Van idee naar waan

Op het ogenblik is het thema weer actueel. Die mensen die menen dat de politiek beheerst en overheerst wordt door een netwerk aan pedofielen: is dat nog psychisch gezond, of zijn die mensen de band met de werkelijkheid kwijt geraakt? In dit blog een paar stappen die lopen van een idee naar een waandenkbeeld. 

• Idee

Stel je voor dat je een idee over jezelf hebt. Dat hebben sommige mensen namelijk. Ik bekijk mezelf in de spiegel en constateer dat ik blauwe ogen heb. Hoewel veel mannen kleurenblind zijn, zou het best eens zo kunnen zijn dat ik er niet ver naast zit. Ik heb blauwe ogen en dat idee klopt met de werkelijkheid.

• Overwaardig denkbeeld

Rond Sinterklaas zit ik vaak te dichten. Ook dat kan feitelijk juist zijn. Het wordt wat ingewikkelder als ik over mezelf ga melden dat ik een groot dichter ben. Ik ben Joost van den Vondel de Tweede. Straks prijk ik op de literatuurlijst op het voortgezet onderwijs. Waarschijnlijk klopt dat beeld dat ik een groot dichter ben niet zo erg. Dat een beeld niet klopt komt overigens in de beste families voor. Er zijn honderdduizenden mensen die vinden dat ze ergens goed in zijn, ergens veel over weten, terwijl dat in de praktijk nogal tegenvalt. We spreken dan van een overwaardig denkbeeld.

• Waanachtig denkbeeld

Een derde stap is als ik er niet alleen bijzondere ideeën op na houd over wat ik kan, maar ook over wie ik ben. Bijvoorbeeld als ik ga vertellen dat ik een rechtstreekse afstammeling ben van de Duitse keizer. Maar het kan nog steeds wel waar zijn. Die man heeft vast van alles uitgespookt in Doorn en toen hij op Wieringen woonde. Maar het is wel op het randje. Als dat soort ideeën meer lading gaan krijgen (bijvoorbeeld: ik wil perse op de Duitse TV verschijnen, want ik ben nog belangrijker dan Angela Merkel), dan gaat het in de richting van de psychotische decompensatie. Met name wordt het spannend als de angst een grote rol gaat spelen. Dat komen we bijvoorbeeld veel tegen in de zorg voor ouderen.

• Waan

Bij een waan wordt het allemaal nog heftiger en massiever. Er ontwikkelt zich een heel denksysteem, waarbij betrekkingsideeën een grote rol spelen (‘iedereen kijkt naar me’, ‘ik word overal afgeluisterd’, ‘de CIA is naar mij op zoek’, ‘de psychiater is er op uit om me te doden’). Zo kwam ik op een gesloten afdeling een keer een meneer tegen die heel onderhoudend een gesprek met mij aan ging, maar we moesten wel apart gaan zitten, uit de buurt van een stopcontact. Hij vertelde dat hij had uitgevonden dat als hij drie keer zijn knieën tegen elkaar zou doen, dat er dan weer honderd mensen in zijn geboorteland een extra maaltijd kregen. Inderdaad was zijn broek bij de knieën aanzienlijk versleten. Hij had veel goede daden gedaan en ik moest dat erkennen. Ik vertelde hem dat ik het goed vond dat hij zo aan andere mensen dacht. Toen was hij weer tevreden.

Afhankelijk van de cultuur waarin iemand opgroeit kunnen deze wanen ook de kleur van een persoon krijgen. Vroeger dachten er nogal wat mensen dat ze Napoleon of Jezus waren. Tegenwoordig zijn ze eerder Michael Jackson of een andere figuur uit de showbusiness.

• Bizarre waan

Bij een bizarre waan kun je nauwelijks meer bedenken wat er op de achtergrond aan de hand is. Daarbij zijn mensen hun eigen ik helemaal kwijt geraakt. Ze denken dan bijvoorbeeld dat ze radioactief worden bestuurd. De invloed van begeleiders is zeer beperkt, want tegen zulke krachten kan natuurlijk niemand op. Deze extreme wanen kunnen riskant zijn voor de persoon zelf en zijn omgeving, omdat het eigen ik geen invloed meer heeft en deze mensen ook gevaren niet meer in kunnen schatten. Wie radioactief wordt bestuurd is ook onschendbaar als hij een gesloten overweg oversteekt…

Als ik stukken van Qanon-aanhangers lees gaat het niet in de eerste plaats over hen zelf, maar om de wereld om hen heen. Die ideeën werden duidelijk in de rechtzaak tegen twee mensen die bezoeken aan de begraafplaats in Bodegraven hadden georganiseerd. Zijn beide heren nog toerekeningsvatbaar, of zijn ze echt de weg in hun hoofd kwijt? In dat laatste geval geldt een andere strafmaat en is een verplichte behandeling noodzakelijk. 

Neurose, psychose en borderline

Soms pak ik in de haast een oud aantekenblok mee waar ik dan ook weer oude aantekeningen vind die weer als nieuw voor mij zijn. Kennelijk is mijn bovenkamer wat poreus geworden.

Het volgende schema vond ik wel aardig.

1. Bij een neurotische persoonlijkheid is:

a) de identiteit geïnternaliseerd: je weet wie je bent.

b) de afweermechanismen die gehanteerd worden zijn redelijk passend bij de persoon. Je hebt ze wel opvallend veel nodig om staande te blijven. De energie gaat dus in de verkeerde dingen zitten. Vandaar dat veel neurotische mensen zich vaak moe voelen.

c) Ook de realiteitstoetsing is in orde. Je ziet niet steeds dingen die er niet zijn, fantasie en werkelijkheid lopen niet voortdurend door elkaar. Het is dus nog niet zo gek om neurotisch te zijn.

d) Conflicten worden bij voorkeur vermeden of ontkend, vermijding van lastige situaties en uitstel van beslissingen komen veel voor.

2).  Als er sprake is van psychotische kenmerken zien we dat:

a) de identiteit onsamenhangend is: de persoon ‘fragmenteert’, hij kan tegelijkertijd zeer wisselende gedaantes aannemen. Een criterium is dat de omgeving de gesprekken als ‘bizar’ ervaart, men raakt in verwarring.

b) de afweermechanismen zijn primitief

c) de realiteitstoetsing is afwezig: slechts de eigen beleving klopt (wanen en hallucinaties).

d) bij spanningen kunnen almachtsgevoelens een rol gaan spelen: de persoon denkt dat hij de wereld kan besturen of omgekeerd: dat iedereen het op hem voorzien heeft (paranoïdie).

3. Bij de borderline persoonlijkheid is:

a) de identiteit diffuus: de persoon in kwestie heeft een zeer wisselend beeld van zichzelf en ook de omgeving staat steeds voor verrassingen: wie hebben we nu voor ons? Zo zag ik onlangs een paar keer achter elkaar een persoon met deze diagnose die zich zó verschillend aan had gekleed dat ik me steeds weer opnieuw moest afvragen wie het nu eigenlijk was: van heel stoer tot superkinderlijk, met pikzwart haar tot en met heel blond.

b) de afweermechanismen die gehanteerd worden zijn primitief, passend bij een jongere leeftijd (bijvoorbeeld het splitten of het onderscheid maken tussen een goed stuk zelf en een stout stuk zelf; zoals de peuter het kan hebben over een ‘stout handje’).

c) de realiteitstoetsing is wisselend, deze kan intact zijn, maar op bepaalde momenten kunnen fantasie en werkelijkheid ook weer totaal door elkaar lopen.

d) bij spanningen en conflicten kunnen alle remmen los gaan, het kan er zeer heftig aan toe gaan, maar ook komt voor dat er zwart-wit schema’s ontstaan (splitting), waarbij de één dé boosdoener is en de ander op een voetstuk wordt gezet of als bondgenoot er bij wordt gehaald (“jij vindt dat ik fout zit, maar Johan vindt mij de beste medewerker van de organisatie”). Opnieuw is kenmerkend bij borderline dat de reactie zo wisselend kan zijn (‘het enig voorspelbare bij een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis is het onvoorspelbare’).

Vraag je me nu waar ik deze informatie vandaan heb: helaas, dat weet ik niet meer… Een gevalletje verdringing misschien?

Apathie en schizofrenie (2)

Onder de zogenaamde negatieve symptomen van schizofrenie valt de voor schizofrene mensen kenmerkende passiviteit. Het lijkt alsof ze 'waden door de stroop'. Hoort die apathie bij het ziektebeeld?

In de jaren ’60 werd wel eens gedacht dat een psychose een nogal vrolijke toestand kon zijn van iemand die zich onthechtte aan het dagelijkse bestaan. Maar niets is minder waar. Een psychose werkt ontwrichtend en markeert vaak een breuk tussen verleden en toekomst.

Zoals bij mijn vroegere klasgenoot Peter, een veelbelovende scholier met maximaal hoge cijfers bij zijn eindexamen. In zijn tweede studiejaar kreeg hij een ernstige psychose (uitgelokt door drugsgebruik). Hij kwam in een gesloten inrichting terecht. Alle plannen voor de toekomst vielen in duigen. Van zijn studie is nooit meer iets terecht gekomen.

In het Tijdschrift voor Psychiatrie (59/2017) vertelt ervaringsdeskundige Martijn Kole wat de breuk in de levenslijn voor hem betekende. Hij schrijft dat zijn behandeling bestond uit niet praten, maar pillen. Dit omdat hij te kwetsbaar was en een te hoog risico liep om te decompenseren. Als hij meer bij de les was (in zijn eigen beleving) zagen de behandelaars dat als een opleving van de psychose en kreeg hij nóg meer pillen.

Vluchtheuvel

Martijn had ook te horen gekregen dat hij nooit meer beter zou worden. Zijn strategie om te overleven was: niets doen. In een Belgische film (ik ben de titel vergeten) zie je een man die op een vluchtheuvel staat tussen het verkeer en niet meer voor-of achteruit durft te stappen. Zo omschrijft Martijn zijn leven ook.

“Mijn leven was leeg geworden. Denken of dromen over de toekomst boezemde mij angst in. De Martijn van vroeger bestond niet meer en de Martijn van nu had geen enkele toekomst. Goedbedoelde pogingen van anderen om toch nog iets te doen boezemden mij angst in. Ergens iets van maken bestond niet meer, hooguit behouden wat ik had. Op den duur accepteerde mijn omgeving dat ik niets meer deed en niets meer kon. En de pillen die ik kreeg versterkten de apthie verder tot een ondoordringbaar schild voor prikkels en gevoelens.. Ze zogen alle krachten uit mijn lijf en versterkten de cocon waarin ik mij terugtrok. Communiceren met mijn omgeving werd steeds moeilijker: het beste kon ik maar gewoon gaan slapen.”

Martijn schrijft ook over de mensen in zijn omgeving. Het leek wel of zijn wereld en de omgeving steeds verder uit elkaar gedreven werden. De gelijkwaardigheid verdween: Martijn was iemand voor wie gezorgd moest worden.

Behandelaar T. Kuipers schrijft in dit verband: “Ongelijkwaardigheid brengt ongemakkelijke spanning in relaties. Ouders neigen tot ‘overbetrokkenheid’, en broers en zussen wenden zich af of ze gaan juist veel te dichtbij staan. Na een psychose valt de anders vanzelfsprekende interpersoonlijke afstand veel moeilijker te reguleren.” 

M. Kole en T. Kuipers: Negatieve symptomen en de levenslijn; over passiviteit bij psychose. Tijdschrift voor Psychiatrie 2017/59.

Voor de rechter

De heer Magadan verblijft drie jaar op de gesloten afdeling van een TBS kliniek. Volgens afspraak wordt de opname in een gesloten afdeling jaarlijks getoetst door de rechter.

Wat opvalt is dat de heer Magadan zo netjes spreekt en buitengewoon beleefd over komt. Hij spreekt de rechter aan met ‘Edelachtbare’ of met ‘Mevrouw de Rechter’.

De heer Magadan geeft ook adequate antwoorden. Hij kan vertellen waar hij mee bezig is, hoe de dagen verlopen en hoe het contact is met het personeel.

Meneer Magadan weet niet waarom hij is opgenomen. Hij vindt dat hij prima functioneert, dat hij met iedereen goed overweg kan en dat hij best buiten de muren van de TBS-kliniek kan functioneren. Hij heeft alleen nog een huis nodig om in te wonen.

De rechter geeft aan dat de behandelaars van de TBS kliniek zich zorgen maken over het functioneren van meneer Magadan. Terwijl ze haar zinnen formuleert valt op dat hij gespannen kijkt en voortdurend wiebelt met zijn voeten.

Meneer Magadan wil weten waar die behandelaars dat op baseren en sinds wanneer hij dan niet goed zou functioneren. Dat kan de rechter niet zeggen, ze is geen dokter. Meneer Magadan zegt dat er één eigenwijze psychiater is die niet naar hem wil luisteren. Die psychiater kan niet samenwerken, meneer Magadan kan dat wel.

De rechter zegt dat een college van behandelaren tot deze conclusie is gekomen. Meneer Magadan bestrijdt deze uitkomst, want hij volgt al lang geen colleges meer: hij is afgestudeerd. Hij kan de stukken aan de rechter overhandigen.

Dan gaat meneer Magadan in de verbale aanval. Hij noemt zijn opsluiting in de kliniek een politieke daad. Net als in Rusland vroeger werken ook hier de politiek en de psychiatrie samen. Wie het niet eens is met het systeem wordt gek verklaard en opgesloten. Meneer Magadan wil weten hoe lang hij nog moet blijven, want er staat hem een taak te wachten. Hij moet een politieke partij oprichten. Dat moet niet te lang op zich laten wachten, want hij heeft een paar medestanders gevonden: ze moeten aan de slag.

De rechter herhaalt nog eens de bevindingen van het college van behandelaars en legt uit wat een college is: dat zijn drie behandelaars die samen tot overeenstemming moeten komen. Volgens meneer Magadan zegt dat helemaal niets, want ze houden elkaar de hand boven het hoofd. Er is natuurlijk niemand die zijn collega tegen wil spreken. De eerste daad van de politieke partij die meneer Magadan gaat oprichten zal zijn dat alle psychiaters worden afgeschaft.

De rechter zegt dat meneer Magadan dat wel kan denken, maar dat zij zich baseert op de stukken van de behandelaars. Ze is geen behandelaar, maar ze moet kijken of de benodigde stukken er zijn.

Meneer Magadan zegt nu dat hij deel uitmaakt van de Drieënheid: zijn vader is zijn vader, hij is de zoon en de geest is de politieke partij die hij gaat oprichten. Als hij binnen wordt gehouden is dat een zonde tegen het Heilige Geest.

De rechter weet niet wat ze met deze opmerking aan moet en herhaalt nog eens wat de psychiaters hebben geconstateerd: het denken van meneer Magadan is dusdanig dat hij nu nog niet buiten de muren van de TBS kliniek kan functioneren.

Meneer Magadan: “Dan wil ik graag dat u de vader belt. Ik heb zijn telefoonnummer. Hij gaat niet over straat, want hij is bang  voor de wet. De wet staat de genade van zijn vader in de weg. Daarom komt hij hier niet op bezoek. Maar hij wil graag dat zijn vader op bezoek komt, met hem in gesprek gaat en ook met hem op stap gaat zodat ze samen mooie dingen kunnen doen.

De rechter gaat hier verder niet op in. Ze zegt dat er voldoende aanknopingspunten zijn om meneer Magadan langer vast te houden.

Wat ik vooraf niet wist is schokkend: meneer Magadan heeft tien jaar gevangenisstraf en TBS heeft gekregen vanwege de moord op zijn vader...

 

Gary Prouty

Het volgende verhaal is een verkorte versie van een artikel dat ik schreef voor het maandblad 'Klik'. Het is een vervolg op de beide blogs over 'psychose'. Het gaat over een cliënt bij wie ik tien jaar geleden betrokken was en die periodes meemaakte waarbij hij het contact met de werkelijkheid deels kwijt was. De gespreksvorm die heb ik ontleend aan de 'pretherapie' van Gary Prouty, die ik op deze manier heb zien werken.

Muurvast zat Saïd, gevangen in zichzelf. Helemaal verstard op de bank. Alsof hij een standbeeld was geworden. Of ter plekke bevroren. Zijn ogen keken strak naar boven. Hoewel, was het kijken? Je zag alleen nog het oogwit.

Voorzichtig ging ik naast hem zitten. Toen zei ik: “Saïd, Henk zit naast je.” Daarna liet ik bewust een stilte vallen. Door mijn komst was er al genoeg veranderd voor Saïd. Dat moest eerst weer allemaal een plekje voor hem krijgen.

Twee minuten later zei ik: “Saïd zit op de bank en Henk zit naast Saïd”. Het klonk wat kinderachtig. Maar Saïd was teveel ‘weg’ van de wereld. Op zo’n moment moet je je communicatie-niveau verlagen. Ik herhaalde de zin nog een keer.
Even reageerde Saïd op een dichtslaande deur, boven in het huis. Tenminste, dat was mijn interpretatie. Hij knipperde even met zijn ogen. Ik zei: “Saïd hoorde een deur. Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd”.

Een minuut later zei ik weer: “Saïd zit in de kamer op de bank. Henk zit naast Saïd.” Even later slaakte Saïd een zucht. Ik zei: “Saïd zit in de kamer op de bank. Saïd zucht (ik zuchtte ook hoorbaar). Henk zit naast Saïd op de bank.”

Deze manier van begeleiden heb ik ontleend aan Gary Prouty. Zijn ‘pre-therapie’ is bedoeld om het contact met psychotische cliënten te herstellen. Hij noemt deze manier van contact leggen: contactreflecties. Het idee van Prouty is dat psychotische (maar ook dementerende) mensen het contact met de werkelijkheid kwijt zijn geraakt. Op deze manier bouw je heel voorzichtig een bruggetje op. Je stem moet rust uitstralen. Alles moet heel rustig gaan, want bij mensen met een psychose is het in hun hoofd erg ‘druk’.

Zelf is Prouty heel bescheiden over het effect van zijn behandeling. Dat maakt hem, vind ik, extra geloofwaardig. Hij is geen goeroe die zijn eigen therapie verkoopt. De manier van werken lijkt overigens ook breder toepasbaar dan in de psychiatrie en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Je kunt bijvoorbeeld ook denken aan de zorg voor mensen die dementeren.

Er zijn ook allerlei waarschuwingen op zijn plaats. Je kunt deze methode niet zomaar toepassen omdat jou dat nou eenmaal leuk lijkt. Je kunt er ook behoorlijk de plank mee mis slaan. Iemand kan zich volkomen voor gek gezet voelen als een begeleider op die manier naast hem op de bank gaat zitten.

Ik zou zeggen: “Don’t try this at home!” Maar tegelijk kun je de doelstelling van Prouty in een aantal situaties goed gebruiken. Iemand sluit zich niet af omdat hem dat nu zo leuk lijkt, nee, het is hem allemaal teveel. En dan laat Prouty zien dat je, mits heel gedoseerd, in een aantal situaties tóch het contact kunt herstellen.

En nog een laatste waarschuwing: als je elementen uit deze werkwijze gebruikt, realiseer je dan dat het erg veel van jezelf vraagt. Mijn ervaring is dat je na afloop van zo’n half uurtje contact, waarin ogenschijnlijk bijna niets gebeurt, zelf helemaal ‘leeg’ bent…..

Psychose (2)

Waar kun je aan denken in bedreigende situaties bij de begeleiding van mensen die psychotisch zijn?

1. Je eigen veiligheid. Als jij onvoldoende veilig bent versterkt dat de angst bij de cliënt. Wat heb jij nodig voor jouw veiligheid? (denk aan back-up, aan de plek die je kiest, de mogelijkheid voor alarmering).
2. Denk aan je eigen ademhaling. Probeer ondanks de spanning rust te krijgen.
3. Gebruik korte zinnen. Hoe meer je praat, hoe meer chaos voor de cliënt.
4. Zoek een plek op waar je de rust gemakkelijker kunt herstellen. De beste manier is vaak: samen een plek zoeken waar je ‘parallel aan elkaar kunt zitten’ (tegenover elkaar is bijna altijd te belastend, jezelf groter maken roept vaak angst op en oogcontact kan bedreigend zijn).
5. Niet gaan moraliseren (‘preken’). Orde schep je in de chaos door korte zinnen, door aan te geven wat er gaat gebeuren, door de cliënt met rustige stem te antwoorden.
6. Ontkennen van wanen en hallucinaties roept meestal angst op. Verwoordt wat de cliënt zegt: (“Je zegt dat de politie jou komt halen” ) en zet daar de realiteit naast: “Je zit op huis 77 en ik zit naast je”). Op deze manier werkt de methodiek van Prouty (daar heb ik elders over geschreven).
7. Schep helderheid in wat je gaat doen. Probeer op die manier ook uit een gevaarlijke situatie te komen. “We gaan in de kamer zitten”. In de kamer kun je bijvoorbeeld de aandacht richten op een nieuw doel: ‘Zal ik even thee voor je zetten?’
8. Nabijheid roept angst op, maar ook het alleen gelaten worden. Maak dus een afspraak. “Ik ga nu naar beneden. Om 5 uur kom ik weer even bij jou boven” (zorg daarbij zo nodig voor rugdekking).
9. Hanteer een lage Expressed Emotion. Daar heb ik elders veel meer over geschreven. De emotionele lading moet zoveel mogelijk uit je boodschap zijn.
10. Kijk uit met te diep op de emoties van de cliënt in te gaan: hij kan daar niets mee. Je moet dus niet een uitgebreid gesprek voeren over zijn angsten. Een bekertje water en een concrete aanwijzing (‘ik zie dat je moe bent, wil je even uitrusten’) helpen meestal veel vaak beter dan een lang gesprek. Bovendien zijn we geen therapeuten, maar begeleiders.
11. Als je een antwoord niet weet: parkeer het. “Ik moet daar even over nadenken”. Wring jezelf dus niet in allerlei bochten.
12. Bedenk dat agressie bij psychotische mensen bijna altijd voortkomt uit angst. Ze voelen zich vervreemd van zichzelf en van de ander. De angstige cliënt help je niet door alles maar goed te vinden, evenmin door een overdosis aan verbaal of fysieke overmacht. Je helpt hem door zelf rustig te blijven, korte zinnen te gebruiken en te laten zien dat jij wel orde in de chaos hebt: je bent zijn gids.

PS: Natuurlijk is het leven harder dan de leer. Dit heb ik vanuit mijn gemakkelijke positie van achter het bureau geschreven….

Psychose (1)

Barry heeft de begeleiding in ernstige mate bedreigd. Die bedreiging kwam voort uit zijn angst. Naar later bleek was hij psychotisch. Wat is dat: psychotisch?

Daar kun je een heel boek over schrijven. Maar samengevat (vrij naar J.S. Reedijk): Als iemand psychotisch is heeft hij/zij het gevoel dat hij de controle kwijt is over zichzelf en over zijn omgeving. Het is alsof de persoon wordt gestuurd door vreemde belevingen. Voor een deel zijn dit wanen en hallucinaties. Dit is eigenlijk altijd zeer beangstigend. Je bent namelijk het stuur over je eigen gedrag kwijt.

Kenmerken zijn o.a.:

1. Het denken is gestoord. Er ontstaat een chaos in denken en voelen, waardoor er (voor ons idee) onlogische conclusies worden getrokken. Als iemand in een restaurant zijn mes pakt om het vlees te snijden denk je dat die persoon jou wil gaan steken (dat wordt ook wel een betrekkingsidee genoemd). Vaak is het zo dat er een vijandige bedoeling aan de omgeving wordt toegeschreven (ze praten allemaal negatief over mij, hij wil mij vergiftigen).
2. De waarneming is gestoord. Een waan (hoort bij 1) is een denksysteem, hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen van dingen die er niet zijn (de bekendste is het stemmen horen).
3. De rem in het gedrag wordt minder of verdwijnt zelfs helemaal. Door de denkstoornis heeft de cliënt geen zicht meer op de gevolgen van zijn gedrag. Als iemand een mes pakt om jou dood te steken moet je die persoon wel aanvallen om te voorkomen dat je gestoken wordt. Het denken wordt beheerst door één redenering, andere overwegingen (bijvoorbeeld: een andere oplossing bedenken) worden niet meer meegenomen.
4. Sociale vermogens. Er is nauwelijks tot geen zicht op de bedoelingen van anderen. Het denken is zeer egocentrisch, vanuit de eigen logica. En als andere mensen het op jou voorzien hebben betekent dit tevens dat ze bedreigend zijn. Daarom hebben psychotische mensen vaak grote moeite met nabijheid. Vaak hebben ze de neiging om zich af te sluiten. Maar het komt ook voor dat ze dicht in de buurt van de ander willen zijn. Die nabijheid heeft de functie van een ‘anker’. Op zo’n moment wordt de nabijheid door de patiënt door de begeleider vaak als claimend ervaren.
5. Overgevoeligheid voor prikkels. Met name geluid kan zeer belastend zijn (terwijl psychotische cliënten ook vaak de radio hard aan zetten om de stemmen maar niet te horen). Ook veranderingen kunnen moeilijk verwerkt worden. Het hoofd zit namelijk vol.

Spanning, betrekkingsidee en waan (2)

Sinds kort ziet Adri bijna iedere avond een rode auto door de straat rijden. Het is hem op gaan vallen dat die auto vaak op de hoek van de straat parkeert. Hij meent zeker te weten dat er in die auto mensen zitten die hem in de gaten houden.

Adri durft echter niet te kijken of er iemand uit de auto stapt. Als hij voor het raam zou gaan staan, zou hij een gemakkelijk doelwit kunnen zijn. Om die reden houdt hij iedere avond de gordijnen dicht. Hij gaat zo ver mogelijk van het raam vandaan zitten. Als hij door de kamer loopt doet hij eerst het licht uit. Hij vermoedt dat zijn schaduw hem anders zou verraden.

Adri is een 22-jarige student die door psychiater J.S. Reedijk wordt beschreven in zijn  ‘klassieker’ Psychiatrie (9e druk, 2017).

Gevoelig

Reedijk beschrijft Adri als een gevoelige en kwetsbare student. In de ontwikkelingsdynamische visie van deze psychiater zie je betrekkingsideeën vaak bij gespannen en kwetsbare mensen.  Hij zegt dat deze mensen op allerlei manieren proberen om zich af te schermen tegen invloeden van buitenaf, invloeden waartegen ze blijkbaar onvoldoende weerbaar zijn.

Betrekkingsidee

In het verhaal over Adri zie je tal van betrekkingsideeën (niet in het voorgaande citaat genoemd):

• Adri voelt zich niet prettig tijdens de maaltijd aan tafel, hij heeft de indruk dat mensen steeds naar hem kijken
• Als hij een winkel binnen komt heeft hij de indruk dat het personeel hem extra in de gaten houdt
• Hij heeft de indruk dat iedereen in de gaten heeft hoe vaak hij aan zelfbevrediging doet.

Waansysteem

Adri probeert het oogcontact met mensen zoveel mogelijk te vermijden. Hij trekt expres zwarte kleding aan, omdat hij dan minder op zou vallen. Hij mijdt groepen mensen zoveel mogelijk. Want overal waar mensen zijn houden ze hem in de gaten.

Na een tijdje denkt Adri dat hij wordt afgeluisterd. Hij vreest dat men buiten de kamer via de stopcontacten kan horen wat hij doet. Ook via het ventilatierooster van de WC zou hij afgeluisterd kunnen worden. De stopcontacten en het ventilatierooster beplakt hij met aluminiumfolie.

Omdat het leven te gevaarlijk is besluit Adri zo veel mogelijk in bed te blijven liggen. Hij gaat niet meer naar college. Hij trekt zijn dekbed zo strak mogelijk over zich heen en probeert zo plat mogelijk te blijven liggen.

Zo ontwikkelt Adri in de loop van enkele maanden een compleet waansysteem. Eén van de kenmerken van een waan is dat je er zelf in gelooft. Er is geen discussie over mogelijk.

Pillen in de pap: mag dat?

Joris is een man met een lichte verstandelijke beperking en autisme. Hij woont in een kleine woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking.

Joris is wilsbekwaam: hij is hier op vrijwillige basis komen wonen. Dat betekent in principe dat hij de deur uit mag als hij dat wil en dat hij ook niet verplicht kan worden om zijn medicatie in te nemen. Hij krijgt medicatie omdat hij periodes kent waarbij hij (pre-) psychotisch is.

De afgelopen weken weigerde Joris zijn medicatie. Dat is vaak een aankondiger van een psychotische episode. De begeleiding maakt zich grote zorgen omdat de kans reëel lijkt dat hij weer afglijdt naar een psychose. Om verdere conflicten te komen gooien ze nu zijn medicatie door de pap, in de hoop dat hij het niet merkt. Ze hopen daarmee een dagelijkse strijd te voorkomen. Maar mag dit wel?

Niet op eigen houtje

Nee, dat mag niet. Het is een vrijheidsbeperkende maatregel. Het komt er in feite op neer dat de begeleiding ‘liegt’ tegen Joris. weliswaar met goede bedoelingen, maar in het kader van de huidige wet zorg en dwang mag je deze maatregel niet op deze manier toepassen. “Zorg die de cliënt niet wil hebben wordt geen goede zorg, door deze ongemerkt te geven.”

De begeleiding van Joris mag zéker niet zelfstandig beslissen om hem op die manier zijn medicatie toe te dienen. Er zal op zijn minst een multi-disciplinair overleg moeten komen, waarbij (dus) meerdere disciplines betrokken zijn, inclusief Joris zelf.

WGBO, IBS of RM

Van een dwangbehandeling (gedwongen inname van medicatie) kan alleen sprake zijn in het kader van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO), óf als er sprake is van een In Bewaring Stelling (IBS) of van een Rechtelijke Machtiging (RM). Op grote instellingen worden zelden cliënten op die basis opgenomen, laat staan op een kleinschalige voorziening.

Welke stappen wél? 

Betekent dit dat de begeleiding met de handen op de rug moet toekijken hoe Joris geleidelijk afglijdt in de richting van een psychose? Nee, zo is het nu ook weer niet. Er kunnen in de zorgproces rond Joris stappen worden ondernomen die alsnog kunnen helpen bij het innemen van de medicatie, maar dan zonder dwang.

Hoe die stappen er uit zien en welke overwegingen je kunt maken staat in het boek ‘Ethische dilemma’s in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking’ (Maartje Schermer, Frans Ewals en Marion Weisz, Van Gorcum, 2016). 

Psychose en medicatie

Breuklijnen

Psychoses doen zich het meest vaak voor op de breuklijnen van de ontwikkeling. Een beruchte periode – maar niet zo vaak voorkomend- bij kleine kinderen is de periode van 2 á 3 jaar. Dat heeft deels met de ik-ontwikkeling te maken.

De meest bekende levensfase is die van rond de 16 á 18 jaar. Opnieuw een fase waarin er veel gevraagd wordt van de persoon, die meer op eigen benen moet komen te staan.

De volgende breuklijnen zijn soms de periode na de geboorte van een kind, de midlife-crisis en de periode waarbij er (te) veel verandert tijdens het ouder-worden. Dan zie je trouwens ook vaker hartinfarcten (bijvoorbeeld direct na de pensionering).

Mevrouw De Lange

Mevrouw De Lange had op haar 45e jaar een ernstige psychose meegemaakt. In die tijd waren haar beide ouders overleden. Daarnaast kreeg ze steeds meer moeite om haar werk te ‘bolwerken’.

Later herhaalde zich die psychose nog een paar maal. Om deze reden werd ze in een instelling opgenomen.

Na een aantal jaren was ze weer in zoverre hersteld dat ze begeleid zelfstandig kon wonen. Wel hielden haar begeleiders en de huisarts er nauwkeurig zicht op dat ze haar medicatie trouw in bleef nemen. Wie enkele malen psychotisch is geweest blijft een betrekkelijk groot risico op herhaling houden.

Verward

Rond haar 70e jaar werd mevrouw De Lange meer verward. Ze wist vaak niet meer waar ze mee bezig was, was vaak haar spullen kwijt en kon steeds moeilijker afspraken onthouden. Ook lag ze regelmatig de halve dag in bed. De indruk bestond dat er bij haar sprake was van dementie.

De begeleiders, de orthopedagoog en de huisarts kwamen bij elkaar voor een gesprek. Was de huidige zorg nog wel toereikend. Moest er niet worden gekeken naar een andere vorm van wonen met meer toezicht?

Medicatie

Maar in de bespreking kwam ook de medicatie ter sprake. Er werd besloten dat heel voorzichtig de dosering iets verlaagd zou worden. Zo nodig zou er andere medicatie gegeven worden om de ‘rust in haar hoofd’ te bewaren.

Het bleek dat mevrouw De Lange binnen een paar dagen gunstig reageerde op de verlaging van de medicatie. Toen de anti-psychotische medicatie na twee maanden opnieuw verlaagd werd bleken de verschijnselen die aanvankelijk op dementie leken te wijzen vrijwel helemaal te verdwijnen.

Mevrouw De Lange bleef wel kwetsbaar. Ook een psychiater die geraadpleegd werd durfde verdere verlaging van de medicijnen niet aan. Maar met dit nieuwe evenwicht was iedereen tevreden.