dat wil ik’ is een sleutelbegrip. Maar ook ‘ikke, ikke, ikke en de rest kan stikken’. ‘Wat wil jij’ komt als wisselwerking en als beurtverdelen nog niet ter sprake.

En als je om je heen kijkt zul je ontdekken dat er heel wat volwassenen zijn die in sociaal-emotioneel opzicht zich vaak nog als peuters gedragen…

Is meten weten?

Hoe exact is het IQ?

Trouwens, het is ook de vraag hoeveel de exacte uitkomsten in jaren en maanden bij IQ-testen zeggen. Veel onderzoekers zweren bij IQ-testen, maar die uitkomsten bieden regelmatig ook een aanzienlijke mate van schijnzekerheid. Toch gaan de indicatiestellers helaas veel te teveel op de uitkomsten af.

Vanessa werd drie jaar geleden getest. Daar kwam een Totaal IQ van 78 uit. Op basis van die gegevens kwam ze niet in aanmerking voor ondersteuning vanuit de gehandicaptenzorg. Een half jaar geleden werd ze weer getest. Er kwam een IQ van 72 uit. Volgens de regels zou ze op basis van dat cijfer wel passen binnen de gehandicaptenzorg. Maar de gemeente weigert financiële ondersteuning. Op de leeftijd van 20 jaar kan het IQ-cijfer nog fluctueren, zegt de gemeente. Eerst moet er maar eens hard worden gewerkt in de richting van betaald werk. 

Als je naar de kwetsbaarheid van Vanessa kijkt kun je verwachten dat betaald werk geen haalbare kaart is. Die kwetsbaarheid komt tot uiting als je naar de sociaal-emotionele aspecten van Vanessa kijkt. Volgens Jan Gielen (NTZ, december 2016) loop je het risico dat je dan infantiliserend bezig bent. De gemeente meent dat het IQ de maatstaf is: Vanessa moet op basis van haar IQ gewoon in staat zijn om betaald werk te doen.

Inderdaad maakt het in kaart brengen van sociaal-emotionele aspecten van de persoon Vanessa kleiner. Maar dat is nog niet infantiliserend. Omgekeerd leidt het beroep van de gemeente op een IQ-cijfer tot overvraging, met mogelijk aanzienlijke emotionele schade. 

Exact meten?

In zijn algemeenheid leidt de hang naar evidence-based onderzoek naar een schijnzekerheid die tot verstarring leidt. Daardoor meent men te kunnen ‘meten’ of iemand wél of niet autistisch is, of iemand wél of niet depressief is, of iemand een persoonlijkheidsstoornis heeft en of iemand wél of niet dement is.

Alsof er een exact kantelpunt bestaat: bij zoveel score ben je net niet autistisch en bij zóveel score net wel. Dat wordt vervolgens een selffulfilling prophecy. 

Het is Jacques Heijkoop geweest die met betrekking tot autisme zijn hele werkzame leven lang heeft laten zien hoezeer het denken in termen van autisme kan leiden tot kokerdenken, waarbij je andere factoren over het hoofd gaat zien.

Jan is autistisch. Mensen met autisme hebben een vaste structuur nodig. Mensen met autisme hebben ook altijd picto’s of plaatjes nodig.

Dynamiek van de persoon

Wat je dan gaat missen is de dynamiek die er is tussen de persoonlijke omstandigheden en de persoon. Die dynamiek komt beter uit de verf in de huidige DSM V, waar veel meer in gradaties gedacht wordt. Dan kun je ook beter beschermende en belastende factoren opsporen.

Meneer Baanstra

Waar het volgens mij om gaat is dat er veel meer gedacht moet worden in omstandigheden waaronder de problematiek scherper en/of minder scherp wordt.

Meneer Baanstra werkt twintig jaar bij hetzelfde bedrijf. Vorige jaar is het bedrijf gefuseerd. Hij werkt nu op een grotere afdeling. De oude werkwijze is verlaten, medewerkers moeten op een heel andere wijze hun werk invullen. Sinds die tijd valt op dat meneer Baanstra een zeer kort lontje heeft. Hij kan er niet tegen als spullen op zijn bureau anders liggen. Hij wil absoluut niet gestoord worden. Om het minste of geringste wordt hij boos. Hij luistert veel minder naar wat zijn collega’s te zeggen hebben. Hij overlegt ook niet meer. In de pauze zondert hij zich af.

Is meneer Baanstra nu opeens in sociaal-emotioneel opzicht veel kleiner geworden? Dit zijn kenmerken die passen bij een vroeg gestagneerde sociale ontwikkeling. Loopt er nu opeens een eigenzinnige peuter door het bedrijf? Of is meneer Baanstra opeens autistisch geworden? Of was hij dat al en is dat niet eerder onderkend?

Is een narcist een peuter?

Daarmee kom ik terug op het startpunt: hoe zit het nu met die volwassen peuter? Als uit het Ontwikkelingsprofiel van R.E. Abraham naar voren komt dat narcisme past bij het egocentrische denken van de peuter, lopen er dan allerlei peuters grote bedrijven te besturen? En worden veel landen geregeerd door peuters?

En als uit onderzoeken naar voren komt dat borderline-trekken passen bij een onveilige peuterfase, ben je dan getrouwd met een emotionele peuter?

Zo zit de wereld natuurlijk niet in elkaar. Mensen functioneren nooit maar op één niveau.

Sociaal-emotionele basiskleur

Daarom kies ik niet voor het begrip sociaal-emotionele ontwikkeling, maar voor de sociaal-emotionele basiskleur. Die druk je niet uit in een leeftijd, maar in een fase. En daarbij moet je je ook realiseren dat mensen in verschillende omstandigheden ook nog eens in verschillende fasen kunnen functioneren.

Die kleur maakt samen met de aangeboren temperaments-eigenschappen de persoon. Daarbij tekenen de kleuren zich scherper af naarmate de stress toeneemt. En als de omstandigheden meer gunstig zijn verbleken allerlei aspecten en blijkt iemand opeens veel steviger te kunnen functioneren.

Inderdaad: niet zo concreet, niet zo meetbaar. Maar deze manier van kijken doet volgens mij mensen wel meer recht.

Een volwassen peuter? (2)

Gisteren heb ik Dennis ontmoet. Hij is veertig jaar oud. Tijdens die ontmoeting kreeg ik van zijn moeder een beeldvormingsverslag. Het verslag is geschreven door een behandelaar in de GGZ. Zij geeft het volgende beeld:

Het performale IQ van Dennis ligt op de leeftijd van acht jaar. Performaal heeft o.a. te maken met de manier waarop je je kennis weet toe te passen. Sommige mensen hebben een goed geheugen, maar weten niet hoe ze hun kennis in de praktijk toe kunnen passen. Dat ‘scoor’ je lager op het performale IQ. Het meet hoe je praktisch omgaat met je kennis. Hoe los je praktisch een probleem op bijvoorbeeld. Motorische vaardigheden spelen hierbij een rol, maar evengoed een aantal inzichten, zoals bijvoorbeeld het ruimtelijk inzicht. Dit performale IQ meet ook hoe je kunt plannen en organiseren.

Het verbale IQ van Dennis is qua leeftijd vergelijkbaar met een kind van zes jaar. Daarbij valt ook op dat wat hij begrijpt lager ligt dan wat hij zegt. Hij gebruikt waarschijnlijk soms moeilijke woorden, waarvan hij de betekenis niet kent. Dennis kan een beetje lezen en een beetje schrijven. Maar hij wist bijvoorbeeld niet wat 10.30 uur op de uitnodiging betekende.

De zelfredzaamheid van Dennis ligt op het niveau van zeven jaar. Hij woont zelfstandig, maar dat is allemaal best ingewikkeld voor hem. Hij kan stofzuigen in huis en een pannenkoek bakken. Hij trekt eens in de week schone kleren aan. Maar een heel huishouden runnen is te hoog gegrepen.

De emotionele ontwikkeling van Dennis is vergelijkbaar met een peuter van drie jaar. Hij reageert sterk impulsief. Zijn denken is zwart-wit. Hij is nauwelijks in staat om zich in te leven in anderen. Dennis kan zijn emoties nauwelijks benoemen: hij weet wat boos is en wat blij is, maar de emotie angst is al veel ingewikkelder.

Kunnen en aankunnen

Een cursus die ik regelmatig geef is ‘kunnen en aankunnen’. Wat betekent zo’n profiel nu voor het dagelijks leven? Globaal kun je zeggen dat Dennis zoveel kán als een kind halverwege de basisschool. Maar wat hij áán kan is lastiger. Hij heeft de kwetsbaarheid van een peuter.

Om een voorbeeld te noemen: als een kind van 8 jaar iets niet voor elkaar krijgt zal hij proberen om op een andere manier alsnog iets te regelen. Hij gaat hulp vragen of hij zoekt een andere manier om het doel te bereiken. Bij Dennis gebeurt dat niet. Hij stopt ermee en laat de boel liggen. Als er een paar van die dingen achter elkaar gebeuren stapt hij in bed en komt er voorlopig niet meer uit. Een naar verhouding kleine frustratie heeft voor hem grote gevolgen.

Is Dennis daarmee een peuter van drie jaar? Nee: hij is een man van middelbare leeftijd met veertig jaar levenservaring. Maar bij stress valt hij terug op ‘coping-mechanismen’ (omgang met stress) die passen bij de peuter: heel boos worden, er mee stoppen, niets meer willen. Hij heeft niet genoeg emotionele kracht om zelf actiever naar oplossingen te zoeken.

Vader en zoon

Onlangs kwamen vader en zoon el Hassan op het spreekuur. Het is de eerste keer dat ze een afspraak hebben. De zoon is 20 jaar en heeft een lichte verstandelijke beperking. Hij heeft een slechte mondzorg, en vindt het ook niet nodig om te poetsen. Bovendien drink hij zo’n 10 blikjes energydrank per dag: dat is één van de beste manieren om je gebit in een paar jaar tijds helemaal te verwoesten. Waarschijnlijk moeten er dan ook allerlei tanden en kiezen worden getrokken.

De zoon wil eigenlijk niet praten. Hij houdt zijn jas aan en zijn pet (achterstevoren) op. Dat de zoon niet praat wordt ruimschoots gecompenseerd door zijn vader. Dat zijn zoon dwars ligt bij de behandeling is geen wonder. Dat ligt niet aan zijn zoon, maar aan het feit dat ze lang moesten wachten in de wachtkamer. Dat is een kwestie van organisatie.

De tandarts legt uit dat er een spoedgeval tussendoor kwam. Maar daar heeft meneer el Hassan geen boodschap aan. Ook dat is een kwestie van organisatie. Dan had een andere tandarts dat spoedgeval maar moeten doen.

De tandarts probeert meneer el Hassan uit te leggen dat soms dingen anders lopen dan zij zelf zou willen. Maar ook daar heeft meneer el Hassan geen boodschap aan. Hij heeft speciaal vrij genomen voor de afspraak met zijn zoon en nu moet hij nog meer vrij nemen omdat de tandarts te laat is. Daarbij richt hij zich vooral tot mij, alsof er met mannen beter te praten valt dan met vrouwen.

Te verwachten is dat de zoon van meneer el Hassan niet goed behandelbaar zal zijn als er zoveel stress vooraf is. Eerst moet er rust komen. Maar daar is meneer el Hassan het niet mee eens. Hij heeft het volste recht om boos te worden. Hij laat zich de mond niet snoeren door een tandarts. Hij is namelijk voor niemand bang.

Ontwikkelingsprofiel

Zou je het ontwikkelingsprofiel van dr. R.E. Abraham naast het gedrag van de heer el Hassan leggen, dan zou je daar een aanzienlijk aantal gedragingen in kunnen zien die passen bij het egocentrische wereldbeeld van de peuter. Hij ziet zichzelf als superieur aan de ander en de ander is er om zijn doelen te verwezenlijken (‘leverancier’). Hij heeft een overwaardig beeld van zichzelf: hij weet het beter hoe gebitten in elkaar zitten dan de tandarts. Het oplossend vermogen bestaat vooral uit het ageren tegen de ander en het benadrukken van de eigen kennis.

De wereld draait om hem en de wereld moet zich aan zijn wensen en behoeften aanpassen. Dat andere mensen met andere omstandigheden te maken hebben, daar heeft meneer el Hassan geen boodschap aan. Dat beeld past o.a. bij mensen die veel narcistische kenmerken hebben.

Kwetsbaarheid kleurt conflict

Zie ik in het gesprek nu een peuter voor me? Natuurlijk niet. Meneer el Hassan is een man die veel heeft bereikt en zich heus niet overal op deze manier zal gedragen. Wat ik daarnaast zie is dat diezelfde meneer kennelijk soms erg kwetsbaar is. Onder invloed van spanningen (bijvoorbeeld als de dag niet zo verloopt als hij gepland heeft) valt hij terug op een veel vroeger niveau van sociaal-emotioneel functioneren. Maar daarmee is meneer el Hassan natuurlijk geen peuter geworden.

Hoe iemand in emotioneel opzicht functioneert is een stukje van de totale persoon, waarbij ook veel andere aspecten (levensverhaal, ervaring, verstandelijke ontwikkeling enzovoorts) een rol spelen. Wie alleen maar in termen van leeftijden denkt doet de werkelijkheid van de persoon geweld aan.

Wat je wel ziet is dat de emotionele basiskleur meer een rol gaat spelen op het moment dat er sprake is van spanning. Wat meneer el Hassan doet is eigenlijk de controle over de situatie terug te halen door zichzelf ‘paradoxaal genoeg’ emotioneel kleiner te maken. Juist door zo hoog van de toren te blazen komt het kleine kind meer tevoorschijn.

Een volwassen peuter?

Marieke (22 jaar, ernstige verstandelijke beperking) is een patiënt die ik heb geobserveerd tijdens de behandeling bij de tandarts. Ik heb net een verslag afgerond waarbij ik aangeef dat ze tijdens de behandeling veel kenmerken liet zien die passen bij een sociaal-emotionele ontwikkeling van zes tot achttien maanden (de zogenaamde socialisatiefase).

Angelman syndroom

Eén van de meest in het oog springende kenmerken van die fase is dat een persoon zeer afhankelijk is van de stemming van de omgeving. Is er stress bij de ouders, hebben de ouders onvoldoende vertrouwen in de tandarts óf is de tandarts gespannen, dan merk je dat direct aan het gedrag van de patiënt. De behandeling van deze vrouw (met het Angelman Syndroom, ook wel het Happy Puppet Syndroom genoemd) zal dan moeizamer verlopen.

Reductionisme?

Dan laat ik nu weer Jan Gielen aan het woord (NTZ, december 2017): “De behandelaar dient zich te realiseren dat het herleiden van het totale sociaal-emotionele functioneren tot één ontwikkelingsfase een vorm van reductionisme is die méér in lijn zijn met het veronderstelde niveau van functioneren.”

Inderdaad: als je al het gedrag van Marieke zou relateren aan dit ene niveau van functioneren, dan doe je haar geen recht. Marieke is namelijk niet een vrouw die alleen maar functioneert als een baby/peuter van ongeveer een jaar oud.

Meerdere niveau van emotioneel functioneren

  1. In de eerste plaats hebben volwassenen (en dus ook Marieke) veel meer levenservaring

2. In de tweede plaats omvat het sociaal-emotionele niveau van functioneren een aantal verschillende aspecten, zoals de differentiatie in emoties (bepaalde emoties zijn nog niet aanwezig bij kleine kinderen), de afhankelijkheid van vertrouwde personen en de omgang met leeftijdgenoten.

3. In de derde plaats zijn er veel momenten waarin cliënten zoals Marieke aanzienlijk ‘hoger’ functioneren dan die zes tot achttien maanden.

Invloed van stress

Wat ik bij de tandarts zie is het functioneren op het moment van stress. De tandarts is voor haar een nieuwe en spannende situatie en zo’n situatie veroorzaakt bij iemand met kenmerken van autisme (zoals Marieke) altijd veel stress. Bij stress vallen mensen altijd terug op een lager niveau van sociaal-emotioneel functioneren en ook op een lager communicatief niveau. Wat ik bedoel te beschrijven is: wat gebeurt er op een moment van stress? Waar moet je als behandelaar dan rekening mee houden?

Met Jan Gielen ben ik het helemaal eens dat een statische beschrijving van het sociaal-emotionele niveau van mensen geen recht doet aan de persoon. Er bestaat niet één niveau van sociaal-emotioneel functioneren. Mensen zijn soms aanzienlijk sterker in hun functioneren.

Maar wat gebeurt er bij stress? Hoe afhankelijk is de cliënt dan bijvoorbeeld van zijn ouders, of van de rust vanuit de omgeving? Van dat laatste heb je een beter beeld als je de sociaal-emotionele basiskleur van de persoon herkent. Vanuit die basiskleur kun je gerichte adviezen geven over aspecten die bij de behandeling van belang zijn. Je hebt ook een beter beeld van de kwetsbaarheid van de patiënt.

De boze vader

Bij Marieke is het allemaal nog niet zo ingewikkeld. De verschillende niveaus van functioneren liggen niet zo erg ver uit elkaar. Verstandelijk functioneert ze (globaal) op de leeftijd van drie jaar, qua zelfredzaamheid ook op de leeftijd van drie á vier jaar en de sociaal-emotionele basiskleur valt te vergelijken met een kind van één jaar.

Maar hoe zit het dan met meneer el Hassan? Hij komt binnen met zijn zoon en heeft meteen al een oordeel over wat er niet goed is en niet goed gaat. Dat er omstandigheden zijn waarom dingen soms anders lopen, daar heeft hij geen boodschap aan. Is meneer el Hassan in emotioneel opzicht eigenlijk ook een peuter? Daarover morgen meer.

 

Een volwassen peuter? (4)

Wat is de zin van het vaststellen van de sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd? Met die zin zit ik eigenlijk al fout. Die leeftijd bestaat niet. Je kunt hem dus ook niet vaststellen.

Begeleidingsbehoefte

Maar waarom is het wel handig om een indicatie te hebben van het niveau van de sociaal-emotionele ontwikkeling? Omdat je daarmee de aard van de begeleidingsbehoefte beter in kaart kunt brengen.

Een aardige sleutel in dit verband is de vuistregel die Dorothea Timmers-Huygens ooit noemde: de effectieve afstand in meters staat gelijk aan de emotionele leeftijd in jaren. Een peuter van twee jaar geef je geen opdracht op een afstand van tien meter. Dan ben je veel te ver van die peuter vandaan. Je moet naar hem toe lopen. Pas binnen de afstand van twee meter komt jouw boodschap goed binnen.

Het betekent dat iemand die sociaal-emotioneel klein is altijd de begeleiding op voelbare afstand nodig heeft om goed te kunnen functioneren en om zich veilig te kunnen voelen.

Vier fasen

In dat verband maak ik zelf wel onderscheid tussen:

a. Het wieg/box kind (tot 1½ jaar)

b. Het huis en tuin kind (van 1½ jaar tot 4 jaar)

c. Het kind in huis, tuin en straat (5 jaar tot 10 jaar)

d. Het kind dat zich in het dorp of de stedelijke omgeving thuis kan voelen (> 10 jaar)

Uiteraard zijn die leeftijden dan heel globale aanduidingen. En als je kijkt naar de omgeving hangt het er ook vanaf hoe die omgeving er uit ziet. Een veilige straat in een rustige woonwijk is heel wat anders dan in een buurt waar veel hectiek en problematiek is.

De zaak Maddy

Een voorbeeld is de zaak van de destijds 3-jarige Madeleine Mc Cann die uit het vakantiehuis verdween toen haar ouders elders aan het eten waren.

Maddy was nog maar een huis-en-tuin kind. De ouders moesten op gehoorsafstand bereikbaar kunnen zijn. Dat geldt zeker voor een onbekende omgeving. Het alleen laten van een 3-jarige peuter in een onbekend huis is in pedagogisch opzicht een grote fout. Een peuter zal zich dan echt onveilig voelen. Hij/zij moet weten dat de ouders ‘beroepbaar’ zijn.

Dynamisch begrip

Er zijn volwassenen die in sociaal-emotioneel opzicht net zo kwetsbaar zijn als Maddy. Moet meneer De Vries (27 jaar) dan altijd in hetzelfde huis blijven wonen als zijn moeder?

Wie de sociaal-emotionele ontwikkeling als een star cijfer in beeld probeert te krijgen doet geen recht aan de werkelijke situatie. Het sociaal-emotionele functioneren van volwassenen fluctueert voortdurend. Is er sprake van veel stress, dan vallen volwassenen terug op vroegere niveaus van sociaal-emotioneel functioneren. De zeer intelligente meneer De Vries blijkt opeens gedrag te vertonen dat ook bij een koppige peuter zou kunnen passen.

Je doet meneer De Vries geen recht als je alleen van dat (stukje) gedrag uit gaat. Meneer De Vries is geen peuter in een volwassen lichaam, in stress-situaties kan hij terugvallen naar het niveau dat kan passen bij een peuter van 2½ jaar.

Ik spreek in dit verband dan ook liever van de sociaal-emotionele basiskleur.