Omgang met moeilijk invoelbaar gedrag (1)

‘Moeilijk invoelbaar gedrag’ wordt op verschillende manieren geïnterpreteerd.

Johnny

Johnny – 18 jaar – komt ’s morgens zijn bed niet moeilijk uit. Eenmaal uit bed verzandt hij in allerlei rituelen. Het gevolg is dat hij iedere dag te laat op school komt.

  • Reactie 1: Johnny wil niet. Verklaring bijvoorbeeld: hij is lui, hij heeft geen zin.
  • Reactie 2: Johnny kan niet. Dat zie je nogal eens als er een diagnose is gesteld. Johnny zit in een diepe depressie. Hij krijgt het daardoor niet meer voor elkaar om naar school te gaan.

Het zal duidelijk zijn dat beide reacties consequenties hebben voor de interactie tussen de 18-jarige Johnny en bijvoorbeeld zijn ouders. In het eerste geval zal bijvoorbeeld zijn vader zich ergeren en uiteindelijk weglopen. Zijn moeder zal het misschien proberen door hem te ‘bewegen’ om alsnog naar school te gaan. Ze smeert zijn brood, pakt zijn tas in en helpt hem de deur uit.

In de tweede situatie zal de druk waarschijnlijk veel minder zijn. Maar de kans is ook dat Johnny daardoor helemaal tot niets meer komt. De wekker wordt niet meer gezet. Hij blijft de hele dag in zijn bed. Er is geen uitdaging meer.

Interactie

Het zal duidelijk zijn dat het gedrag van Johnny niet op zichzelf staat. Johnny is mens in interactie met andere mensen. Het gedrag van Johnny roept een reactie van de omgeving op. Op zijn beurt reageert Johnny weer op hoe de omgeving naar hem kijkt en op hem reageert. Behandeling van Johnny betekent dan ook dat er iets moet gebeuren met de omgeving. ‘Want vanzelf gaat het niet’.

Meneer de Vries

Meneer de Vries gaat de laatste tijd achteruit. Hij heeft minder grip op zijn omgeving. Vaak is hij dingen (letterlijk en figuurlijk) kwijt. Mevrouw de Vries ergert zich aan de slordigheid van haar man. Dat kan best beter, want vroeger was hij heel netjes (’wil niet’). Meneer de Vries wordt weer onzeker van het gemopper van zijn vrouw.

Na een bezoek aan de levenslooppoli krijgt mevrouw de Vries te horen dat er bij haar man sprake is van een beginnend dementieel syndroom. Haar reactie is: ‘dus hij kan het niet’. Ze besluit allerlei zaken van haar man over te nemen. Het gevolg is dat meneer de Vries vaak apathisch op zijn stoel zit. Zijn vrouw legt zijn kleren klaar, zet koffie en regelt allerlei zaken voor hem.

Protheses in de omgang

De hulpmiddelen die mensen ter beschikking staan om met een persoon met moeilijk invoelbaar gedrag om te gaan noemen we wel protheses. Minder goed kunnen zien is een probleem dat bij het ouder worden hoort: het is geen wil niet, maar kan niet. Maar als je voortaan besluit om dan maar niet meer te lezen verschraalt de wereld. Je fietst naar de HEMA en je koopt een leesbril als prothese, een zogenaamde loerprothese.

Op die manier zijn er ook interactie-protheses voor (de omgeving van) mensen met moeilijk invoelbaar gedrag. Want juist die interactie is en blijft belangrijk voor mensen die psychisch kwetsbaar zijn.

Het westers denkraam en mensen van buiten

Rikko Voorberg is theoloog en theatermaker. Hij woont en werkt in Amsterdam. 

In het Nederlands Dagblad schrijft hij regelmatig een column. Zaterdag ging deze column over gesprekken met een vluchteling uit Syrië. Rikko voegde de daad bij het Woord en nam deze man op in zijn huis.

De man valt in Amsterdam van de ene verbijstering in de andere. Zoals over het zichtbaar aanwezig zijn van homo’s in de stad. Ze kunnen zelfs met elkaar trouwen. Voorberg omschrijft het heel treffend: “Toen was de bandbreedte van het voorstellingsvermogen op.”

Voorberg voert verschillende gesprekken met de man. Maar ze komen niet tot elkaar. Volgens de man is homoseksualiteit een keuze, tevens een ziekte en waarschijnlijk zelfs besmettelijk. Want vroeger waren er geen homo’s en nu lopen er heel veel rond.

Er komt voor de man een religieus argument bij. De koran is volgens hem heel duidelijk over homoseksualiteit: het is ontucht en moet bestraft worden.

Het doet me denken aan een gesprek dat ik een tijdje geleden had. De man met wie ik in gesprek was zei dat gelovigen de plicht hebben om ontucht te bestraffen. Anders worden die gelovigen zelf ook bestraft. “En laat een aantal gelovigen getuige zijn van hun bestraffing.” Daarmee wordt fysieke agressie in feite gelegitimeerd.

Je kunt je afvragen of de opvattingen van deze mannen alleen gebaseerd zijn op de koran. Ze kunnen ook – bij wijze van spreken – bijna in de genen zitten door de omgeving waar ze zijn opgegroeid. Trouwens, wat dat betreft kunnen er in ons land ook aanzienlijke verschillen worden geconstateerd.

Waar ik me wél zorgen over maak is als mensen vinden dat het een religieuze plicht is om de ander met geweld tot de orde te roepen.

Twintig jaar geleden was ik naar een lezing over de verhouding tussen christendom en islam. Deze spreker was toen optimistisch, maar is dat inmiddels een stuk minder omdat de salafistische stromingen meer publieke invloed krijgen. Deze aanhangers zijn weinig aanspreekbaar door het Nederlandse rechtssysteem, want de religieuze plicht gaat vóór de rechtsorde.

Westers denkraam

Regelmatig raak ik in gesprek met mensen uit niet westerse culturen. Meestal op en rond mijn werk, maar soms ook breder. Het zijn leerzame gesprekken. Maar iedere keer valt me ook weer op hoezeer ik mijn eigen ‘denkraam’ heb, gevoed door mijn westerse cultuur en hoezeer anderen op een andere manier denken. Bijvoorbeeld als het gaat om opvoedingsthema’s, over fysieke straffen, over het vraagstuk van de regel of de relatie. Zo was een vader werkelijk verbijsterd toen ik zei dat lijfstraffen in Nederland niet eens zijn toegestaan. Hij begreep er niets van, terwijl hij al 20 jaar in Nederland woont. Hij had dat nog nooit gehoord. En ik had het gevoel dat ik voor hem van een andere planeet kwam.

Overtuigen helpt dan niet, je komt daarmee niet tot elkaar. Je kunt wel proberen om manieren van denken naast elkaar te zetten en het respect voor elkaar te behouden.

Psychotisch of bezeten? 

Zoals bij Uzgur. Vanuit mijn vakgebied bekeken – en dat van de betrokken arts – was hij psychotisch en hij zou met medicijnen behandeld moeten worden. Maar volgens zijn ouders was hij bezeten en er moest een imam aan te pas komen om hem te genezen. En anders moest de bezetenheid er uit geslagen worden. De ouders meenden dat ik me zou moeten verdiepen in wat hun imam en de geschriften vertelden over de ziekte van Uzgur.

Ik hoopte dat we het eens konden worden als ik er in zou slagen iemand te vinden die de taal van de ouders sprak. Uiteindelijk vonden we een psychiater die in hetzelfde land als Uzgur was opgegroeid, maar in het westen was opgeleid tot psychiater. De psychiater meende ook dat Uzgur psychotisch was. Maar ook hij bleek geen enkele ingang bij de ouders te hebben. Ze spraken weliswaar dezelfde taal, maar de betekenisverlening was totaal verschillend.

We zijn er niet uit gekomen… Uzgur kreeg weliswaar medicatie, maar zijn ouders waren het er helemaal niet mee eens. Toen het weer wat beter met hem ging en hij af en toe naar huis ging gaven zijn ouders hem geen medicatie, met alle risico’s van dien. Dat was een heel ethisch dilemma: kon Uzgur in deze omstandigheden nu wel of niet naar huis?  

De pretherapie van Gary Prouty

Muurvast zat Saïd, gevangen in zichzelf. Helemaal verstard op de bank. Alsof hij een standbeeld was geworden. Of ter plekke bevroren. Zijn ogen keken strak naar boven. Hoewel, was het kijken? Je zag alleen nog het oogwit.

Voorzichtig ging ik naast hem zitten. Toen zei ik: “Saïd, Henk zit naast je.” Daarna liet ik bewust een stilte vallen. Door mijn komst was er al genoeg veranderd voor Saïd. Dat moest eerst weer allemaal een plekje voor hem krijgen.

Twee minuten later zei ik: “Saïd zit op de bank en Henk zit naast Saïd”. Het klonk wat kinderachtig. Maar Saïd was teveel ‘weg’ van de wereld. Op zo’n moment moet je je communicatie-niveau verlagen. Ik herhaalde de zin nog een keer.
Even reageerde Saïd op een dichtslaande deur, boven in het huis. Tenminste, dat was mijn interpretatie. Hij knipperde even met zijn ogen. Ik zei: “Saïd hoorde een deur. Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd”.

Een minuut later zei ik weer: “Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd.” Even later slaakte Saïd een zucht. Ik zei: “Saïd zit in de kamer op de bank. Saïd zucht (ik zuchtte ook hoorbaar). Henk zit naast Saïd op de bank.”

Prouty

Deze manier van begeleiden heb ik ontleend aan Gary Prouty. Zijn ‘pre-therapie’ is bedoeld om het contact met psychotische cliënten te herstellen. Hij noemt deze manier van contact leggen: contactreflecties. Het idee van Prouty is dat psychotische (maar ook dementerende) mensen het contact met de werkelijkheid kwijt zijn geraakt. Op deze manier bouw je heel voorzichtig een bruggetje op. Je stem moet rust uitstralen. Alles moet heel rustig gaan, want bij mensen met een psychose is het in hun hoofd erg ‘druk’.

Ooit schreef ik voor het maandblad ‘Klik’ een artikel over deze therapie van Gary Prouty. Ik heb destijds kennis met hem zelf kunnen maken. Af en toe gebruik ik elementen uit zijn manier van werken.

Zelf is Prouty heel bescheiden over het effect van zijn behandeling. Dat maakt hem, vind ik, extra geloofwaardig. Hij is geen goeroe die zijn eigen therapie verkoopt. De manier van werken lijkt overigens ook breder toepasbaar dan in de psychiatrie en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Je kunt bijvoorbeeld ook denken aan de zorg voor mensen die dementeren.

Intensief

Er zijn ook allerlei waarschuwingen op zijn plaats. Je kunt deze methode niet zomaar toepassen omdat jou dat nou eenmaal leuk lijkt. Je kunt er ook behoorlijk de plank mee mis slaan. Iemand kan zich volkomen voor gek gezet voelen als een begeleider op die manier naast hem op de bank gaat zitten.

Ik zou zeggen: “Don’t try this at home!” Maar tegelijk kun je de doelstelling van Prouty in een aantal situaties goed gebruiken. Iemand sluit zich niet af omdat hem dat nu zo leuk lijkt, nee, het is hem allemaal teveel. En dan laat Prouty zien dat je, mits heel gedoseerd, in een aantal situaties tóch het contact kunt herstellen.

En nog een laatste waarschuwing: als je elementen uit deze werkwijze gebruikt, realiseer je dan dat het erg veel van jezelf vraagt. Mijn ervaring is dat je na afloop van zo’n half uurtje contact, waarin ogenschijnlijk bijna niets gebeurt, zelf helemaal ‘leeg’ bent…..

Neurose, borderline, psychose

Soms pak in in de haast een oud aantekenblok mee waar ik dan ook weer oude aantekeningen vind die weer als nieuw voor mij zijn. Kennelijk is mijn bovenkamer wat poreus geworden.

Het volgende schema vond ik wel aardig.

1. Bij een neurotische persoonlijkheid is:

a) de identiteit geïnternaliseerd: je weet wie je bent.

b) de afweermechanismen die gehanteerd worden zijn redelijk passend bij de persoon. Je hebt ze wel opvallend veel nodig om staande te blijven. De energie gaat dus in de verkeerde dingen zitten. Vandaar dat veel neurotische mensen zich vaak moe voelen.

c) Ook de realiteitstoetsing is in orde. Je ziet niet steeds dingen die er niet zijn, fantasie en werkelijkheid lopen niet voortdurend door elkaar. Het is dus nog niet zo gek om neurotisch te zijn.

d) Conflicten worden bij voorkeur vermeden of ontkend, vermijding van lastige situaties en uitstel van beslissingen komen veel voor.

Nog even een eerder genoemde uitspraak van één van mijn vroegere hoogleraren: “99% van de Nederlandse bevolking is neurotisch en die ene % die het niet is, die liegt…”

2. Bij de borderline persoonlijkheid is:

a) de identiteit is diffuus: de persoon in kwestie heeft een zeer wisselend beeld van zichzelf en ook de omgeving staat steeds voor verrassingen: wie hebben we nu voor ons? Zo zag ik onlangs een paar keer achter elkaar een persoon met deze diagnose die zich zó verschillend aan had gekleed dat ik me steeds weer opnieuw moest afvragen wie het nu eigenlijk was: van heel stoer tot superkinderlijk, met pikzwart haar tot en met heel blond.

b) de afweermechanismen die gehanteerd worden zijn primitief, passend bij een jongere leeftijd (bijvoorbeeld het splitten of het onderscheid maken tussen een goed stuk zelf en een stout stuk zelf; zoals de peuter het kan hebben over een ‘stout handje’).

c) de realiteitstoetsing is wisselend, deze kan intact zijn, maar op bepaalde momenten kunnen fantasie en werkelijkheid ook weer totaal door elkaar lopen.

d) bij spanningen en conflicten kunnen alle remmen los gaan, het kan er zeer heftig aan toe gaan, maar ook komt voor dat er zwart-wit schema’s ontstaan (splitting), waarbij de één dé boosdoener is en de ander op een voetstuk wordt gezet of als bondgenoot er bij wordt gehaald (“jij vindt dat ik fout zit, maar Johan vindt mij de beste medewerker van de organisatie”). Opnieuw is kenmerkend bij borderline dat de reactie zo wisselend kan zijn (‘het enig voorspelbare bij een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis is het onvoorspelbare’).

3).  Als er sprake is van psychotische kenmerken zien we dat:

a) de identiteit onsamenhangend is: de persoon ‘fragmenteert’, hij kan tegelijkertijd zeer wisselende gedaantes aannemen. Een criterium is dat de omgeving de gesprekken als ‘bizar’ ervaart, men raakt in verwarring.

b) de afweermechanismen zijn primitief

c) de realiteitstoetsing is afwezig: slechts de eigen beleving klopt (wanen en hallucinaties).

d) bij spanningen kunnen almachtsgevoelens een rol gaan spelen: de persoon denkt dat hij de wereld kan besturen of omgekeerd: dat iedereen het op hem voorzien heeft (paranoïdie).

Vraag je me nu waar ik deze informatie vandaan heb: helaas, dat weet ik niet meer… Een gevalletje verdringing misschien?

Agressie en psychose (2)

Waar kun je aan denken in bedreigende situaties bij de begeleiding van mensen die psychotisch zijn?

  1. Je eigen veiligheid. Als jij onvoldoende veilig bent versterkt dat de angst bij de cliënt. Wat heb jij nodig voor jouw veiligheid? (denk aan back-up, aan de plek die je kiest, de mogelijkheid voor alarmering).
  2. Denk aan je eigen ademhaling. Probeer ondanks de spanning rust te krijgen.
  3. Gebruik korte zinnen. Hoe meer je praat, hoe meer chaos voor de cliënt.
  4. Zoek een plek op waar je de rust gemakkelijker kunt herstellen. De beste manier is vaak: samen een plek zoeken waar je ‘parallel aan elkaar kunt zitten’ (tegenover elkaar is bijna altijd te belastend, jezelf groter maken roept vaak angst op en oogcontact kan bedreigend zijn).
  5. Niet gaan moraliseren (‘preken’). Orde schep je in de chaos door korte zinnen, door aan te geven wat er gaat gebeuren, door de cliënt met rustige stem te antwoorden.
  6. Ontkennen van wanen en hallucinaties roept meestal angst op. Verwoordt wat de cliënt zegt: (“Je zegt dat de politie jou komt halen” ) en zet daar de realiteit naast: “Je zit op huis 77 en ik zit naast je”). Op deze manier werkt de methodiek van Prouty (die ik meerdere malen heb toegepast en waar ik een toelichting op kan geven).
  7. Schep helderheid in wat je gaat doen. Probeer op die manier ook uit een gevaarlijke situatie te komen. “We gaan in de kamer zitten”. In de kamer kun je bijvoorbeeld de aandacht richten op een nieuw doel: ‘Zal ik even thee voor je zetten?’
  8. Nabijheid roept angst op, maar ook het alleen gelaten worden. Maak dus een afspraak. “Ik ga nu naar beneden. Om 5 uur kom ik weer even bij jou boven” (zorg daarbij zo nodig voor rugdekking).
  9. Kijk uit met te diep op de emoties van de cliënt in te gaan: hij kan daar niets mee. Je moet dus niet een uitgebreid gesprek voeren over zijn angsten. Een bekertje water en een concrete aanwijzing (‘ik zie dat je moe bent, wil je even uitrusten’) helpen meestal veel vaak beter dan een lang gesprek. Bovendien zijn we geen therapeuten, maar begeleiders.
  10. Als je een antwoord niet weet: parkeer het. “Ik moet daar even over nadenken”. Wring jezelf dus niet in allerlei bochten.
  11. Bedenk dat agressie bij psychotische mensen bijna altijd voortkomt uit angst. Ze voelen zich vervreemd van zichzelf en van de ander. De angstige cliënt help je niet door alles maar goed te vinden, evenmin door een overdosis aan verbaal of fysieke overmacht. Je helpt hem door zelf rustig te blijven, korte zinnen te gebruiken en te laten zien dat jij wel orde in de chaos hebt: je bent zijn gids.

PS: Natuurlijk is het leven harder dan de leer. Dit heb ik van achter het bureau geschreven.

Toch zijn het volgens mij handvatten die je mee kunt nemen.

Agressie en psychose (1)

Als iemand psychotisch is heeft hij/zij het gevoel dat hij de controle kwijt is over zichzelf en over zijn omgeving. Het is alsof de persoon wordt gestuurd door vreemde belevingen. Voor een deel zijn dit wanen en hallucinaties. Dit is eigenlijk altijd zeer beangstigend. Je bent namelijk het stuur over je eigen gedrag kwijt.

De stoornis doet zich o.a. voor bij/ laat kenmerken zien van:

  1. Het denken en het waarnemen. Er ontstaat een chaos in denken en voelen, waardoor er (voor ons idee) onlogische conclusies worden getrokken. Als iemand in een restaurant zijn mes pakt om het vlees te snijden denk je dat die persoon jou wil gaan steken (dat wordt ook wel een betrekkingsidee genoemd). Vaak is het zo dat er een vijandige bedoeling aan de omgeving wordt toegeschreven (ze praten allemaal negatief over mij, hij wil mij vergiftigen).
  2. De rem in het gedrag wordt minder of verdwijnt zelfs helemaal. Door de denkstoornis heeft de cliënt geen zicht meer op de gevolgen van zijn gedrag. Als iemand een mes pakt om jou dood te steken moet je die persoon wel aanvallen om te voorkomen dat je gestoken wordt. Het denken wordt beheerst door één redenering, andere overwegingen (bijvoorbeeld: een andere oplossing bedenken) worden niet meer meegenomen.
  3. Sociale vermogens. Er is nauwelijks tot geen zicht op de bedoelingen van anderen. Het denken is zeer egocentrisch, vanuit de eigen logica. En als andere mensen het op jou voorzien hebben betekent dit tevens dat ze bedreigend zijn. Daarom hebben psychotische mensen vaak grote moeite met nabijheid. Vaak hebben ze de neiging om zich af te sluiten. Maar het komt ook voor dat ze dicht in de buurt van de ander willen zijn. Die nabijheid heeft de functie van een ‘anker’. Op zo’n moment wordt de nabijheid door de patiënt door de begeleider vaak als claimend ervaren.
  4. Overgevoeligheid voor prikkels. Met name geluid kan zeer belastend zijn (terwijl psychotische cliënten ook vaak de radio hard aan zetten om de stemmen maar niet te horen). Ook veranderingen kunnen moeilijk verwerkt worden. Het hoofd zit namelijk vol.

 

Hallucinaties

Net als bij wanen kun je ook bij hallucinaties een schema gebruiken van ‘gewoon’ tot bizar.

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen die niet kloppen met de werkelijkheid. Die hebben we allemaal. Maar geleidelijk ga je een grens over van normaal naar pathologisch.

Stel dat je hoge koorts hebt, dan kun je opeens dingen ervaren die niet kloppen met de werkelijkheid. Bijvoorbeeld: het voeteneind van het bed gaat omhoog, het lijkt net of het bed wordt opgetild van de grond. Of je hoort een gesprek terwijl er niemand in de buurt is. Als werkdefinitie gebruik ik bij de hallucinaties ‘dat je dingen hoort, voelt, ziet, ruikt, proeft die er aantoonbaar niet zijn’.

Tussen de feitelijke waarneming en een volledige vertekening van de realiteit zit een groot aantal stappen.

1). Een feitelijke waarneming. Ik zie dat mijn gesprekspartner 39 keer met de ogen knippert als ze vertelt wat er gisteren is gebeurd. Deze feitelijke waarneming bestaat op die manier eigenlijk niet. Je kunt proberen om zo objectief mogelijk waar te nemen, maar er vindt altijd vertekening plaats. Onze waarneming wordt gekleurd door de manier waarop en het perspectief van waaruit we kijken en luisteren.

2) De vergissing. Je neemt iets waar, maar het blijkt iets anders te zijn. Ik dacht dat ik een pen op tafel zag liggen, maar het blijkt een schroevendraaier te zijn. Bij het gezonde functioneren kan ik mijn vergissing corrigeren. Als ik stevig in de bonen ben ga ik proberen om met de schroevendraaier te schrijven. Dat kan o.a. gebeuren bij mensen die dementerend zijn.

3) De illusionaire vervalsing. Je loopt in het donker. Plotseling zie je een enge man staan. De volgende dag loop je er weer. Het blijkt een knotwilg te zijn geweest. De illusionaire vervalsing wordt veroorzaakt door de emotie (in dit geval: de angst) op dat moment.

4) De pseudo-hallucinatie. Iemand neemt iets waar, hij denkt dat hij iets hoort, ziet, voelt, proeft of ruikt. Maar als de rust is weergekeerd zegt zo iemand: ” ‘t Leek net of ik die stem hoorde.” De pseudo-hallucinatie gaat in de richting van een psychose. We noemen dit ook wel pre-psychotisch gedrag.

5) De ‘gewone’ hallucinatie. Naar schatting 10% van de mensen hoort regelmatig stemmen.  Sommige mensen noemen deze waarnemingen ‘drukte in het hoofd’. Maar deze akoestische hallucinaties gaan verder, ze zijn meer ingrijpend omdat de persoon in kwestie helemaal zeker is van de stemmen die hij hoort: ze zijn er echt, hij wordt op dat moment door een stem aangesproken. Dan hoor je (bijvoorbeeld) stemmen die o.a. commentaar op jou leveren (“Kijk, daar zit Henk””Ja, hij pakt net zijn pen”). Je kunt ook dingen zien, ruiken, proeven of voelen die er niet zijn.

6) De bizarre hallucinatie. Dan hoort iemand stemmen met een dwingend karakter, de stemmen zijn nadrukkelijk aanwezig en geven opdrachten (zoals een man die zeker wist dat hij de opdracht hoorde om de stroom uit te schakelen van een heel ziekenhuis of een vrouw die de opdracht krijgt haar kind te doden).

Bij de vormen 5 en 6 is de grens van de normale waarneming duidelijk overschreden. Er is sprake van een ernstige vertekening van de werkelijkheid, waar de persoon onvoorwaardelijk in gelooft. Hij is niet gek, de mensen die het niet zien of horen: die zijn gek.

Als er sprake is van een heel denksysteem spreken we van een waan. Fase 5 loopt parallel  met wat in het vorige gedeelte de waan werd genoemd, fase 6 loopt parallel aan de bizarre waan.

Van idee tot bizarre waan

  • Idee

Stel je voor dat je een idee over jezelf hebt. Dat hebben sommige mensen namelijk. Ik bekijk mezelf in de spiegel en constateer dat ik blauwe ogen heb. Hoewel veel mannen kleurenblind zijn, zou het best eens zo kunnen zijn dat ik er niet ver naast zit. Ik heb blauwe ogen en dat idee klopt met de werkelijkheid.

  • Overwaardig denkbeeld

Rond Sinterklaas zit ik vaak te dichten. Ook dat kan feitelijk juist zijn. Het wordt wat ingewikkelder als ik over mezelf ga melden dat ik een groot dichter ben. Ik ben Joost van den Vondel de Tweede. Straks prijk ik op de literatuurlijst op het voortgezet onderwijs. Waarschijnlijk klopt dat beeld dat ik een groot dichter ben niet zo erg. Dat een beeld niet klopt komt overigens in de beste families voor. Er zijn honderdduizenden mensen die vinden dat ze ergens goed in zijn, ergens veel over weten, terwijl dat in de praktijk nogal tegenvalt. We spreken dan van een overwaardig denkbeeld.

  • Waanachtig denkbeeld

Een derde stap is als ik er niet alleen bijzondere ideeën op na houd over wat ik kan, maar ook over wie ik ben. Bijvoorbeeld als ik ga vertellen dat ik een rechtstreekse afstammeling ben van de Duitse keizer. Maar het kan nog steeds wel waar zijn. Die man heeft vast van alles uitgespookt in Doorn en toen hij op Wieringen woonde. Maar het is wel op het randje. Als dat soort ideeën meer lading gaan krijgen (bijvoorbeeld: ik wil perse op de Duitse TV verschijnen, want ik ben nog belangrijker dan Angela Merkel), dan gaat het in de richting van de psychotische decompensatie. Met name wordt het spannend als de angst een grote rol gaat spelen. Dat komen we bijvoorbeeld veel tegen in de zorg voor ouderen.

  • Waan

Bij een waan wordt het allemaal nog heftiger en massiever. Er ontwikkelt zich een heel denksysteem, waarbij betrekkingsideeën een grote rol spelen (‘iedereen kijkt naar me’, ‘ik word overal afgeluisterd’, ‘de CIA is naar mij op zoek’, ‘de psychiater is er op uit om me te doden’). Zo kwam ik op een gesloten afdeling een keer een meneer tegen die heel onderhoudend een gesprek met mij aan ging, maar we moesten wel apart gaan zitten, uit de buurt van een stopcontact. Hij vertelde dat hij had uitgevonden dat als hij drie keer zijn knieën tegen elkaar zou doen, dat er dan weer honderd mensen in zijn geboorteland een extra maaltijd kregen. Inderdaad was zijn broek bij de knieën aanzienlijk versleten. Hij had veel goede daden gedaan en ik moest dat erkennen. Ik vertelde hem dat ik het goed vond dat hij zo aan andere mensen dacht. Toen was hij weer tevreden.

Afhankelijk van de cultuur waarin iemand opgroeit kunnen deze wanen ook de kleur van een persoon krijgen. Vroeger dachten er nogal wat mensen dat ze Napoleon of Jezus waren. Tegenwoordig zijn ze eerder Michael Jackson of een andere figuur uit de showbusiness.

  • Bizarre waan

Bij een bizarre waan kun je nauwelijks meer bedenken wat er op de achtergrond aan de hand is. Daarbij zijn mensen hun eigen ik helemaal kwijt geraakt. Ze denken dan bijvoorbeeld dat ze radioactief worden bestuurd. De invloed van begeleiders is zeer beperkt, want tegen zulke krachten kan natuurlijk niemand op. Deze extreme wanen kunnen riskant zijn voor de persoon zelf en zijn omgeving, omdat het eigen ik geen invloed meer heeft en deze mensen ook gevaren niet meer in kunnen schatten. Wie radioactief wordt bestuurd is ook onschendbaar als hij een gesloten overweg oversteekt…

N.B.:

In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking moet er ten aanzien van mogelijke wanen altijd nog een vertaalslag worden gemaakt. Vaak gaat het niet om wanen, maar om angsten die passen bij een kinderlijk niveau (‘de tijger onder het bed’). Prof. Dr. A. Došen komt dan ook tot de conclusie dat de diagnose ‘psychose’ in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking te vaak wordt gesteld.

Psychose en levensverhaal

Onderstaand verhaal schreef ik in 2012. Vanwege het onderwerp van deze blogs heb ik het nog een keer uit de kast getrokken.

Socioloog (en destijds student) Egbert Tellegen kreeg rond zijn 20e jaar een psychose. Uiteindelijk sprong hij om exact 12 uur ‘s nachts in de gracht. Hij dacht dit niet te overleven, maar hij werd uit het water gevist en vervolgens gedwongen opgenomen in de psychiatrie. Hij schrijft over deze gebeurtenis in het boek ‘Tegen de tijdgeest: terugzien op een psychose’.

Tellegen kan er achteraf goed over vertellen. De opname vond hij terecht. Maar waar hij zich vooral over verbaast is dat de behandelend psychiater totaal niet begreep wat er met hem (Tellegen) aan de hand was. Hij vroeg vooral naar neurologische verschijnselen en stelde vragen als: “Viel je wel eens onverwachts als je op straat liep?”

Tellegen verklaart deze wijze van werken vanuit het medisch model. De behandelend psychiater was alleen maar in staat om psychiatrische ziektebeelden te verklaren als neurologisch verschijnsel.

Volgens Egbert Tellegen verkeerde hij destijds in een emotioneel heftige periode van zijn leven. Hij had een goede vriend verloren en was erg op zoek naar zijn eigen identiteit. In zo’n periode gebeuren er heftige dingen met je waar je geen controle over hebt. Maar al die ‘Sturm und Drang’ kwam in de gesprekken met de psychiater helemaal niet ter sprake. Hij had er totaal geen oog voor. Sterker nog: de psychiater was van mening dat al die reflectie over zichzelf allemaal onzin was.

Tellegen noemt een zekere hoogleraar psychiatrie (van der Horst) die al in 1928 stelde dat de beleving van de patiënt zwaar werd ondergewaardeerd in de psychiatrie. Tellegen plaatst daarbij de kanttekening dat er ook sprake is van een golfbeweging, maar dat met name sinds de jaren ’80 het accent wel erg is komen te liggen op biologische factoren die allerlei ziektebeelden zouden moeten verklaren.

Beeld, levensverhaal en betekenis

Dat is uitgever en GZ-psycholoog Ed Brand helemaal met hem eens. Brand spreekt over ‘de grote pathologisering van de gezondheidszorg’. Deze ontwikkeling is enerzijds in de hand gewerkt door de successen van de biologische psychiatrie, maar anderzijds door het feit dat mensen een behandeling zonder diagnose ook niet meer vergoed wordt. Je moet dus een etiket hebben om behandeling te kunnen krijgen.

Een bijzonder verhaal dat Ed Brand beschrijft is dat van een vrouw die vanwege het horen van stemmen door haar man was afgeleverd bij een psychiatrische instelling (dat kon toen nog). Hij vond dat zijn vrouw echt gek was geworden. Door het levensverhaal van de vrouw in kaart te brengen verdwenen de stemmen ‘vanzelf’. Ze hadden een functie gehad, maar toen deze mevrouw met haar verlies kon leven waren ze ‘bij wijze van spreken’ niet meer nodig.

Zowel Tellegen als Brand benadrukken dat de biologische psychiatrie van groot belang is voor de hulp aan mensen met ernstige psychiatrische problemen. Maar het probleem is dat de neiging bestaat om alles naar het brein terug te redeneren. Daarmee verdwijnt de mens als persoon buiten beeld. En daardoor laat je tevens een belangrijk aspect van de behandelmogelijkheden liggen.

Destijds heb ik een bijscholing psychiatrie gevolgd bij psychiater Jaap Veldkamp. Hij benadrukte dat de kleur van de psychose en de waandenkbeelden en hallucinaties die iemand ervaart in de context van het levensverhaal altijd een betekenis hebben. Maar dat was nog voor (wat Ed Brand noemde) ‘de grote pathologisering van de psychiatrie’.

Alleen neurologie?

Ed Brand geeft aan de verwachtingen rond neurologisch onderzoek hooggespannen zijn. Men denkt bijvoorbeeld dat de psychose te verklaren is uit een overproductie van dopamine in de hersenen. En als we dát allemaal in kaart hebben zijn we ook onderweg naar de genezing. Maar zo zit de mens niet in elkaar. Een overproductie aan dopamine verklaart nog niet hoe het zo ver heeft kunnen komen. Wat heeft een persoon meegemaakt in zijn leven? Wat zijn de verlies-ervaringen en hoe is hij daarmee om gegaan. Hoe zit het met de verhouding tussen draagkracht en draaglast?

Met de concentratie op ziektebeelden en neurologische processen raakt de kleur van de persoon buiten beeld. Daarmee laat je een deel van de behandelmogelijkheden liggen. Ed Brand: “Dat is een gemiste kans in de psychiatrie.”

Besproken werd Tegen de Tijdgeest: Terugzien op een psychose. Auteurs: Egbert Tellegen, Huub Mous, Daan Muntjewerf. Uitgeverij Candide, Amsterdam.

Psychose, en dan? (3)

i)     Schep helderheid in wat je gaat doen. Probeer op die manier ook uit een gevaarlijke situatie te komen. “We gaan in de kamer zitten”. In de kamer kun je bijvoorbeeld de aandacht richten op een nieuw doel: ‘Zal ik even thee voor je zetten?’

j)     Nabijheid roept angst op, maar ook het alleen gelaten worden. Maak dus een afspraak. “Ik ga nu naar beneden. Om 5 uur kom ik weer even bij jou boven” (zorg daarbij zo nodig voor rugdekking).

k)     Hanteer een lage Expressed Emotion. Daar heb ik elders veel meer over geschreven. De emotionele lading moet zoveel mogelijk uit je boodschap zijn.

l)     Kijk uit met te diep op de emoties van de cliënt in te gaan: hij kan daar niets mee. Je moet dus niet een uitgebreid gesprek voeren over zijn angsten. Een bekertje water en een concrete aanwijzing (‘ik zie dat je moe bent, wil je even uitrusten’) helpen meestal veel vaak beter dan een lang gesprek. Bovendien zijn we geen therapeuten, maar begeleiders.

m)     Als je een antwoord niet weet: parkeer het. “Ik moet daar even over nadenken”. Wring jezelf dus niet in allerlei bochten.

n)       Bedenk dat agressie bij psychotische mensen bijna altijd voortkomt uit angst. Ze voelen zich vervreemd van zichzelf en van de ander. De angstige cliënt help je niet door alles maar goed te vinden, evenmin door een overdosis aan verbaal of fysieke overmacht. Je helpt hem door zelf rustig te blijven, korte zinnen te gebruiken en te laten zien dat jij wel orde in de chaos hebt: je bent zijn gids.