Apathie en schizofrenie (2)

Onder de zogenaamde negatieve symptomen van schizofrenie valt de voor schizofrene mensen kenmerkende passiviteit. Het lijkt alsof ze 'waden door de stroop'. Hoort die apathie bij het ziektebeeld?

In de jaren ’60 werd wel eens gedacht dat een psychose een nogal vrolijke toestand kon zijn van iemand die zich onthechtte aan het dagelijkse bestaan. Maar niets is minder waar. Een psychose werkt ontwrichtend en markeert vaak een breuk tussen verleden en toekomst.

Zoals bij mijn vroegere klasgenoot Peter, een veelbelovende scholier met maximaal hoge cijfers bij zijn eindexamen. In zijn tweede studiejaar kreeg hij een ernstige psychose (uitgelokt door drugsgebruik). Hij kwam in een gesloten inrichting terecht. Alle plannen voor de toekomst vielen in duigen. Van zijn studie is nooit meer iets terecht gekomen.

In het Tijdschrift voor Psychiatrie (59/2017) vertelt ervaringsdeskundige Martijn Kole wat de breuk in de levenslijn voor hem betekende. Hij schrijft dat zijn behandeling bestond uit niet praten, maar pillen. Dit omdat hij te kwetsbaar was en een te hoog risico liep om te decompenseren. Als hij meer bij de les was (in zijn eigen beleving) zagen de behandelaars dat als een opleving van de psychose en kreeg hij nóg meer pillen.

Vluchtheuvel

Martijn had ook te horen gekregen dat hij nooit meer beter zou worden. Zijn strategie om te overleven was: niets doen. In een Belgische film (ik ben de titel vergeten) zie je een man die op een vluchtheuvel staat tussen het verkeer en niet meer voor-of achteruit durft te stappen. Zo omschrijft Martijn zijn leven ook.

“Mijn leven was leeg geworden. Denken of dromen over de toekomst boezemde mij angst in. De Martijn van vroeger bestond niet meer en de Martijn van nu had geen enkele toekomst. Goedbedoelde pogingen van anderen om toch nog iets te doen boezemden mij angst in. Ergens iets van maken bestond niet meer, hooguit behouden wat ik had. Op den duur accepteerde mijn omgeving dat ik niets meer deed en niets meer kon. En de pillen die ik kreeg versterkten de apthie verder tot een ondoordringbaar schild voor prikkels en gevoelens.. Ze zogen alle krachten uit mijn lijf en versterkten de cocon waarin ik mij terugtrok. Communiceren met mijn omgeving werd steeds moeilijker: het beste kon ik maar gewoon gaan slapen.”

Martijn schrijft ook over de mensen in zijn omgeving. Het leek wel of zijn wereld en de omgeving steeds verder uit elkaar gedreven werden. De gelijkwaardigheid verdween: Martijn was iemand voor wie gezorgd moest worden.

Behandelaar T. Kuipers schrijft in dit verband: “Ongelijkwaardigheid brengt ongemakkelijke spanning in relaties. Ouders neigen tot ‘overbetrokkenheid’, en broers en zussen wenden zich af of ze gaan juist veel te dichtbij staan. Na een psychose valt de anders vanzelfsprekende interpersoonlijke afstand veel moeilijker te reguleren.” 

M. Kole en T. Kuipers: Negatieve symptomen en de levenslijn; over passiviteit bij psychose. Tijdschrift voor Psychiatrie 2017/59.

Voor de rechter

De heer Magadan verblijft drie jaar op de gesloten afdeling van een TBS kliniek. Volgens afspraak wordt de opname in een gesloten afdeling jaarlijks getoetst door de rechter.

Wat opvalt is dat de heer Magadan zo netjes spreekt en buitengewoon beleefd over komt. Hij spreekt de rechter aan met ‘Edelachtbare’ of met ‘Mevrouw de Rechter’.

De heer Magadan geeft ook adequate antwoorden. Hij kan vertellen waar hij mee bezig is, hoe de dagen verlopen en hoe het contact is met het personeel.

Meneer Magadan weet niet waarom hij is opgenomen. Hij vindt dat hij prima functioneert, dat hij met iedereen goed overweg kan en dat hij best buiten de muren van de TBS-kliniek kan functioneren. Hij heeft alleen nog een huis nodig om in te wonen.

De rechter geeft aan dat de behandelaars van de TBS kliniek zich zorgen maken over het functioneren van meneer Magadan. Terwijl ze haar zinnen formuleert valt op dat hij gespannen kijkt en voortdurend wiebelt met zijn voeten.

Meneer Magadan wil weten waar die behandelaars dat op baseren en sinds wanneer hij dan niet goed zou functioneren. Dat kan de rechter niet zeggen, ze is geen dokter. Meneer Magadan zegt dat er één eigenwijze psychiater is die niet naar hem wil luisteren. Die psychiater kan niet samenwerken, meneer Magadan kan dat wel.

De rechter zegt dat een college van behandelaren tot deze conclusie is gekomen. Meneer Magadan bestrijdt deze uitkomst, want hij volgt al lang geen colleges meer: hij is afgestudeerd. Hij kan de stukken aan de rechter overhandigen.

Dan gaat meneer Magadan in de verbale aanval. Hij noemt zijn opsluiting in de kliniek een politieke daad. Net als in Rusland vroeger werken ook hier de politiek en de psychiatrie samen. Wie het niet eens is met het systeem wordt gek verklaard en opgesloten. Meneer Magadan wil weten hoe lang hij nog moet blijven, want er staat hem een taak te wachten. Hij moet een politieke partij oprichten. Dat moet niet te lang op zich laten wachten, want hij heeft een paar medestanders gevonden: ze moeten aan de slag.

De rechter herhaalt nog eens de bevindingen van het college van behandelaars en legt uit wat een college is: dat zijn drie behandelaars die samen tot overeenstemming moeten komen. Volgens meneer Magadan zegt dat helemaal niets, want ze houden elkaar de hand boven het hoofd. Er is natuurlijk niemand die zijn collega tegen wil spreken. De eerste daad van de politieke partij die meneer Magadan gaat oprichten zal zijn dat alle psychiaters worden afgeschaft.

De rechter zegt dat meneer Magadan dat wel kan denken, maar dat zij zich baseert op de stukken van de behandelaars. Ze is geen behandelaar, maar ze moet kijken of de benodigde stukken er zijn.

Meneer Magadan zegt nu dat hij deel uitmaakt van de Drieënheid: zijn vader is zijn vader, hij is de zoon en de geest is de politieke partij die hij gaat oprichten. Als hij binnen wordt gehouden is dat een zonde tegen het Heilige Geest.

De rechter weet niet wat ze met deze opmerking aan moet en herhaalt nog eens wat de psychiaters hebben geconstateerd: het denken van meneer Magadan is dusdanig dat hij nu nog niet buiten de muren van de TBS kliniek kan functioneren.

Meneer Magadan: “Dan wil ik graag dat u de vader belt. Ik heb zijn telefoonnummer. Hij gaat niet over straat, want hij is bang  voor de wet. De wet staat de genade van zijn vader in de weg. Daarom komt hij hier niet op bezoek. Maar hij wil graag dat zijn vader op bezoek komt, met hem in gesprek gaat en ook met hem op stap gaat zodat ze samen mooie dingen kunnen doen.

De rechter gaat hier verder niet op in. Ze zegt dat er voldoende aanknopingspunten zijn om meneer Magadan langer vast te houden.

Wat ik vooraf niet wist is schokkend: meneer Magadan heeft tien jaar gevangenisstraf en TBS heeft gekregen vanwege de moord op zijn vader...

 

Gary Prouty

Het volgende verhaal is een verkorte versie van een artikel dat ik schreef voor het maandblad 'Klik'. Het is een vervolg op de beide blogs over 'psychose'. Het gaat over een cliënt bij wie ik tien jaar geleden betrokken was en die periodes meemaakte waarbij hij het contact met de werkelijkheid deels kwijt was. De gespreksvorm die heb ik ontleend aan de 'pretherapie' van Gary Prouty, die ik op deze manier heb zien werken.

Muurvast zat Saïd, gevangen in zichzelf. Helemaal verstard op de bank. Alsof hij een standbeeld was geworden. Of ter plekke bevroren. Zijn ogen keken strak naar boven. Hoewel, was het kijken? Je zag alleen nog het oogwit.

Voorzichtig ging ik naast hem zitten. Toen zei ik: “Saïd, Henk zit naast je.” Daarna liet ik bewust een stilte vallen. Door mijn komst was er al genoeg veranderd voor Saïd. Dat moest eerst weer allemaal een plekje voor hem krijgen.

Twee minuten later zei ik: “Saïd zit op de bank en Henk zit naast Saïd”. Het klonk wat kinderachtig. Maar Saïd was teveel ‘weg’ van de wereld. Op zo’n moment moet je je communicatie-niveau verlagen. Ik herhaalde de zin nog een keer.
Even reageerde Saïd op een dichtslaande deur, boven in het huis. Tenminste, dat was mijn interpretatie. Hij knipperde even met zijn ogen. Ik zei: “Saïd hoorde een deur. Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd”.

Een minuut later zei ik weer: “Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd.” Even later slaakte Saïd een zucht. Ik zei: “Saïd zit in de kamer op de bank. Saïd zucht (ik zuchtte ook hoorbaar). Henk zit naast Saïd op de bank.”

Deze manier van begeleiden heb ik ontleend aan Gary Prouty. Zijn ‘pre-therapie’ is bedoeld om het contact met psychotische cliënten te herstellen. Hij noemt deze manier van contact leggen: contactreflecties. Het idee van Prouty is dat psychotische (maar ook dementerende) mensen het contact met de werkelijkheid kwijt zijn geraakt. Op deze manier bouw je heel voorzichtig een bruggetje op. Je stem moet rust uitstralen. Alles moet heel rustig gaan, want bij mensen met een psychose is het in hun hoofd erg ‘druk’.

Zelf is Prouty heel bescheiden over het effect van zijn behandeling. Dat maakt hem, vind ik, extra geloofwaardig. Hij is geen goeroe die zijn eigen therapie verkoopt. De manier van werken lijkt overigens ook breder toepasbaar dan in de psychiatrie en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Je kunt bijvoorbeeld ook denken aan de zorg voor mensen die dementeren.

Er zijn ook allerlei waarschuwingen op zijn plaats. Je kunt deze methode niet zomaar toepassen omdat jou dat nou eenmaal leuk lijkt. Je kunt er ook behoorlijk de plank mee mis slaan. Iemand kan zich volkomen voor gek gezet voelen als een begeleider op die manier naast hem op de bank gaat zitten.

Ik zou zeggen: “Don’t try this at home!” Maar tegelijk kun je de doelstelling van Prouty in een aantal situaties goed gebruiken. Iemand sluit zich niet af omdat hem dat nu zo leuk lijkt, nee, het is hem allemaal teveel. En dan laat Prouty zien dat je, mits heel gedoseerd, in een aantal situaties tóch het contact kunt herstellen.

En nog een laatste waarschuwing: als je elementen uit deze werkwijze gebruikt, realiseer je dan dat het erg veel van jezelf vraagt. Mijn ervaring is dat je na afloop van zo’n half uurtje contact, waarin ogenschijnlijk bijna niets gebeurt, zelf helemaal ‘leeg’ bent…..

Psychose (2)

Waar kun je aan denken in bedreigende situaties bij de begeleiding van mensen die psychotisch zijn?

1. Je eigen veiligheid. Als jij onvoldoende veilig bent versterkt dat de angst bij de cliënt. Wat heb jij nodig voor jouw veiligheid? (denk aan back-up, aan de plek die je kiest, de mogelijkheid voor alarmering).
2. Denk aan je eigen ademhaling. Probeer ondanks de spanning rust te krijgen.
3. Gebruik korte zinnen. Hoe meer je praat, hoe meer chaos voor de cliënt.
4. Zoek een plek op waar je de rust gemakkelijker kunt herstellen. De beste manier is vaak: samen een plek zoeken waar je ‘parallel aan elkaar kunt zitten’ (tegenover elkaar is bijna altijd te belastend, jezelf groter maken roept vaak angst op en oogcontact kan bedreigend zijn).
5. Niet gaan moraliseren (‘preken’). Orde schep je in de chaos door korte zinnen, door aan te geven wat er gaat gebeuren, door de cliënt met rustige stem te antwoorden.
6. Ontkennen van wanen en hallucinaties roept meestal angst op. Verwoordt wat de cliënt zegt: (“Je zegt dat de politie jou komt halen” ) en zet daar de realiteit naast: “Je zit op huis 77 en ik zit naast je”). Op deze manier werkt de methodiek van Prouty (daar heb ik elders over geschreven).
7. Schep helderheid in wat je gaat doen. Probeer op die manier ook uit een gevaarlijke situatie te komen. “We gaan in de kamer zitten”. In de kamer kun je bijvoorbeeld de aandacht richten op een nieuw doel: ‘Zal ik even thee voor je zetten?’
8. Nabijheid roept angst op, maar ook het alleen gelaten worden. Maak dus een afspraak. “Ik ga nu naar beneden. Om 5 uur kom ik weer even bij jou boven” (zorg daarbij zo nodig voor rugdekking).
9. Hanteer een lage Expressed Emotion. Daar heb ik elders veel meer over geschreven. De emotionele lading moet zoveel mogelijk uit je boodschap zijn.
10. Kijk uit met te diep op de emoties van de cliënt in te gaan: hij kan daar niets mee. Je moet dus niet een uitgebreid gesprek voeren over zijn angsten. Een bekertje water en een concrete aanwijzing (‘ik zie dat je moe bent, wil je even uitrusten’) helpen meestal veel vaak beter dan een lang gesprek. Bovendien zijn we geen therapeuten, maar begeleiders.
11. Als je een antwoord niet weet: parkeer het. “Ik moet daar even over nadenken”. Wring jezelf dus niet in allerlei bochten.
12. Bedenk dat agressie bij psychotische mensen bijna altijd voortkomt uit angst. Ze voelen zich vervreemd van zichzelf en van de ander. De angstige cliënt help je niet door alles maar goed te vinden, evenmin door een overdosis aan verbaal of fysieke overmacht. Je helpt hem door zelf rustig te blijven, korte zinnen te gebruiken en te laten zien dat jij wel orde in de chaos hebt: je bent zijn gids.

PS: Natuurlijk is het leven harder dan de leer. Dit heb ik vanuit mijn gemakkelijke positie van achter het bureau geschreven….

Psychose (1)

Barry heeft de begeleiding in ernstige mate bedreigd. Die bedreiging kwam voort uit zijn angst. Naar later bleek was hij psychotisch. Wat is dat: psychotisch?

Daar kun je een heel boek over schrijven. Maar samengevat (vrij naar J.S. Reedijk): Als iemand psychotisch is heeft hij/zij het gevoel dat hij de controle kwijt is over zichzelf en over zijn omgeving. Het is alsof de persoon wordt gestuurd door vreemde belevingen. Voor een deel zijn dit wanen en hallucinaties. Dit is eigenlijk altijd zeer beangstigend. Je bent namelijk het stuur over je eigen gedrag kwijt.

Kenmerken zijn o.a.:

1. Het denken is gestoord. Er ontstaat een chaos in denken en voelen, waardoor er (voor ons idee) onlogische conclusies worden getrokken. Als iemand in een restaurant zijn mes pakt om het vlees te snijden denk je dat die persoon jou wil gaan steken (dat wordt ook wel een betrekkingsidee genoemd). Vaak is het zo dat er een vijandige bedoeling aan de omgeving wordt toegeschreven (ze praten allemaal negatief over mij, hij wil mij vergiftigen).
2. De waarneming is gestoord. Een waan (hoort bij 1) is een denksysteem, hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen van dingen die er niet zijn (de bekendste is het stemmen horen).
3. De rem in het gedrag wordt minder of verdwijnt zelfs helemaal. Door de denkstoornis heeft de cliënt geen zicht meer op de gevolgen van zijn gedrag. Als iemand een mes pakt om jou dood te steken moet je die persoon wel aanvallen om te voorkomen dat je gestoken wordt. Het denken wordt beheerst door één redenering, andere overwegingen (bijvoorbeeld: een andere oplossing bedenken) worden niet meer meegenomen.
4. Sociale vermogens. Er is nauwelijks tot geen zicht op de bedoelingen van anderen. Het denken is zeer egocentrisch, vanuit de eigen logica. En als andere mensen het op jou voorzien hebben betekent dit tevens dat ze bedreigend zijn. Daarom hebben psychotische mensen vaak grote moeite met nabijheid. Vaak hebben ze de neiging om zich af te sluiten. Maar het komt ook voor dat ze dicht in de buurt van de ander willen zijn. Die nabijheid heeft de functie van een ‘anker’. Op zo’n moment wordt de nabijheid door de patiënt door de begeleider vaak als claimend ervaren.
5. Overgevoeligheid voor prikkels. Met name geluid kan zeer belastend zijn (terwijl psychotische cliënten ook vaak de radio hard aan zetten om de stemmen maar niet te horen). Ook veranderingen kunnen moeilijk verwerkt worden. Het hoofd zit namelijk vol.

Spanning, betrekkingsidee en waan (2)

Sinds kort ziet Adri bijna iedere avond een rode auto door de straat rijden. Het is hem op gaan vallen dat die auto vaak op de hoek van de straat parkeert. Hij meent zeker te weten dat er in die auto mensen zitten die hem in de gaten houden.

Adri durft echter niet te kijken of er iemand uit de auto stapt. Als hij voor het raam zou gaan staan, zou hij een gemakkelijk doelwit kunnen zijn. Om die reden houdt hij iedere avond de gordijnen dicht. Hij gaat zo ver mogelijk van het raam vandaan zitten. Als hij door de kamer loopt doet hij eerst het licht uit. Hij vermoedt dat zijn schaduw hem anders zou verraden.

Adri is een 22-jarige student die door psychiater J.S. Reedijk wordt beschreven in zijn  ‘klassieker’ Psychiatrie (9e druk, 2017).

Gevoelig

Reedijk beschrijft Adri als een gevoelige en kwetsbare student. In de ontwikkelingsdynamische visie van deze psychiater zie je betrekkingsideeën vaak bij gespannen en kwetsbare mensen.  Hij zegt dat deze mensen op allerlei manieren proberen om zich af te schermen tegen invloeden van buitenaf, invloeden waartegen ze blijkbaar onvoldoende weerbaar zijn.

Betrekkingsidee

In het verhaal over Adri zie je tal van betrekkingsideeën (niet in het voorgaande citaat genoemd):

• Adri voelt zich niet prettig tijdens de maaltijd aan tafel, hij heeft de indruk dat mensen steeds naar hem kijken
• Als hij een winkel binnen komt heeft hij de indruk dat het personeel hem extra in de gaten houdt
• Hij heeft de indruk dat iedereen in de gaten heeft hoe vaak hij aan zelfbevrediging doet.

Waansysteem

Adri probeert het oogcontact met mensen zoveel mogelijk te vermijden. Hij trekt expres zwarte kleding aan, omdat hij dan minder op zou vallen. Hij mijdt groepen mensen zoveel mogelijk. Want overal waar mensen zijn houden ze hem in de gaten.

Na een tijdje denkt Adri dat hij wordt afgeluisterd. Hij vreest dat men buiten de kamer via de stopcontacten kan horen wat hij doet. Ook via het ventilatierooster van de WC zou hij afgeluisterd kunnen worden. De stopcontacten en het ventilatierooster beplakt hij met aluminiumfolie.

Omdat het leven te gevaarlijk is besluit Adri zo veel mogelijk in bed te blijven liggen. Hij gaat niet meer naar college. Hij trekt zijn dekbed zo strak mogelijk over zich heen en probeert zo plat mogelijk te blijven liggen.

Zo ontwikkelt Adri in de loop van enkele maanden een compleet waansysteem. Eén van de kenmerken van een waan is dat je er zelf in gelooft. Er is geen discussie over mogelijk.

Pillen in de pap: mag dat?

Joris is een man met een lichte verstandelijke beperking en autisme. Hij woont in een kleine woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking.

Joris is wilsbekwaam: hij is hier op vrijwillige basis komen wonen. Dat betekent in principe dat hij de deur uit mag als hij dat wil en dat hij ook niet verplicht kan worden om zijn medicatie in te nemen. Hij krijgt medicatie omdat hij periodes kent waarbij hij (pre-) psychotisch is.

De afgelopen weken weigerde Joris zijn medicatie. Dat is vaak een aankondiger van een psychotische episode. De begeleiding maakt zich grote zorgen omdat de kans reëel lijkt dat hij weer afglijdt naar een psychose. Om verdere conflicten te komen gooien ze nu zijn medicatie door de pap, in de hoop dat hij het niet merkt. Ze hopen daarmee een dagelijkse strijd te voorkomen. Maar mag dit wel?

Niet op eigen houtje

Nee, dat mag niet. Het is een vrijheidsbeperkende maatregel. Het komt er in feite op neer dat de begeleiding ‘liegt’ tegen Joris. weliswaar met goede bedoelingen, maar in het kader van de huidige wet zorg en dwang mag je deze maatregel niet op deze manier toepassen. “Zorg die de cliënt niet wil hebben wordt geen goede zorg, door deze ongemerkt te geven.”

De begeleiding van Joris mag zéker niet zelfstandig beslissen om hem op die manier zijn medicatie toe te dienen. Er zal op zijn minst een multi-disciplinair overleg moeten komen, waarbij (dus) meerdere disciplines betrokken zijn, inclusief Joris zelf.

WGBO, IBS of RM

Van een dwangbehandeling (gedwongen inname van medicatie) kan alleen sprake zijn in het kader van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO), óf als er sprake is van een In Bewaring Stelling (IBS) of van een Rechtelijke Machtiging (RM). Op grote instellingen worden zelden cliënten op die basis opgenomen, laat staan op een kleinschalige voorziening.

Welke stappen wél? 

Betekent dit dat de begeleiding met de handen op de rug moet toekijken hoe Joris geleidelijk afglijdt in de richting van een psychose? Nee, zo is het nu ook weer niet. Er kunnen in de zorgproces rond Joris stappen worden ondernomen die alsnog kunnen helpen bij het innemen van de medicatie, maar dan zonder dwang.

Hoe die stappen er uit zien en welke overwegingen je kunt maken staat in het boek ‘Ethische dilemma’s in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking’ (Maartje Schermer, Frans Ewals en Marion Weisz, Van Gorcum, 2016). 

Psychose en medicatie

Breuklijnen

Psychoses doen zich het meest vaak voor op de breuklijnen van de ontwikkeling. Een beruchte periode – maar niet zo vaak voorkomend- bij kleine kinderen is de periode van 2 á 3 jaar. Dat heeft deels met de ik-ontwikkeling te maken.

De meest bekende levensfase is die van rond de 16 á 18 jaar. Opnieuw een fase waarin er veel gevraagd wordt van de persoon, die meer op eigen benen moet komen te staan.

De volgende breuklijnen zijn soms de periode na de geboorte van een kind, de midlife-crisis en de periode waarbij er (te) veel verandert tijdens het ouder-worden. Dan zie je trouwens ook vaker hartinfarcten (bijvoorbeeld direct na de pensionering).

Mevrouw De Lange

Mevrouw De Lange had op haar 45e jaar een ernstige psychose meegemaakt. In die tijd waren haar beide ouders overleden. Daarnaast kreeg ze steeds meer moeite om haar werk te ‘bolwerken’.

Later herhaalde zich die psychose nog een paar maal. Om deze reden werd ze in een instelling opgenomen.

Na een aantal jaren was ze weer in zoverre hersteld dat ze begeleid zelfstandig kon wonen. Wel hielden haar begeleiders en de huisarts er nauwkeurig zicht op dat ze haar medicatie trouw in bleef nemen. Wie enkele malen psychotisch is geweest blijft een betrekkelijk groot risico op herhaling houden.

Verward

Rond haar 70e jaar werd mevrouw De Lange meer verward. Ze wist vaak niet meer waar ze mee bezig was, was vaak haar spullen kwijt en kon steeds moeilijker afspraken onthouden. Ook lag ze regelmatig de halve dag in bed. De indruk bestond dat er bij haar sprake was van dementie.

De begeleiders, de orthopedagoog en de huisarts kwamen bij elkaar voor een gesprek. Was de huidige zorg nog wel toereikend. Moest er niet worden gekeken naar een andere vorm van wonen met meer toezicht?

Medicatie

Maar in de bespreking kwam ook de medicatie ter sprake. Er werd besloten dat heel voorzichtig de dosering iets verlaagd zou worden. Zo nodig zou er andere medicatie gegeven worden om de ‘rust in haar hoofd’ te bewaren.

Het bleek dat mevrouw De Lange binnen een paar dagen gunstig reageerde op de verlaging van de medicatie. Toen de anti-psychotische medicatie na twee maanden opnieuw verlaagd werd bleken de verschijnselen die aanvankelijk op dementie leken te wijzen vrijwel helemaal te verdwijnen.

Mevrouw De Lange bleef wel kwetsbaar. Ook een psychiater die geraadpleegd werd durfde verdere verlaging van de medicijnen niet aan. Maar met dit nieuwe evenwicht was iedereen tevreden.

Omgang met moeilijk invoelbaar gedrag (3)

Psycho-educatie

Een interactionele prothese is in dit verband een ‘kan niet’. Het gaat om een stukje psycho-educatie. Het toedichten van vijandige intenties aan anderen is één van de kenmerken van een psychose. Hoe graag de ouders ook zouden willen: daar viel nu niets aan te doen. Zoals je bij een oorontsteking veel pijn aan je oor hebt, zo hoort bij een psychose de pijn van de afwijzing. Het was belangrijk dat de ouders zich realiseerden dat Merel daarmee haar ouders niet als persoon, als vader en als moeder afwees. Ze waren juist ontzettend belangrijk voor haar. Dat was zelfs –paradoxaal genoeg – de reden waarom ze nu zo boos leek op haar ouders.

Gepaste afstand

Het tweede aspect was dat ouders moesten leren om ‘de oude intimiteit’ los te laten. In plaats van meer nabijheid had Merel gepaste afstand nodig. De neiging die (vooral) moeder had was om haar dochter in de watten te leggen. Dat deed ze door allerlei ‘lokmiddelen’ in te zetten.

Dat was vroeger ook gebeurd. Merel was een meisje met een moeilijk temperament. Het had de ouders heel wat moeite gekost om een beetje een goede pasvorm in de opvoeding te vinden. Zo was Merel een moeilijke eter. Het menu was jarenlang grotendeels bepaald geweest door wat Merel lekker vond, ‘zo kreeg ze tenminste nog een beetje binnen’. Dat beeld moesten de ouders nu loslaten: op die manier konden ze niet meer voor hun dochter zorgen.

Taken verdelen

Het derde aspect betrof de samenwerking tussen beide ouders. Daar kwam oud zeer bij naar voren. Merel had zóveel tijd en energie gevraagd van moeder, dat vader zich wel eens op een zijspoor voelde gezet.

Heel veel dingen die vader graag had gedaan hadden thuis niet gekund, omdat Merel het niet leuk vond. Een reis naar een ver land zat er niet in, want Merel wilde niet in een vliegtuig en wilde geen ander eten. Dat verklaarde ook de boosheid op zijn vrouw, uitgerekend na  het moment dat Merel haar moeder buiten de deur had gezet. Toen vader dat begreep zag hij ook in dat zijn vrouw op dat moment geen uitbrander, maar juist een arm om de schouder nodig had. De situatie van hun dochter was een gegeven die hen beiden diep raakte. Ze zouden ook beiden moeten werken aan een oplossing. Ouders kwamen tot de conclusie dat er een betere taakverdeling moest komen. Vader moest meer zichtbaar worden, en moeder moest meer afstand inbouwen en dat beiden rekening zouden houden met de grotere behoefte aan emotionele ruimte voor Merel.

Dat wil ik, wat wil jij?

Tenslotte gingen de ouders aan de slag met de vraag ‘Dat wil ik, wat wil jij?’ (Jesper Juul). Ouders moesten leren om actief te luisteren naar Merel – zonder zich direct bedreigd te voelen. Het kwam neer op het beter leren omgaan met een lage expressed emotion.

Tegelijkertijd moesten ze leren om hun eigen grenzen aan te geven. Vooral moeder had de neiging om ‘volgend’ te zijn, vanwege de angst om haar dochter te verliezen. “Als ik maar genoeg doe wat zij wil raak ik haar niet kwijt”. Maar juist daardoor legde moeder een –goedbedoelde – zware emotionele hypotheek op het welzijn van haar dochter. Merel had behoefte aan ouders die emotioneel duidelijk waren: ‘dat wil ik, wat wil jij’?

Het zicht wordt beter

Het was voor de ouders bijzonder om te ervaren dat juist de grotere duidelijkheid en het steviger grenzen stellen de afstand tussen hen en hun dochter kleiner maakte. Kennelijk was er sprake van een passende interactionele prothese. De kwetsbaarheid van Merel was niet verdwenen, maar het zicht was wél beter geworden.

 

 

Omgang met moeilijk invoelbaar gedrag (2)

Merel

Merel sluit zich op in haar kamer. Uren lang ligt ze onder het dekbed. Alleen via sociale media heeft ze nog enig contact met de buitenwereld. Haar moeder maakt zich grote zorgen. Ze probeert zo aardig mogelijk voor haar dochter te zijn. Ze probeert allerlei dingen te organiseren die Merel vroeger leuk vond. Extra lekker eten, een spelletje doen, even naar het strand. Het effect van de pogingen van moeder is precies averechts.

Hoe meer liefdevol moeder naar Merel toe is, hoe meer ze probeert te investeren in een goede relatie met haar dochter, des te bozer lijkt Merel te worden. Op een ochtend wil Merels moeder haar bed verschonen. Dan jaagt Merel haar moeder luid schreeuwend de kamer uit. Die rotmoeder die haar hele leven verkloot heeft moet nu eindelijk eens opzouten.

Psychose    

Een ambulant team binnen de hulpverlening stelde bij Merel een psychotische decompensatie vast. Mensen met een psychose hebben de neiging om vijandig naar de omgeving te kijken. Ze zijn vaak achterdochtig en denken dat anderen het op hen gemunt hebben (betrekkingsidee). Het gevolg is meestal dat ze afstand houden, soms kiezen ze zelfs voor een isolement. Is er toch contact, dan is dat vaak ‘afwerend’ en beschuldigend. Het gebeurt nogal eens dat met name de meest vertrouwde mensen de meeste kritiek te verduren krijgen. Dat is begrijpelijk, want zij zijn ook degenen die het dichtste bij komen. En dan moet tegenover hen het eigen territorium dus des te meer bewaakt worden.

Relatie

Waar is de vader van Merel? Hij houdt zich zoveel mogelijk afzijdig. Eigenlijk wil hij de verhalen van zijn vrouw ook niet horen. Gelukkig heeft hij genoeg andere dingen te doen. Hij is er echter getuige van dat Merel zijn vrouw de deur uit jaagt. Voor hem is nu ook de maat vol. Zijn vrouw moet nu eindelijk eens ophouden om zich op te dringen aan haar dochter. Ze wil zo nodig haar leven zelf bepalen. Laat ze dat dan ook doen! Stinkt ze haar bed uit, dan is dat haar eigen keuze.

Prothese

Uit het voorbeeld wordt duidelijk dat niet alleen Merel een probleem heeft, maar dat de gevolgen veel groter zijn. Zelfs de relatie tussen beide ouders staat onder druk.

Wat zou kunnen helpen als ‘interactionele prothese’? De eerste vraag is wat er op dit moment met meest zwaar weegt voor de ouders van Merel. Hebben beide ouders hetzelfde probleem. Of vindt moeder het ene aspect het meest lastig en kijkt vader weer naar heel andere aspecten?

Uit een emotioneel gesprek komt uiteindelijk naar voren dat beide ouders grote moeite hebben met het vijandige gedrag van hun dochter. Ze hebben het gevoel dat ze niets goed kunnen doen, maar ze hebben daarnaast het gevoel dat ze al 20 jaar lang niets goeds hebben gedaan. Ze hebben hun eigen dochter naar de vernieling geholpen. Daaronder ligt het gevoel dat ze hun dochter kwijt gaan raken, een voor (de) ouders niet te verdragen emotie.