Psychose, en dan? (2)

2) Waar kun je aan denken in bedreigende situaties bij de begeleiding van mensen die psychotisch zijn?

 a)     Je eigen veiligheid. Als jij onvoldoende veilig bent versterkt dat de angst bij de cliënt. Wat heb jij nodig voor jouw veiligheid? (denk aan back-up, aan de plek die je kiest, de mogelijkheid voor alarmering).

b)     Denk aan je eigen ademhaling. Probeer ondanks de spanning rust te krijgen.

c)     Gebruik korte zinnen. Hoe meer je praat, hoe meer chaos voor de cliënt.

d)     Zoek een plek op waar je de rust gemakkelijker kunt herstellen. De beste manier is vaak: samen een plek zoeken waar je ‘parallel aan elkaar kunt zitten’ (tegenover elkaar is bijna altijd te belastend, jezelf groter maken roept vaak angst op en oogcontact kan bedreigend zijn).

e)     Niet gaan moraliseren (‘preken’). Orde schep je in de chaos door korte zinnen, door aan te geven wat er gaat gebeuren, door de cliënt met rustige stem te antwoorden.

f)       Ontkennen van wanen en hallucinaties roept meestal angst op. Verwoordt wat de cliënt zegt: (“Je zegt dat de politie jou komt halen” ) en zet daar de realiteit naast: “Je zit op nummer 27 en ik zit naast je”). Op deze manier werkt de methodiek van Prouty (daar heb ik elders over geschreven).

Psychose, en dan? (1)

Gisteren schreef ik dat ik de tekst van een vraaggesprek tegen kwam, terwijl ik niet eens wist ooit over dit thema aan de tand te zijn gevoeld.

Zo kwam ik nog meer verhalen op het spoor, waarvan ik helemaal niet meer weet dat ik ze ooit heb geschreven. Dat is geen wonder. Sinds ik kon schrijven schreef ik bijna dagelijks. Toen ik tien jaar was had ik een eigen nieuwsbrief. Die bestaat als uit de hand gelopen hobby nog steeds.

Dat ik vergeet wat ik heb geschreven kan aan mijn leeftijd liggen. Het ligt vermoedelijk nog veel meer aan de hoeveelheid tekst die ik produceer. Het is een vorm van verbale incontinentie. 

Zo trof ik een advies aan om met een psychose om te gaan. Dat ik dat bedacht had…

Wat raakt er tijdens een psychose (o.a.) ontregeld?

a)     Het denken en het waarnemen. Er ontstaat een chaos in denken en voelen, waardoor er (voor ons idee) onlogische conclusies worden getrokken. Als iemand in een restaurant zijn mes pakt om het vlees te snijden denk je dat die persoon jou wil gaan steken (dat wordt ook wel een betrekkingsidee genoemd). Vaak is het zo dat er een vijandige bedoeling aan de omgeving wordt toegeschreven (ze praten allemaal negatief over mij, hij wil mij vergiftigen).

b)     Zelfbeheersing. De rem in het gedrag wordt minder of verdwijnt zelfs helemaal. Door de denkstoornis heeft de cliënt geen zicht meer op de gevolgen van zijn gedrag. Als iemand een mes pakt (niet om brood te smeren, maar) om jou dood te steken (zie boven) moet je die persoon wel aanvallen om te voorkomen dat je gestoken wordt. Het denken wordt beheerst door één redenering, andere overwegingen (bijvoorbeeld: een andere oplossing bedenken) worden niet meer meegenomen.

c)     Sociale vermogens. Er is nauwelijks tot geen zicht op de bedoelingen van anderen. Het denken is zeer egocentrisch, vanuit de eigen logica. En als andere mensen het op jou voorzien hebben betekent dit tevens dat ze bedreigend zijn. Daarom hebben psychotische mensen vaak grote moeite met nabijheid. Vaak hebben ze de neiging om zich af te sluiten. Maar het komt ook voor dat ze dicht in de buurt van de ander willen zijn. Die nabijheid heeft de functie van een ‘anker’. Op zo’n moment wordt de nabijheid door de patiënt door de begeleider vaak als claimend ervaren.

d)     Overgevoeligheid voor prikkels. Met name geluid kan zeer belastend zijn (terwijl psychotische cliënten ook vaak de radio hard aan zetten om de stemmen maar niet te horen). Ook veranderingen kunnen moeilijk verwerkt worden. Het hoofd zit namelijk vol.

Neurose, borderline en psychose

Ik moest weer eens een verhaaltje houden over het verschil tussen een neurotische ontwikkeling, een borderline-ontwikkeling en een psychotische ontwikkeling.

 Dat kijg ik in mijn blog niet in schema, dus zet ik het achter elkaar.

 Neurotisch zijn we, volgens mijn vroegere hoogleraar Prof. Van Hulst, allemaal. 99% van de mensen is neurotisch, en die ene procent die het niet is liegt (aldus Van Hulst).

 Het woord ‘borderline’ betekent (oneerbiedig gezegd) grensgeval. Destijds werd gedacht dat mensen met borderline trekken zich ergens bevonden op het continuüm tussen een neurose en een psychose. In zekere zin is dat idee trouwens nog niet zo vreemd.

 Het is lastig om neurotisch te zijn. Je hebt er vooral zelf last van. Maar het voordeel is dat je redelijk in staat bent om de omgeving realistisch waar te nemen. En als het wat al te spannend wordt, dan duik je onder door middel van een aantal door Freud bedachte afweermechanismen (zoals verdringing). Ook intellectualiseren (het met je hoofd ordenen van de emoties en daarmee alles zien te verklaren) is eigenlijk een afweermechanisme. Dat moet je niet te veel doen, want dan raakt het onderbewuste te vol en dat gaat ten koste van je mogelijkheden.

 Bij psychotische mensen is de waarneming van de realiteit voor een groot gedeelte afwezig. Ze horen, zien, proeven, ruiken en voelen dingen die er niet zijn. De wereld wordt naar hun eigen beeld gekleurd. Als een ander probeert dat beeld te corrigeren lukt dat niet: de waan is de werkelijkheid. Bij psychotische mensen (en dat geldt ook voor mensen in een gevorderd stadium van dementie) moet de omgeving niet tegen de wanen in gaan: dat versterkt juist de problematiek.

 Bij mensen met borderline trekken is wel sprake van een oriëntatie op de realiteit. Maar die realiteit komt als het de persoon zelf betreft zó hard binnen dat het vooral extreme angst oplevert. En die angst leidt op zijn beurt weer tot allerlei escalaties. Eigenlijk zou je (vrij naar Addy Pruyssers) moeten zeggen: “Ik ben niet boos, maar ik ben bang”. De omgeving verbaast zich vaak over de als ongenuanceerd heftige reacties. Psychologen spreken dan van primitieve afweer: de nuance ontbreekt.

 Bij borderline is de identiteit (wie ben ik?) zwak en tegenstrijdig. Als je als persoon zo kwetsbaar bent is de omgeving vooral bedreigend. De reacties daarop zijn verschillend, we spreken van verschillende gradaties. Bij de één zie je vooral het voortdurend aangaan van conflicten, bij de ander het vermijden, en bij de derde het ‘splitten’. Dat zit weer meer in de richting van de psychose, omdat de waarheid zó bedreigend is dat er eigenlijk geen ruimte meer voor is.

 Voorbeelden van primitieve afweer zijn ook: idealiseren en devalueren. De één wordt op een voetstuk gezet, de ander deugt helemaal nergens voor. Dit kan ook in de tijd gebeuren: de beste vriend wordt opeens de grootste vijand. Ook horen bij de primitieve afweer de almachtsgevoelens (‘alleen ik kan weten wat mijn kinderen nodig hebben’). Primitieve afweer is erg zwart-wit en er valt nauwelijks te relativeren.

 Uiteraard is dit een theoretisch model. Maar voor begeleiders kan het handig zijn om het schema een beetje in kaart te hebben.

* Bij mensen met neurotische persoonlijkheidskenmerken kun je in een veilige omgeving de realiteit prima verkennen

* Bij mensen die in een psychose verkeren is de realiteit zoek en heeft een confrontatie met de realiteit ook weinig zin.

* Bij mensen met een borderline kenmerken (die bestaat in verschillende variaties) is de wereld vooral zwart-wit. Als je zelf gewend bent om alles in nuanceringen te bekijken is dat nogal onbegrijpelijk. Als je je realiseert dat veel gedrag voortkomt uit onderliggende angst wordt het beeld meestal weer wat milder.

Borderline, neurose en psychose

De afgelopen week moest ik vier maal een bepaald thema in stelling brengen ten behoeve van teams. Eén van de thema’s behandelde het verschil tussen een neurotische ontwikkeling, een borderline-ontwikkeling en een psychotische ontwikkeling.

Ik krijg dat in mijn blog niet in schema, dus zet ik het achter elkaar.

Neurotisch zijn we, volgens mijn vroegere hoogleraar Prof. Van Hulst, allemaal: “99% van de mensen is neurotisch, en die ene procent die het niet is liegt”

Het woord ‘borderline’ betekent (oneerbiedig gezegd) grensgeval. Destijds werd gedacht dat mensen met borderline trekken zich ergens bevonden op het continuüm tussen een neurose en een psychose. In zekere zin is dat idee trouwens nog niet zo vreemd.

Het is lastig om neurotisch te zijn. Je hebt er vooral zelf last van. Maar het voordeel is dat je redelijk in staat bent om de omgeving realistisch waar te nemen. En als het wat al te spannend wordt, dan duik je onder door middel van een aantal door Freud bedachte afweermechanismen (zoals verdringing). Ook intellectualiseren (het met je hoofd ordenen van de emoties en daarmee alles zien te verklaren) is eigenlijk een afweermechanisme. Dat moet je niet te veel doen, want dan raakt het onderbewuste te vol en dat gaat ten koste van je mogelijkheden.

Bij psychotische mensen is de waarneming van de realiteit voor een groot gedeelte afwezig. Ze horen, zien, proeven, ruiken en voelen dingen die er niet zijn. De wereld wordt naar hun eigen beeld gekleurd. Als een ander probeert dat beeld te corrigeren lukt dat niet: de waan is de werkelijkheid. Bij psychotische mensen (en dat geldt ook voor mensen in een gevorderd stadium van dementie) moet de omgeving niet tegen de wanen in gaan: dat versterkt juist de problematiek.

Bij mensen met borderline trekken is wél sprake van een oriëntatie op de realiteit. Maar die realiteit komt als het de persoon zelf betreft zó hard binnen dat het vooral extreme angst oplevert. En die angst leidt op zijn beurt weer tot allerlei escalaties. Eigenlijk zou je (vrij naar Addy Pruyssers) moeten zeggen: “Ik ben niet boos, maar ik ben bang”. De omgeving verbaast zich vaak over de als ongenuanceerd heftige reacties. Psychologen spreken dan van primitieve afweer: de nuance ontbreekt.

Bij borderline is de identiteit (wie ben ik? ) zwak en tegenstrijdig. Als je als persoon zo kwetsbaar bent is de omgeving vooral bedreigend.

De reacties op die bedreiging zijn verschillend, we spreken van verschillende gradaties:

– Bij de één zie je vooral het voortdurend aangaan van conflicten,

– bij de ander het vermijden,

– en bij de derde het ‘splitten’.

Dat laatste zit weer meer in de richting van de psychose, omdat de waarheid zó bedreigend is dat er eigenlijk geen ruimte meer voor is.

Voorbeelden van primitieve afweer zijn ook: idealiseren en devalueren. De één wordt op een voetstuk gezet, de ander deugt helemaal nergens voor. Dit kan ook in de tijd gebeuren: de beste vriend wordt opeens de grootste vijand. Ook horen bij de primitieve afweer de almachtsgevoelens (‘alleen ik kan weten wat mijn kinderen nodig hebben’). Primitieve afweer is erg zwart-wit en er valt nauwelijks te relativeren.

Uiteraard is dit een theoretisch model. Maar voor begeleiders kan het handig zijn om het schema een beetje in kaart te hebben.

– Bij mensen met neurotische persoonlijkheidskenmerken kun je in een veilige omgeving de realiteit prima verkennen,

– Bij mensen die in een psychose verkeren is de realiteit zoek en heeft een confrontatie met de realiteit ook weinig zin.

– Bij mensen met een borderline kenmerken (die bestaat in verschillende variaties) is de wereld vooral zwart-wit. Als je zelf gewend bent om alles in nuanceringen te bekijken is dat nogal onbegrijpelijk. Als je je realiseert dat veel gedrag voortkomt uit onderliggende angst wordt het beeld meestal weer wat milder.

Rouwverwerking en verstandelijke beperking (6)

Bijna altijd is het belangrijk voor de rouwverwerking dat (ook) mensen met een verstandelijke beperking concreet worden betrokken bij het afscheid van een goede bekende. Maar er zijn uitzonderingen.

Vincent was betrokken bij de begrafenis van zijn opa. Zijn ouders hadden hem verteld dat opa ziek was en later dat opa dood was gegaan. Hij was er ook bij toen de afscheidsdienst werd gehouden en later op de begraafplaats. Dat leek allemaal goed te gaan, totdat de kist zakte. Dat was voor Vincent te heftig. Hij raakte helemaal in paniek.

De weken daarna durfde Vincent niet meer te slapen. Hij durfde zijn bed niet eens meer in. Want dat bed kon zómaar door de grond zakken. En dan lag hij dus ook onder de grond.

Vincent heeft grote moeite om fantasie en realiteit te scheiden. Als hij iets op televisie ziet denkt hij direct dat het écht is. Eerder heeft hij zo’n periode van grote angst mee gemaakt toen hij in een film zag dat een paard in het moeras weg zakte. Toen durfde hij niet meer buiten te lopen. Je kon immers zómaar door de grond zakken?

Bij Vincent is sprake van een bijna chronisch psychotisch beeld. Wat hij bedenkt in zijn fantasie wordt direct werkelijkheid. Eigenlijk heeft hij geen enkele grip op de realiteit. Bij een man zoals Vincent is het de vraag of je hem bij het hele proces van het afscheid moet betrekken. Een chronisch psychotisch beeld kan aanleiding zijn om een uitzondering op de regel te maken. Niet alle mensen met een verstandelijke beperking móét je concreet betrekken bij het afscheid van een goede bekende.

Contact maken met psychotische mensen (Prouty)

Muurvast zat Saïd, gevangen in zichzelf. Helemaal verstard op de bank. Alsof hij een standbeeld was geworden. Of ter plekke bevroren. Zijn ogen keken strak naar boven. Hoewel, was het kijken? Je zag alleen nog het oogwit.

Voorzichtig ging ik naast hem zitten. Toen zei ik: “Saïd, Henk zit naast je.” Daarna liet ik bewust een stilte vallen. Door mijn komst was er al genoeg veranderd voor Saïd. Dat moest eerst weer allemaal een plekje voor hem krijgen.

Twee minuten later zei ik: “Saïd zit op de bank en Henk zit naast Saïd”. Het klonk wat kinderachtig. Maar Saïd was teveel ‘weg’ van de wereld. Op zo’n moment moet je je communicatie-niveau verlagen. Ik herhaalde de zin nog een keer.
Even reageerde Saïd op een dichtslaande deur, boven in het huis. Tenminste, dat was mijn interpretatie. Hij knipperde even met zijn ogen. Ik zei: “Saïd hoorde een deur. Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd”.

Een minuut later zei ik weer: “Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd.” Even later slaakte Saïd een zucht. Ik zei: “Saïd zit in de kamer op de bank. Saïd zucht (ik zuchtte ook hoorbaar). Henk zit naast Saïd op de bank.”

Deze manier van begeleiden heb ik ontleend aan Gary Prouty. Zijn ‘pre-therapie’ is bedoeld om het contact met psychotische cliënten te herstellen. Hij noemt deze manier van contact leggen: contactreflecties. Het idee van Prouty is dat psychotische (maar ook dementerende) mensen het contact met de werkelijkheid kwijt zijn geraakt. Op deze manier bouw je heel voorzichtig een bruggetje op. Je stem moet rust uitstralen. Alles moet heel rustig gaan, want bij mensen met een psychose is het in hun hoofd erg ‘druk’.

Ooit schreef ik voor het maandblad ‘Klik’ een artikel over deze therapie van Gary Prouty. Ik heb destijds kennis met hem zelf kunnen maken. Af en toe gebruik ik elementen uit zijn manier van werken.

Zelf is Prouty heel bescheiden over het effect van zijn behandeling. Dat maakt hem, vind ik, extra geloofwaardig. Hij is geen goeroe die zijn eigen therapie verkoopt. De manier van werken lijkt overigens ook breder toepasbaar dan in de psychiatrie en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Je kunt bijvoorbeeld ook denken aan de zorg voor mensen die dementeren.

Er zijn ook allerlei waarschuwingen op zijn plaats. Je kunt deze methode niet zomaar toepassen omdat jou dat nou eenmaal leuk lijkt. Je kunt er ook behoorlijk de plank mee mis slaan. Iemand kan zich volkomen voor gek gezet voelen als een begeleider op die manier naast hem op de bank gaat zitten.

Ik zou zeggen: “Don’t try this at home!” Maar tegelijk kun je de doelstelling van Prouty in een aantal situaties goed gebruiken. Iemand sluit zich niet af omdat hem dat nu zo leuk lijkt, nee, het is hem allemaal teveel. En dan laat Prouty zien dat je, mits heel gedoseerd, in een aantal situaties tóch het contact kunt herstellen.

En nog een laatste waarschuwing: als je elementen uit deze werkwijze gebruikt, realiseer je dan dat het erg veel van jezelf vraagt. Mijn ervaring is dat je na afloop van zo’n half uurtje contact, waarin ogenschijnlijk bijna niets gebeurt, zelf helemaal ‘leeg’ bent…..