Persoonlijkheidsstoornis en geweld (3)

Het verband tussen persoonlijkheidsstoornis en geweld is niet zo eenduidig als het vanaf de buitenkant lijkt. 

We denken te gemakkelijk dat als iemand een persoonlijkheidsstoornis heeft, dat dat ‘dus’ leidt tot geweld. Maar zo zit de wereld niet in elkaar. Er is sprake van een toenemend risico, met name bij de antisociale persoonlijkheid en bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, maar er zijn meer factoren in het spel.

Combinatie van stoornissen

  1. Zo blijkt uit een onderzoek dat er bij mensen met een antisociale of borderline persoonlijkheidsstoornis drie maal zo vaak sprake is van verbale en fysieke agressie.

2. Maar als we kijken naar de combinatie van de antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis is de kans dertien maal zo groot, vergeleken bij de ‘normale’ populatie.

Opmerkelijk is dat vrouwen in een klinische setting de meeste agressie vertoonden waarbij dus de combinatie van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderline persoonlijkheidsstoornis de meest heftige variant vormde. En die combinatie komt bij psychiatrische opnames vaak voor.

De antisociale persoonlijkheid kenmerkt zich o.a. in acting out (de boosheid wordt naar buiten toe gericht), terwijl bij borderline de boosheid naar binnen toe wordt opgeslagen. De uitingen zie je dan bijvoorbeeld vaak in de vorm van zelfverwonding. De combinatie tussen beide aspecten maakt de persoon in kwestie bijzonder licht ontvlambaar. Het is deze heftigheid die maakt dat de opvoeding van kinderen door ouders met een persoonlijkheidsstoornis risicovol is voor het kind.

Andere factoren

Er zijn nog tal van andere onderliggende factoren, waarbij je je af kunt vragen wie de kip en wat het ei is. Was iemand al gevoelig voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis en kwam hij vervolgens in het ‘verkeerde circuit’ terecht? Of staan die aspecten los van elkaar?

Een paar voorbeelden:

  1. In het Verenigd Koninkrijk liet onderzoek zien dat het meemaken/ ervaren van geweld vanaf jonge leeftijd sterk drempelverlagend werkt bij het vertonen van agressie.

2. Hetzelfde geldt voor het lid zijn van een ‘gang’, in eerste instantie bij jongens, maar uiteindelijk ook bij meisjes. Slecht voorbeeld doet slecht volgen.

3. Amerikaans onderzoek wijst daarnaast in de richting van een samenhang tussen etniciteit en geweld in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis.

4. Mensen die eerder gediagnosticeerd werden met een psychose (,2,9 maal), met een angststoornis (1,8 maal0 of met een alcoholprobleem (1,6 maal) zijn eveneens vatbaarder voor agressie. Als er daarnaast sprake is van een persoonlijkheidsstoornis werkt dat als aanjager op het daadwerkelijk laten zien van geweld.

De kans dat iemand verbaal of fysiek geweld vertoont:

> wordt vergroot door de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis.

> Hoe ernstiger de graad van de stoornis, des te groter de kans op agressie.

> De combinatie van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis maakt de kans op het gebruik maken van geweld vele malen groter.

> Ervaringen met agressie in de vroege jeugd vergroten de kans op agressie

> Deelname aan een groep waarbij agressie normaal gevonden is drempelverlagend bij het gebruik van fysiek geweld.

> Er is verschil tussen mannen en vrouwen en in etniciteit in het daadwerkelijk vertonen van geweld binnen de klinische setting waarbij bij ernstige psychopathologie vrouwen vaker geweld laten zien.

Er is dus sprake van een multidimensionele verklaring. Het verband tussen een persoonlijkheidsstoornis en het vertonen van geweld is niet één op één. De kans dat iemand daadwerkelijk geweld vertoont wordt veel groter naarmate er meerdere factoren in het spel zijn die allemaal drempelverlagend werken. Die combinatie vormt de werkelijke aanjager van het geweld.

Persoonlijkheidsstoornis en geweld (2)

Het gegeven dat mensen vaak met verschillende persoonlijkheidsstoornissen worden gediagnosticeerd maakt het leggen van een verband tussen een bepaalde stoornis en uitingen van geweld ingewikkeld. 

Zo is er een onderzoek waaruit blijkt dat 80% van de vrouwen met een ernstige borderlinestoornis ook werd gediagnosticeerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Richard Howard komt vervolgens weer terug op zijn eerdere veronderstelling. Moet je niet in andere categorieën gaan denken om het verband te begrijpen tussen persoonlijkheidsstoornis en geweld?

Zo lijkt het duidelijk dat een hoge mate aan internalisatie (een opmerking komt heftig binnen) en van externalisatie (de drempel naar het uiten van de frustratie ligt laag) gemakkelijk leidt tot uitingen van geweld.

Een onderzoek naar ‘daders’ van extreem gewelddadig handelen liet inderdaad zien dat ze beide trekken vertoonden: én het zich gemakkelijk gekrenkt voelen én het zich direct moeten uiten.

Howard noemt ook andere hypothesen. Ik noem er enkele:

> Een hoge mate van opwinding in combinatie met de neiging tot impulsiviteit vergroot het risico op agressie.

> Een hoge mate van afweer (steeds in de verdediging zitten, een muur om je heen hebben) in combinatie met impulsiviteit leidt gemakkelijk tot agressie.

> Het koesteren van wraakgevoelens in combinatie met een negatieve stemming verlaagt de drempel naar agressie: je gedraagt je eerder agressief.

De neiging om vooral veel voor jezelf te willen hebben en niets tekort te komen verhoogt vooral in combinatie met een negatieve stemming de kans op agressie.

Al deze aspecten vormen onderliggende factoren die mede de kans op agressief handelen bepalen. Ze passen bij bepaalde persoonlijkheidsstoornissen, maar er is meer dan alleen de stoornis die de kans op agressie bepaalt.

Bij wijze van spreken: een vrolijke narcist is weliswaar gevoelig voor krenking, maar zal minder snel uit zijn plaat gaan dan iemand die ook qua stemming niet goed in zijn vel zit. 

Persoonlijheidsstoornis en geweld (1)

Er bestaat een verband tussen sommige persoonlijkheidsstoornissen en agressie. Maar hoe dat verband te verklaren is, is onduidelijk. Aldus Richard Howard in een artikel in Borderline Personality Disorder en Emotional Dysregulation (2015). 

Dat verband geldt overigens niet alleen persoonlijkheidsstoornissen. Ook mensen met schizofrenie, een bipolaire stemmingsstoornis én mensen met een depressie laten vaker agressie zien.

En onlangs schreef een geriater dat agressie juist in de zorg voor ouderen een alledaags fenomeen is. Bestaat er dan een verband tussen dementie en agressie?

Maar hoe steekt het verband dan in elkaar? Neem meneer X. Hij is bekend met een narcistische persoonlijkheidsstoornis, heeft paranoïde kenmerken en een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Meneer X gaat regelmatig zowel verbaal als soms ook fysiek uit zijn plaat. 

Is de agressie een gevolg van zijn narcisme (het ervaren van krenking), is hij achterdochtig naar anderen toe en voedt dat zijn boosheid of worden er op bepaalde momenten PTSS-symptomen getriggerd? (herbelevingen).

Het lijkt erop dat de klassieke DSM-diagnose onvoldoende het verband kan verklaren tussen de stoornis en het gebruik van geweld.

In Nieuw-Zeeland heeft men langdurig een groep mensen gevolgd vanaf de jeugd tot in de volwassenheid. De vraag was: hoe verloopt de ontwikkeling en kun je vanaf jonge leeftijd ook kenmerken zien die kunnen wijzen op de gevoeligheid voor het ontwikkeling van een psychiatrische stoornis?

Ook bij de uitkomsten van dat onderzoek bleek de klassieke DSM-classificatie niet te voldoen. Er waren drie andere (‘hogere’) aspecten van het emotioneel functioneren belangrijk:

a) Internaliseren (opslaan naar binnen toe),

b) Externaliseren (uiten naar buiten toe) en

c) Denkstoornissen.

Uiteindelijk kwamen de onderzoekers zelfs tot de conclusie dat een denkstoornis de belangrijkste verklaring vormde voor het agressief denken en handelen. Iemand heeft een bepaald 'denkraam' ontwikkeld over zichzelf en zijn omgeving en dat vergroot of verkleint de kans op agressief handelen. 

Wat is een persoonlijkheidsstoornis? (2)

Het eerste aspect was dat het gedrag (veel) afwijkt van datgene wat in een bepaalde maatschappelijke context als 'normaal' wordt gezien. Maar dan ook nog eens in combinatie met het volgende: 

B. Dit patroon komt op twee of meer van de volgende gebieden tot uiting (je moet het zien én in één van onderstaande kenmerken én in minstens nog één ander kenmerk).

  1. Cognities (de wijze waarop we onszelf, andere mensen en gebeurtenissen waarnemen en interpreteren).
  2. Affectiviteit (de adequaatheid, intensiteit, – heftigheid -, variëteit en labiliteit van de emotionele reacties).
  3. Interpersoonlijk functioneren (manieren hoe je met andere mensen omgaat, het sociale functioneren).
  4. Impuls beheersing (in welke mate een persoon beheersing heeft van zijn natuurlijke impulsen, bijvoorbeeld boosheid).
  • Het patroon is inflexibel en komt tot uiting in verschillende persoonlijke en sociale situaties. Als je op je werk en in de vrije tijd goed functioneert, maar thuis allerlei problemen geeft is het de vraag of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. Maar ook: als je soms wel en soms niet goed functioneert kun je vragen stellen bij de persoonlijkheidssproblematiek.
  • Het patroon veroorzaakt lijdensdruk voor de omgeving of beperkingen in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke terreinen.
  • Het patroon is stabiel en van lange duur, het begin ervan kan worden herleid tot op zijn laatst de adolescentie of de jonge volwassen leeftijd. Je hebt dus niet van je 18e tot je 21e een persoonlijkheidsstoornis en daarna – zonder behandeling – een tijdje niet om vanaf je 34e toch weer een persoonlijkheidsstoornis te hebben.
  • Het patroon kan niet worden verklaard door een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een angststoornis of een depressie).
  • Het patroon kan niet komen door de effecten van een middel (drugs, medicijnen) of aan een lichamelijke aandoening.
"Henk, ik heb het allemaal" zei een cursist na een aantal lessen over persoonlijkheidsstoornissen. Niet dus. Iedereen kan (soms) wel een paar kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis bij zichzelf aanwijzen. Maar een echte persoonlijkheidsstoornis is zeer 'massief': je manier van leven wordt er door beheerst.

Wat is een persoonlijkheidsstoornis?

Op Twitter kun je lezen hoe de ene helft van de bevolking de andere helft uitmaakt voor 'knettergek', 'psychopaat', 'idioot' of 'narcist'. 

Maar zó simpel gaat het stellen van een diagnose niet. Er is bijvoorbeeld veel werk aan de winkel voordat je bij iemand met redelijke zekerheid kunt spreken van een persoonlijkheidsstoornis, zoals van narcisme.

Het beeld van de persoonlijkheidsstoornis is dan ook aan diagnostische vervuiling onderhevig. Dat zie je ook in de jeugdzorg en de ouderenzorg. Als een kind de diagnose ‘borderline’ krijgt klopt er iets niet, als iemand met dementie die diagnose krijgt evenmin. Zowel op jonge leeftijd als bij dementie ‘verkleurt’ de leeftijd en/of de dementie het beeld van de persoon.

Bij een persoonlijkheidsstoornis hebben we het over volwassen mensen met een eigen persoonlijkheid. Dat die persoonlijkheid lang niet altijd harmonieus is uitgegroeid is de prijs die we voor de volwassen-wording betalen.

De diagnose van een persoonlijkheidsstoornis kan volgens het diagnostisch handboek voor psychische stoornissen (DSM-V) dat wereldwijd gebruikt wordt, gesteld worden als een persoon voldoet aan de volgende criteria:

A. Een patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van de persoon wordt verwacht.

Het kriterium van de ‘cultuur’ is bewust geïntroduceerd, omdat mensen zich in de ene cultuur anders gedragen dan in de andere cultuur. Iemand die zich op de grond laat vallen en vervolgens krijsend op de grond ligt na het horen van een onprettig bericht zouden we in Nederland al snel verdacht vinden, maar er zijn culturen waarbij dit gedrag als heel normaal wordt gezien. 

Uiteraard is dat culturele element wel een omschrijving met risico's. In de voormalige USSR werden dissidenten in psychiatrische instelling opgenomen vanwege een persoonlijkheidsstoornis of omdat ze schizofreen zouden zijn. Ze weken af van de norm, de richtlijn, van wat de overheid als 'normaal' beschouwde. 

Pathologie en kokerdenken

Ik heb het onderwerp al vaker besproken, maar het blijft actueel. "Waar aan herken je een persoonlijkheidsstoornis?"

Dat vroeg de psychiater aan een verzameling congresgangers. Overal zag ik hersencellen ratelen. Er kwamen ook diverse antwoorden. De meeste heb ik niet verstaan. Mijn gehoor is aan verval onderhevig.

+/-

Voor mezelf gebruik ik vaak het +/- schema. Je hebt een psychisch probleem als je alleen maar positief denkt over jezelf en negatief over de ander.

Of omgekeerd: als je alleen maar negatief denkt over jezelf en positief over de ander. Mensen die geestelijk gezond zijn denken kunnen positief naar de ander kijken, maar hebben ook een positieve kijk op zichzelf. In ieder geval zijn ze in staat om genuanceerd te kijken. Oftewel in grijstinten.

Eenzijdige oplossingsstrategie

Maar dat antwoord bedoelde de psychiater niet. Hij gaf als sleutelwoord voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: ze kiezen een eenzijdige oplossingsstrategie.  Deze mensen zijn dus niet in staat om te variëren in hun reacties.

De narcist wordt getriggerd als hij geen aandacht krijgt en reageert daarop met boosheid. Iemand die paranoïde is denkt dat anderen het altijd op hem voorzien hebben. Een persoon die obsessief-compulsief is heeft maar één oplossing voor zijn spanningen en dat is ordenen. Iemand met borderline is zó bang voor verlating dat daar steevast met agressie (schelden, zelfverwonding) op wordt gerageerd.

Er wordt dus geen andere reactie ‘bedacht’. Het vermogen om anders te gaan denken en handelen ontbreekt.

Pathologisch gezinssysteem

Wat individueel gebeurt kan – vertelde de psychiater – ook in groepsverband gebeuren. In bijvoorbeeld sektes: wij zijn goed, de ander is fout. Wie fout zit wordt uitgebannen, een gesprek is niet meer mogelijk.

Maar ook in gezinnen. Een aantal familieleden leeft in onmin met elkaar. Daaruit ontstaat in pathologische gezinssystemen (net als bij sectes) vaak het idee van de zondebok. Eén van de gezinsleden staat ‘model’ voor de vaak onuitgesproken spanning binnen het gezin.

De reactie van de andere gezinsleden is – volgens de psychiater – vervolgens patroonmatig voorspelbaar. Er is maar één oplossing: de zondebok moet zich voegen naar de eisen van de andere familieleden of hij wordt uitgebannen.

Daarop komt er waarschijnlijk weer een andere zondebok. Want het patroon is dat de ander moet worden overheerst. Er is geen gelijkwaardige communicatie. De één bepaalt voor de ander (hoe hij moet denken of handelen). Wie dat niet doet wordt uitgesloten.

De schizotypische persoonlijkheid (3)

Eerst even een algemeen uitstapje. Wat is geestelijke gezondheid? Daar kun je natuurlijk tot diep in de nacht over discussiëren, maar daarmee kom je er niet uit. Hoe later op de avond, hoe ingewikkelder het wordt.

Daarom een simpele indeling:

a) hoe kijkt de persoon in kwestie naar zichzelf?

b) Hoe kijkt die persoon naar de ander?

Wie ben ik?

Mensen met een schizotypische persoonlijkheid ervaren zichzelf als anders dan anderen. Daarin zit een overlap met de theatrale persoonlijkheid. Maar bij mensen met een theatrale persoonlijkheid zie je vooral de verhevenheid: de ander moet naar mij kijken. Zonder ‘publiek’ zijn ze niets.

Mensen met een schizotypische persoonlijkheid hebben de ander als klankbord. Zoals ze tegen zichzelf praten, zo kunnen ze ook tegen de ander praten. Het gaat minder om het publiek, maar meer om het kunnen praten. “Als ze ergens een oor zien moeten ze er tegenaan praten.”

Voorspellen

Daarnaast gaan ze er vaak vanuit dat ze een voorspellende geest hebben. Daar hoort ook de neiging bij om veel zaken op zichzelf te betrekken. Als er iemand op het fietspad van zijn fiets valt terwijl ik op de stoep loop zal ik mijn wandeling niet snel in verband brengen met het valgevaar van de fietser. Iemand met een schizotypische persoonlijkheid zal kunnen vertellen dat hij of zij al een voorgevoel had dat er iets mis zou gaan. “Had ik daar niet gelopen, dan was die meneer niet van zijn fiets gevallen.”

Wie is de ander?

Mensen met een schizotypische persoonlijkheidhebben een negatief beeld over anderen. Niet in de vorm van een oordeel over de ander, maar in de vorm van het op de hoede zijn voor de ander.

Schizotypische mensen zoeken wel contact, maar ze zijn vooral op hun hoede. Komt de ander te dichtbij, dan kunnen ze onverwachts opeens het contact verbreken. Ze maken als het ware voortdurend een inschatting. Als ze zich bij iemand wat meer op het gemak voelen hebben ze de neiging om die persoon langdurig aan de praat te houden. Maar als de ander teveel nabijheid zoekt of vragen stelt die te dichtbij komen sluiten ze zich af.

Voor mensen met een schizotypische persoonlijkheid zijn sociale media vaak wel een goed contactmiddel. Je hoeft de ander niet aan te kijken, je hoeft niet direct in te gaan op wat de ander zegt, je kunt het contact verbreken. 

Mensen met een schizotypische persoonlijkheid hebben dan ook veel tijd voor zichzelf nodig.

Verdwaald in het leven

Iemand met een schizotypische persoonlijkheid ervaar ik vaak als min of meer verdwaald in het leven. Er is behoefte aan contact, maar zo’n persoon voelt zich maar moeilijk ergens werkelijk thuis. De eigen wereld lijkt meer een thuis dan het zich bewegen in familie en kennissenkring.

De criteria voor het zelfbeeld, het beeld van de ander en het model van de kerngedachten zijn ontleend aan een schema van psychiater Aäron Beck. 

Stil en borderline

Mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis vallen vaak 'nadrukkelijk' op. Ze zijn nadrukkelijk aanwezig, expressionistisch en ook wel theatraal. Maar er zijn ook mensen bij wie de borderline trekken niet snel opvallen. Je zou hen de introverte mensen met borderline kunnen noemen.

De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt wel een emotieregulatiestoornis genoemd. De gevoelsthermostaat is voortdurend van slag. ‘Een klein steentje in de schoen kan leiden tot een explosie aan emoties.’ Meestal merkt de omgeving dat vanzelf: mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis winden er geen doekjes om.

Je zou kunnen zeggen: het stormt in emotioneel opzicht bij stille mensen met borderline even hard, maar de omgeving heeft er minder last van. De drukte van de emoties wordt van binnenuit verwerkt. Dat wil niet zeggen dat mensen met stille borderline er minder last van hebben. Ze kunnen veel last hebben van de heftige wisselingen in stemming. Een paar minuten geleden was zo iemand super-vrolijk en nu opeens slaat de somberheid als een donkere deken over de persoon heen.

Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen zeer heftig reageren op frustratie. Als je leest dat vrouwen hun man fysiek ernstig mishandelen is er vaak sprake van borderline-kenmerken. Angst en woede overlappen elkaar dan vaak. De trigger is dan doorgaans de angst voor verlating.

Bij mensen met een stille borderline valt de woede de omgeving niet echt op. Er wordt niet gegooid of geschreeuwd en het serviesgoed blijft heel. De woede slaat naar binnen toe. Overdag merkt de omgeving weinig spanning op, maar ’s avonds kan de persoon in kwestie zichzelf ‘opeens’ gaan snijden.

Mensen met een stille vorm van borderline houden rekening met hun omgeving. Ze willen geen gedoe. Ze proberen sociaal wenselijk gedrag te vertonen. Op den duur leren ze om mensen te mijden die ‘op hun allergie zitten’. Maar als zo’n persoon toch in de buurt komt loopt de spanning op, bijvoorbeeld in een enorme behoefte om de ene sigaret na de andere te gaan roken en naar de fles te grijpen. Maar je ziet het ook aan lichaamsgebonden signalen, zoals zweten en trillen.

De ingehouden woede kan zich vertalen in o.a. eetproblemen: teveel of juist te weinig. De moeite om de eigen emoties onder controle te houden vertaalt zich in controle over het eten (ongeremd eten is ook een vorm van controle ervaren).

Mensen met een stille vorm van borderline hebben de neiging om zich als een kameleon aan te passen aan de kleur van de omgeving. Ze onderdrukken hun emoties. Dat hebben ze vaak van huis uit mee gekregen. In hoeverre er werkelijk sprake is van een borderline persoonlijkheidsstoornis is voor mij de vraag. 

Heeft mevrouw een persoonlijkheidsstoornis?

Mevrouw van der Meijden leidt een geïsoleerd bestaan. Als er wordt aangebeld houdt ze de deur bij voorkeur dicht.

Als ze wel iemand toelaat heeft die persoon moeite om haar echt te benaderen. Het is net of ze een psychologisch muurtje om zich heen optrekt. Daarnaast valt op dat mevrouw van der Meijden voortdurend negatieve uitspraken doet over andere mensen. Zowel over haar ex-man als over haar kinderen als over de buren, de huisarts of wie dan ook.

De afgelopen jaren neemt dit denken en handelen steeds duidelijker vormen aan. Er lijkt steeds minder variatie in te zitten.

Is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis bij mevrouw Van der Meijden? Dat weet ik niet. Als psycholoog heb je een korte vragenlijst tot je beschikking om het één en ander in te schatten. Maar dat is natuurlijk geen diagnose. Het is een eerste indicatie.

DSM V

De DSM V criteria over de persoonlijkheidsstoornis zeggen het volgende:

“Er is sprake van een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van de betrokkene wordt verwacht.”

Die cultuur maakt de vaststelling wat relatiever. In het voorbeeld van mevrouw Van der Weijden: er zijn namelijk ‘hele volksstammen’ die wantrouwend naar anderen kijken. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de kwestie van de sociale interpretatie. Veel mensen uit ‘achterstandswijken’ kijken met een wantrouwende blik naar anderen. Er zijn ook groepen ‘allochtonen’ die zeggen ‘vertrouw niemand, zelfs je eigen familie niet.’ Daarnaast zijn er sekten die een zeer wantrouwend mensbeeld kennen.

Mevrouw van der Weijden woont niet in een achterstandswijk, ze is geen lid van een secte en ze komt niet uit een bevolkingsgroep die anderen per definitie wantrouwt.

We gaan verder: de criteria toegespitst

a. De persoonlijkheidsstoornis komt tot uiting in de cognities: de wijze waarop ze zichzelf, anderen en gebeurtenissen interpreteteert. Daarvan kun je zeggen: ja, dat zou best eens kunnen. Ik heb geen idee hoe ze naar zichzelf kijkt, maar als er iets om haar heen gebeurt is het per definitie verdacht. Iedereen is op haar onheil uit.

b. De persoonlijkheidsstoornis komt tot uiting in de affectiviteit (zoals de intensiteit en de adequaatheid van de reacties). Ook daar zou je ja op kunnen zeggen. Zelfs op een kleine verandering (zoals een verschuiving van de winkeltijd) reageert mevrouw van der Weijden heftig.

c. De persoonlijkheidsstoornis komt tot uiting in het interpersoonlijk functioneren. Ook dat is aan de orde. Mevrouw laat nauwelijks mensen in haar leven toe en houdt naar iedereen toe afstand.

d. De persoonlijkheidsstoornis komt tot uiting in de impulsbeheersing. Daar kan ik geen ‘ja’ op zeggen. Als mevrouw in haar huis is worden er geen impulsieve ‘doorbraken’ geconstateerd.

Op drie van de vier kenmerken wordt ‘Ja’ geantwoord. Daarnaast is het patroon duurzaam: het is al jaren aan de gang. Het wantrouwen gaat dus niet samen met een tijdelijk ziektebeeld, met een verstoring van het lichamelijk functioneren (bijvoorbeeld de suiker of de schildklier) of met een acute gebeurtenis (bijvoorbeeld een inbraak).

Alle reden om mevrouw nader te onderzoeken op een persoonlijkheidsstoornis. Als ze dat tenminste wil. Waarschijnlijk wil ze het niet. Daarbij kan trouwens ook worden opgemerkt dat deze kenmerken vaak toenemen bij het ouder worden, dus dat de lijdensdruk ook toe kan nemen.

Hechting en psychopathologie (2)

Ik waarschuw jullie alvast. Nu volgt er een ingewikkeld stukje. Er is een nieuw onderzoeksgebied dat zich richt op het vermogen om na te denken over het eigen denken. In hoeverre ben je in staat om na te denken over hoe je handelt. We hebben het dan o.a. over reflectie.

Stel dat je kritiek van iemand krijgt en je schiet direct in de verdediging. Het is allemaal niet waar! Op zo’n moment ben je niet in staat om na te denken over je eigen gedrag. Je slaat een paar stappen over en je gaat in de aanval of je trekt jezelf terug (‘vechten’ of ‘bevriezen’).

Op een simpele manier zou je dit vermogen vanuit de Transactionele Analyse kunnen omschrijven als de Volwassen-positie: je bent in staat om te geven en te nemen (‘dat wil ik, wat wil jij’). Als je direct in de aanval gaat kies je voor de Boven-positie ( de Ouder-Positie), als je ‘bevriest’ is het gevolg dat je in de Onderpositie terecht komt (de Kind-Positie).

Het vermogen om na te denken over je eigen gedrag heeft volgens recent onderzoek te maken met de kwaliteit van hechting. Dat geldt ook voor de andere kant van hetzelfde proces: de wijze waarop je in staat bent om je te verplaatsen in de motieven van de ander (dus achter het gedrag van de ander kijken). Voor mensen die dat kunnen is de ander ook beter voorspelbaar.

Vragenlijsten

Er bestaan vragenlijsten die in kaart brengen in hoeverre volwassen mensen veilig zijn gehecht. Eén van de opvallende uitkomsten van deze onderzoeken is dat slechts een deel van de mensen in staat is om tijdens het gesprek met nieuwe inzichten te komen door na te denken over het eigen denken.

“Ik zei dat ik de neiging heb om wat afstand in te bouwen jegens mijn vader.  Nu ik er wat meer over nadenk besef ik dat ik ook afstand houd omdat ik bang ben voor zijn cynische opmerkingen. Maar als ik er zo naar kijk besef ik ook dat mijn afstandelijke houding kan maken dat hij zich ook bij mij thuis minder op zijn gemak voelt. Nu ik dat allemaal op een rijtje zet bedenk ik dat we elkaar dan misschien op die manier wel emotioneel gevangen houden.”

Beeld van de ander en innerlijk observator

Wat je in het bovenstaande voorbeeld ‘ziet’ gebeuren is dat deze persoon een innerlijk observator heeft: hij kijkt naar zijn eigen denken en komt daarmee tot nieuwe inzichten. Maar diezelfde persoon heeft ook een beeld van de ander. Op basis van het kijken naar zichzelf en het beeld van de ander komt hij tot nieuwe inzichten.

Complexe zorgprocessen

Ontwikkelingen in de gezondsheidszorg laten zien dat het met name bij complexe zorgprocessen belangrijk is dat medewerkers en behandelaars in staat zijn om zowel achter het gedrag van de ander te kunnen kijken als om een goede innerlijke observator te hebben. ‘Als zij dat op die manier zegt zou dat wel eens te maken kunnen hebben met de manier waarop ik me op dit moment opstel’. En dat laatste heeft dan weer te maken met de thema’s overdracht en tegenoverdracht.

Beide termen werden door Sigmund Freud bedacht. Dokter Sigmund is al lang overleden maar zijn vindingen galmen nog steeds na. De overdracht kan twee kanten uit gaan.

Het kan zijn dat de patiënt in de behandelaar iets van (bijvoorbeeld) zijn eigen vader herkent. De boosheid op zijn vader kan een rol gaan spelen in de relatie tussen patiënt en behandelaar.

Afbeeldingsresultaat voor Sigmund therapieHet kan ook omgekeerd. De behandelaar herkent in de patiënt iets van zijn eigen ouders (zie het cartoon van dokter Sigmund). Op dat moment is het erg nodig dat de behandelaar inziet wat er nu met hem gebeurt…

Persoonlijkheidsstoornis

Als je naar de kenmerken van de persoonlijkheidsstoornis kijkt, dan zie je dat één van de kenmerken is dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak vast zitten in één patroon van reageren.

Bijvoorbeeld bij de narcistische persoonlijkheid: zodra iemand kritiek heeft wordt dat als een narcistische krenking gezien. Kritiek wordt ervaren als controleverlies en die controle moet direct worden teruggewonnen. De ander wordt meteen overdonderd met een spervuur aan woorden of gedrag. Er vindt geen nadenken over het eigen handelen plaats, maar ook geen ‘inleven’ in het waarom de ander zo handelt zoals hij handelt.

Volgens recente inzichten is er bij persoonlijkheidsstoornissen sprake van een gestagneerde emotionele ontwikkeling. Je zou daarmee ook kunnen zeggen: de hechting is niet voldoende tot rijping gekomen. En daardoor zijn mensen niet in staat om naar hun eigen emoties en gedrag te kijken en evenmin in staat om achter het gedrag van de ander kunnen kijken.