Kokerdenken en gezinspathologie

“Waar aan herken je een persoonlijkheidsstoornis?”

Dat vroeg de psychiater aan een verzameling congresgangers. Overal zag ik hersencellen ratelen. Er kwamen ook diverse antwoorden. De meeste heb ik niet verstaan. Mijn gehoor is aan verval onderhevig.

+/-

Voor mezelf gebruik ik vaak het +/- schema. Je hebt een psychisch probleem als je alleen maar positief denkt over jezelf en negatief over de ander.

Of omgekeerd: als je alleen maar negatief denkt over jezelf en positief over de ander. Mensen die geestelijk gezond zijn denken kunnen positief naar de ander kijken, maar hebben ook een positieve kijk op zichzelf. In ieder geval zijn ze in staat om genuanceerd te kijken. Oftewel in grijstinten.

Eenzijdige oplossingsstrategie

Maar dat antwoord bedoelde de psychiater niet. Hij gaf als sleutelwoord voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: ze kiezen een eenzijdige oplossingsstrategie.  Deze mensen zijn dus niet in staat om te variëren in hun reacties.

De narcist wordt getriggerd als hij geen aandacht krijgt en reageert daarop met boosheid. Iemand die paranoïde is denkt dat anderen het altijd op hem voorzien hebben. Een persoon die obsessief-compulsief is heeft maar één oplossing voor zijn spanningen en dat is ordenen. Iemand met borderline is zó bang voor verlating dat daar steevast met agressie (schelden, zelfverwonding) op wordt gerageerd.

Er wordt dus geen andere reactie ‘bedacht’. Het vermogen om anders te gaan denken en handelen ontbreekt.

Pathologisch gezinssysteem

Wat individueel gebeurt kan – vertelde de psychiater – ook in groepsverband gebeuren. In bijvoorbeeld sectes: wij zijn goed, de ander is fout. Wie fout zit wordt uitgebannen, een gesprek is niet meer mogelijk.

Maar ook in gezinnen. Een aantal familieleden leeft in onmin met elkaar. Daaruit ontstaat in pathologische gezinssystemen (net als bij sectes) vaak het idee van de zondebok. Eén van de gezinsleden staat ‘model’ voor de vaak onuitgesproken spanning binnen het gezin.

De reactie van de andere gezinsleden is – volgens de psychiater – vervolgens patroonmatig voorspelbaar. Er is maar één oplossing: de zondebok moet zich voegen naar de eisen van de andere familieleden of hij wordt uitgebannen.

Daarop komt er waarschijnlijk weer een andere zondebok. Want het patroon is dat de ander moet worden overheerst. Er is geen gelijkwaardige communicatie. De één bepaalt voor de ander (hoe hij moet denken of handelen). Wie dat niet doet wordt uitgesloten.

Narcisme, borderline en uitlokkende gebeurtenis

Het cognitieve model van A.T. Beck omvat een aantal dimensies die passen bij persoonlijkheidsstoornissen.

Je kunt deze dimensies in een schema plaatsen. Mensen zijn meer dan schema’s. Maar ze helpen je soms om beter het verband tussen de uitlokkende gebeurtenis en de reactie van de persoon te begrijpen.

Twee voorbeelden:

  1. De narcist

Voor een narcist is kritiek eigenlijk ondraaglijk. Hij ervaart kritiek als krenking. De kritiek is dan de uitlokkende gebeurtenis. De kernbehoefte van de narcist is: gewaardeerd worden. Kritiek staat haaks op die waardering. Veel mensen met narcisme zullen vervolgens zichzelf nóg groter maken. Ze moeten nóg meer imponeren.

Chef van Zanten maakt geen fouten

Meneer van Zanten is trots op alles wat hij bereikt heeft. Iedere keer weer vertelt hij hoe hij als eenvoudige jongen zich helemaal opgewerkt heeft tot chef in een groot bedrijf. Dat zijn eigen afdeling maar uit zes mensen bestaat vertelt hij er niet bij. Daar kun je ook beter niet over beginnen. 

Als er controle komt op zijn afdeling blijkt dat allerlei papieren niet in orde zijn. Ook is er niet voldaan aan de eisen van de arbeidsinspectie. Meneer van Zanten is woedend. Hij heeft zijn hele leven hard gewerkt en dan komt er zo’n snotaap vertellen hoe hij zijn werk in moet delen. Maar tegen de inspecteur kun je toch maar beter niet te hoog van de toren blazen.

De volgende dag meldt meneer Van Zanten zich bij de directeur. Hij vertelt trots hoe hij de inspecteur heeft afgepoeierd. Ze hadden wel wat minimale foutjes gezien, maar dat hadden ze toch niet goed gezien. Het waren twee muggenzifters die gewoon waren aangesteld om bij iedereen fouten aan te wijzen. Gelukkig had hij allerlei bewijs kunnen leveren hoe goed hij als chef van de afdeling zijn verantwoordelijkheid waar maakte.

2. Borderline

Bij Borderline is een uitlokkende gebeurtenis vaak het gevoel van verlating. De kernbehoefte van mensen met Borderline is: controle. Als je de controle hebt heb je ook het gevoel dat je autonoom kunt zijn. Een vorm van probleemgedrag die het gevolg kan zijn van een uitlokkende gebeurtenis is: vechten (ageren, een klacht indienen) of vluchten (het kiezen voor het isolement).

Mevrouw Veenstra en haar huisarts

Mevrouw Veenstra heeft veel trekken die wijzen op kenmerken van borderline. Ze heeft zich er al een tijdje zorgen gemaakt, maar nu ligt er dan een schokkende brief in de brievenbus: de huisarts -dokter Abbema – gaat met pensioen. Mevrouw Veenstra ervaart het pensioen van de huisarts als een vorm van verlating. Die avond gaat ze eens stevig aan de drank. Met een zware kater bezoekt ze de volgende dag het spreekuur. Ze vraagt belangstellend of de dokter zijn huis gaat verkopen. Nee, hij blijft in zijn eigen huis wonen. “Dan behandelt u zeker ook nog af en toe patiënten?” vraagt mevrouw Veenstra. Nee, dokter Abbema gaat echt helemaal stoppen. Natuurlijk weet hij zelf wel dat hij af en toe standby zal zijn voor zijn opvolger, maar hij kent mevrouw Veenstra al een tijdje. Dus kiest hij voor een duidelijk antwoord.

Mevrouw Veenstra is helemaal onthutst. Blijft de dokter gewoon in de wijk wonen, kan ze niet meer bij hem aankloppen. Als hij was verhuisd was het beter te begrijpen geweest. Nu is het niet alleen verlating, maar ook afwijzing. Ze verlaat de spreekkamer zonder te groeten. Tijdens de afscheidsreceptie laat ze niets van zich horen. Zo heeft ze de controle. Ze hoopt dat de dokter zich later toch enigszins ongerust zal afvragen waar mevrouw Veenstra was gebleven.  

Fouten in de waarneming

In ons hoofd bouwen we in de loop van de tijd schema’s op over hoe de wereld in elkaar zit. Die schema’s bepalen ook hoe wel ‘in principe’ met andere mensen omgaan.

Botste je als kind met een regelende moeder, dan zul je ook eerder botsen met een leidinggevende die alles op haar manier georganiseerd wil hebben. Heb je als kind een negatief beeld van mannen opgebouwd, dan zul je als volwassene eerder mannen wantrouwen. Je voelt je dan bijvoorbeeld eerder op je gemak bij een vrouwelijke huisarts of een vrouwelijke leidinggevende.

Volgens psychiater Beck vormen gedachten, herinneringen, gewaarwordingen en fantasieën van vroeger uiteindelijk je kijk op deze wereld (‘schema’s’, cognities). Die cognities kunnen gezond zijn en je helpen in een gezonde omgang met de omgeving. Ze kunnen ook disfunctioneel zijn: ze leveren uiteindelijk meer schade op dan winst.

Als je bijvoorbeeld hebt geleerd dat je maar beter problemen uit de weg kunt gaan bereik je minder in je leven dan je zou kunnen en willen. De kans dat je verslaafd raakt aan bijvoorbeeld alcohol (als vermijding van alle ellende) wordt dan ook aanzienlijk groter: je vermijdt problemen en je verdooft jezelf.

Voorbeelden van systematische fouten in de waarneming en in het verwerken van informatie zijn:

  1. Een detail uit een situatie halen en dat als cruciaal beschouwen.

Voorbeeld: mevrouw Janssen is 25 jaar in dienst. Er wordt een receptie georganiseerd. Bijna alle collega’s komen haar feliciteren. Enkele collega’s zijn niet op de receptie aanwezig. Mevrouw Janssen heeft het niet over de vele collega’s die haar de hand kwamen drukken. De afwezigheid van enkele collega’s ziet ze als een bewijs dat ze genegeerd wordt.

2. Het eenzijdig beoordelen van een situatie of een persoon als enkel goed of slecht (zwart-wit denken).

Voorbeeld: de auto van meneer De Vries is stuk. Hij kan op termijn geen andere auto lenen. Daarom moet hij vandaag met het OV. Door een storing rijden de treinen met een aanzienlijke vertraging. Meneer De Vries komt te laat op zijn werk. Hij constateert dat hij nooit meer met de trein zal gaan, want met de trein loop je altijd vertraging op.

3. Twijfelachtige conclusies trekken op basis van iets wat ooit gebeurd is zonder dat er sprake is van enig bewijs.

Meneer Berendsen staat op de ladder. Het is mooi weer vandaag: een prima dag om de dakgoot schoon te vegen. Mevrouw van Rijswijk zit in haar badpak in de tuin. Ze verdenkt de buurman dat hij op de ladder is geklommen om haar te begluren. Sinds die tijd meent ze dat de buurman altijd bezig is om haar in de gaten te houden. Ze denkt ook dat hij haar in  de gaten houdt als ze in de slaapkamer is. 

Je kunt deze vorm van conclusies trekken als het maken van redeneerfouten omschrijven. Ze vestigen selectief de aandacht op een element dat voor de persoon in kwestie belangrijk is.

Bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen treden deze redeneerfouten voortdurend op. En als er sprake is van stress zie je ze voortdurend gebeuren als gevolg van ‘kokerdenken’.

Persoonlijkheid en ouder worden (narcisme)

Er wordt vaak gedacht dat een persoonlijkheidsstoornis ‘uitdooft’ als mensen ouder worden. Immers, zo denken we, het verstand komt met de jaren. Of: de scherpe kantjes gaan er wel vanaf als je meer van de wereld ervaren hebt. Maar is dat wel zo?

1. Uitgedoofde persoonlijkheidsstoornis

Volgens Noud Engelen en Bas van Alphen (2016) kan er sprake zijn van een uitgedoofde persoonlijkheidsstoornis als er op latere leeftijd een verdere narijping van de persoon plaats heeft gevonden. Op de één of andere manier heeft die persoon geleerd om beter naar zichzelf te kijken. Daarnaast is hij beter in staat om met stress om te gaan (betere ‘coping’). Het gevolg is dan: betere impulscontrole, minder stemmingswisselingen en woede-uitbarstingen.

2. Laat ontstane persoonlijkheidsstoornis

Het kan ook zo zijn dat iemand redelijk heeft gefunctioneerd, en dat dat functioneren onderliggende problematiek heeft gecamoufleerd. Bijvoorbeeld: iemand was weliswaar kwetsbaar, maar dankzij de structuur van het werk en een aangepaste thuissituatie kon hij zich redelijk handhaven. Pas als er sprake was van veel stress bleek dat de persoon op dat moment niet meer goed kon functioneren. Maar als de stress niet lang aanhield kwam het functioneren van deze persoon vanzelf weer redelijk op de rails.

Bij deze personen, die dankzij een bepaalde structuur, zichzelf in de omgeving konden handhaven, zie je echter een knik in de ontwikkeling als er zich op latere leeftijd (vanaf 50 jaar) ingrijpende veranderingen in de levensomstandigheden voordoen. Zoals: werkloosheid, een echtscheiding, pensionering, verlies van gezondheid, een kleiner wordend netwerk of verlies van autonomie.

Wat onderhuids aanwezig was, maar door gunstige levensomstandigheden niet zichtbaar was, wordt dan alsnog een probleem. Dat verklaart ook waarom het leven van sommige oudere echtparen ‘getekend’ wordt door een voortdurende strijd. Het evenwicht (bijvoorbeeld de vrouw in en rond het huis met haar eigen netwerk, de man buitenshuis met zijn eigen netwerk) is verstoord geraakt. En het lukt dan niet meer om een nieuw evenwicht te vinden (Noud Engelen en Bas van Alphen geven in hun boek voorbeelden van relatietherapie voor ouderen).

3. Atypische persoonlijkheidsverandering

De persoonlijkheid kan ook veranderen als gevolg van somatische aandoeningen. Bij aandoeningen in de frontale hersendelen kan iemand bijvoorbeeld sterk ontremd raken. Bij deze vorm van aandoening is het vaak moeilijk om een ‘link’ te leggen naar het verleden. De dementering, een hersentumor of een herseninfarct maken dat het hele bouwwerk van de hersenen (zowel gedrag, als emoties) door elkaar geschud wordt.

Inkrimpend netwerk

Engelen en Van Alphen schrijven dat bij 8% van de thuiswonende ouderen sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. Vaak is deze stoornis al op jongere leeftijd zichtbaar door allerlei conflicten. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben op oudere leeftijd vaak te maken met een sterk inkrimpend netwerk.

Narcisme en ouder worden

Mensen met narcistische trekken zijn daarbij, aldus de auteurs, vaak zeer controlerend en bepalend in het contact.

Mevrouw Van Os is er trots op dat ze zoveel heeft bereikt. Ze heeft haar beide dochters in haar eentje opgevoed en een voorbeeldige opvoeding gegeven. Op de school waar ze les gaf had de inspectie nooit iets op haar aan te merken. Ze heeft haar moeder verzorgd en toen dat niet meer kon regelde en organiseerde ze van alles rond de verzorging van haar moeder in het verpleeghuis. 

Narcistische mensen stellen hoge eisen aan anderen. Dat leidt er toe dat anderen de neiging hebben om de persoon te vermijden. Deze op zijn beurt voelt zich gekrenkt en verlaten, waardoor de negatieve interacties nog eens extra gevoed worden.

Mevrouw Van Os

Zoals bij Mevrouw Van Os. Ze was er in haar werk als onderwijzeres trots op dat alles altijd prima op orde was. Volgens collega’s was een probleem dat ze moeilijk tegen kritiek kon. Daar is ze het niet mee eens: ze kan prima tegen kritiek, als het maar terecht is.

Mevrouw Van Os kon behoorlijk op haar strepen staan. Dat doet ze ook nu nog, nu de thuiszorg over de vloer komt. Ze is aan haar vierde thuiszorgmedewerker toe: niemand doet het goed. De één heeft geen correct taalgebruik, de ander is niet schoon genoeg, de derde komt niet op tijd. “Tegenwoordig weten mensen niet meer wat echt werken is.”

De beide dochters van Mevrouw Van Os wonen twee uur rijden van hun moeder vandaan. Ze bezoeken haar maar af en toe. Daar begrijpt ze helemaal niets van: zij gaf haar dochters toch het beste mee? Ze hebben allebei kunnen studeren en zijn afgestudeerd zonder studieschuld.

Ook de vroegere collega’s komen slechts sporadisch op bezoek. Terwijl Mevrouw van Os zich maximaal heeft ingezet voor de teamgeest op school. Ze voelt zich miskend en onbegrepen. 

Persoonlijkheidsstoornissen (10)

c) Bij mensen met een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis vallen de dwangmatigheid en het perfectionisme op (de obsessie is het denken aan, de compulsie is de handeling). Het is nooit goed genoeg. Ze hebben een hekel aan vrije tijd en zijn het liefst aan het werk. In hun werk streven ze naar het verfijnen van regels en procedures. Werkkamer en huis zijn altijd keurig op orde.

Op de televisie verscheen in ‘De Reünie’ (Jan Arentsz in Alkmaar) een mevrouw die de apparaten in haar keuken op alfabet had gesorteerd (afwasmachine, bakoven, broodrooster, cooker enz). Op school had niemand iets van haar dwang gemerkt, ze wist de obsessies en compulsies goed te verbergen.

Omdat ze hoge eisen aan zichzelf stellen worden beslissingen vaak uitgesteld: je weet immers nooit zeker of je de goede beslissing hebt genomen? Dwangmatige mensen zijn vaak erg zuinig, want je weet nooit of je een radio niet ergens toch nog een tientje goedkoper aan kunt schaffen. Bovendien moet je altijd sparen, want er kunnen slechtere tijden aanbreken. Er is –diagnostisch gezien- een opvallend verband met depressies en angststoornissen.

“Met het huishouden ben ik de hele dag bezig. ’s Morgens maak ik een lijst van dingen die ik  moet gaan doen. Het huis moet helemaal op orde zijn voordat Jan uit zijn werk thuis komt. Ze moeten me dan niet onderbreken, want Jan heeft zijn rust nodig, dus het werk moet helemaal af.

Dingen weggooien kan ik niet, ik bewaar altijd alles. Op zolder en in de bijkeuken heb ik alle spullen netjes op volgorde gesorteerd”.

…. Het omgaan met haar kinderen was voor deze mevrouw erg moeilijk, ze kon er niet tegen als er iets op een andere plek stond of als één van de kinderen naar de WC ging als ze hem net schoon had gemaakt…..

Persoonlijkheidsstoornissen (7)

De laatste twee persoonlijkheidsstoornissen uit het B-cluster  (met als centrale kenmerk: ontregeling van emoties):

c) Een persoon met een theatrale persoonlijkheidsstoornis werd vroeger een hysterische persoonlijkheid genoemd. Het is één van de oudst bekende psychiatrische ziektebeelden (al bekend bij de oude Grieken). Het woord komt van het Griekse woord voor baarmoeder. Verondersteld werd dat deze stoornis alleen bij vrouwen voor zou komen. Inmiddels weten we dat mannen ook (on-)behoorlijk theatraal gedrag kunnen vertonen.

Wie de oude TV-serie ‘Schone Schijn’ (‘Keeping Up Appearances’)  bekijkt ziet daar in Hyacinth een theatrale uitvergroting van de theatrale persoonlijkheid. Veel mensen met een theatrale persoonlijkheid vertonen dat gedrag op een wat meer subtiele manier. Behalve in de wereld van de film en de kunst, daar schijnt het een ‘pré’ te zijn als je jezelf zoveel mogelijk in de schijnwerpers plaatst.

Mensen met een theatrale peroonlijkheidsstoornis zoeken voortdurend bevestiging, goedkeuring en lof van anderen . Ze voelen zich ongemakkelijk in situaties waarin ze niet in het middelpunt van de belangstelling staan. Om ‘aandacht te trekken’ zal de één zijn toevlucht nemen tot extravagant gedrag, de ander tot bijzondere kleding, een derde tot expressionistisch taalgebruik.

Toen er aan mevrouw De Graaf tijdens een verjaardagsfeest niet werd gevraagd hoe het met haar ging haalde ze een plastic tas van de apotheek tevoorschijn. Daaruit pakte ze een hele reeks potjes en doosjes met medicijnen. Die zette ze al zuchtend op de tafel.

d) De narcistische persoonlijkheidstoornis kenmerkt zich door overwaardige denkbeelden en daarnaast door overgevoeligheid voor een mogelijke negatieve beoordeling (die als krenking wordt ervaren). Het is voor hen buitengewoon moeilijk ‘de zaak’ te onderscheiden van ‘de persoon’. Ook hebben ze moeite om zich in te leven in de standpunten van anderen.
Het kost mensen met een narcistische persoonlijkheid vaak moeite om hulp te vragen. Ze stellen zichzelf zó centraal dat de ander maar naar hén toe moet komen.

“Ik zit hier al dagen lang te wachten op bezoek” zei John, “maar zelfs mijn familie laat me in de steek.” “Weet uw familie dan dat u ziek bent?” vroeg ik. “Hebt u ze gebeld dat u graag bezoek wilt hebben?” “Nee” zei John, “dat heb ik ze niet verteld. Maar als ze maar een beetje interesse in mij zouden hebben zouden ze wel langs komen. Ik stond toch ook altijd voor hén klaar. Zo zie je maar weer: stank voor dank…”

Over de narcistische persoonlijkheid heb ik eerder veel uitgebreider geschreven, die blogs kun je vinden met het ‘zoekschema’.

Persoonlijkheidsstoornissen (2)

Zo zit ik in elkaar

Mensen met een gezonde persoonlijkheid ervaren de bovengenoemde aspecten bij zichzelf als ‘passend’ (egosyntoon). “Het hoort bij mij, zo zit ik in elkaar”. In gedrag en gevoel zien we een gezonde balans tussen het zich af kunnen grenzen van de ander, het naar de ander toe trekken en het zich keren tegen de ander. Dat evenwicht zien we terug ongeacht de sociale of persoonlijke situatie: je bent jezelf met wie je ook te maken hebt, je gaat met een eindje met het denken van de ander mee, maar je kunt ook op tijd nee zeggen.

Ik begrijp mezelf niet

Als mensen hun eigen waarneming en gevoelens als ‘vreemd’ ervaren noemen we dat egodystoon: ze hebben het gevoel dat ze geen grip hebben op de waarneming van hun omgeving. Toch overheerst meestal de andere kant: ze vinden dat ándere mensen niet goed functioneren. Dezelfde symptomen komen overigens ook voor bij andere stoornissen van psychiatrische aard, zoals schizofrenie.

 “Mensen met een persoonlijkheidsstoornis worden door hun omgeving als moeilijk ervaren. Wat je ook doet, het is toch nooit goed. Deze mensen komen bijvoorbeeld eigenwijs over, zijn overdreven precies en perfectionistisch, erg afhankelijk en constant uit op steun, ze maken steeds ruzie of zijn constant kritisch ten opzichte van hun medemensen. Ze laten het tijdens het werk of een project steeds op het laatste moment afweten, ze roepen sterke positieve en negatieve gevoelens op, ze geven je het gevoel dat je gek bent of je hebt de indruk dat je nooit echt contact met ze maakt…. Daardoor ontstaat de neiging om deze ‘moeilijke mensen’ te mijden. Het gevolg is vaak dat het afwijkende gedrag nog hardnekkiger wordt” (aldus J.J.L. Derksen [1]).

Stress als factor

Minirth e.a. [2] zien persoonlijkheidsstoornissen als een gevolg van langdurige stress. De bekendste reactie op chronische stress is een burn-out, waar Minirth hij ook verschijnselen als verveeldheid, opwinding, irritatie, agitatie, ontremming en cynisme onder noemt. Tijdens de groei naar de volwassenheid kan die stress zelfs de kern van de persoon gaan beïnvloeden. Op dat moment ontstaat er een persoonlijkheidsstoornis. De derde reactie op stress is de zgn. posttraumatische stressstoornis.

Beperkte aanpassing

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis passen zich onvoldoende aan aan de situatie. Bijvoorbeeld: ze verzetten zich altijd tegen ideeën van de ander, ze wantrouwen iedereen,  ze gaan altijd hun eigen gang (thuis, op het werk, in de kerk),  ze hebben altijd heftige en sterk wisselende stemmingen, ze willen altijd aandacht (jaloers op het bruidspaar….).  Er is dus geen variatie in de ‘oriëntatie’. Ze slagen er niet in om in de ene omstandigheid wat meer op zichzelf gericht te zijn en in andere omstandigheden meer georiënteerd te zijn op de wensen van de ander. Deze eigenschap moet vanaf de  puberteit herkenbaar zijn.

De heftige wijze waarop sommige mensen reageren op het krijgen van een berisping of bekeuring kan een signaal kunnen zijn van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis


[1] J.J. Derksen: Psychodiagnostiek en indicatiestelling bij persoonlijkheidsstoornissen (in: 1).

[2] Frank B. Minirth: Christian Psychiatry