Duits ziekenhuis

De afgelopen tijd wordt er met enige jaloezie gekeken naar de beddencapaciteit in de Duitse ziekenhuizen. Wat is het verschil met de Nederlandse ziekenhuizen?

Inderdaad telt Duitsland aanzienlijk meer ziekenhuisbedden dan Nederland (4,7 per 1.000 inwoners versus 8,3 per 1000 inwoners). Een groot verschil is dat patiënten in Duitsland veel langer in het ziekenhuis liggen, Nederland heeft meer geïnvesteerd in dagbehandeling. In Duitsland liggen vrouwen na een bevalling een week in het ziekenhuis, in Nederland word je geacht om direct na de bevalling weer op de fiets te stappen.

De Nederlandse bevolking betaalt per hoofd van de bevolking iets meer aan de reguliere gezondheidszorg dan de Duitse bevolking. Maar in Duitsland heb je twee typen verzekeringen: er is ook een particuliere verzekering, waarmee je duurdere zorg in kunt kopen.

Unfall in Euskirchen

In februari 2011 werd ik van mijn sokken en mijn Gazelle gereden door een Duitse wegpiraat. Dat gebeurde voor het plaatselijke ziekenhuis in Euskirchen. Mijn voet hing achterstevoren te bungelen aan mijn been. Ik dacht dat dat wel weer hersteld kon worden door er even gips omheen te leggen. Dan had ik voldoende fysieke steun om naar het station te fietsen en met de trein terug naar huis te gaan. Dat bleek wat te optimistisch.

Ik dacht dat ik wel even met een brancard naar het ziekenhuis kon, maar er werd een ambulance uit de kelder van het ziekenhuis getoverd. De rit van twee minuten bleek achteraf 350 euro te kosten. Er werden foto’s gemaakt van mijn been en de Notartz kwam met slecht nieuws. Ik moest direct geopereerd worden. Maar eerst moest ik tekenen dat ik het ziekenhuis niet aansprakelijk zou stellen voor de gevolgen van de operatie. Keus heb je op zo’n moment natuurlijk niet.

Krankenhaus Brühl

Helaas bleek er in het Krankenhaus van Euskirchen geen chirurg aanwezig te zijn die deze operatie uit kon voeren. Daarom werd ik met sirene en zwaailicht vervoerd naar een ziekenhuis in de buurt van Keulen, waar een medisch team klaar stond om mijn been van ijzeren onderdelen te voorzien. De kosten van de ambulance bedroegen weer 350 euro. Kennelijk was dat het instaptarief. Om 23 uur werd ik naar een kamer gebracht in het Krankenhaus. Ik dacht de volgende dag wel naar huis te kunnen, maar dat bleek toch weer wat te optimistisch te zijn.

Het ziekenhuis bij Keulen

Ik deelde de kamer met een man uit Bosnië van wie het been verbrijzeld was als gevolg van een gevalletje dronkenschap. Diezelfde nacht zakte hij met een daverende klap door zijn bed. De nachtzuster kwam langs en wist niet waar een reservebed beschikbaar was. Zijn matras werd op de grond gelegd. Zo kon hij alsnog proberen enige slaap te vatten.

De volgende dag zou mijn buurman geopereerd worden. Hij werd geknipt en geschoren en kreeg pre-medicatie. Daarna werd hij afgevoerd naar de OK. Een uur later was hij weer terug. Het benodigde onderdeel van zijn been bleek nog bij Keulen in een file te staan. Hij was hier zó boos over dat hij met rolstoel het pad verliet en pas ’s avonds laat in kennelijke toestand weer terug kwam in onze kamer. Zijn vrienden legden hem op de grond neer, want er was geen reservebed.

Het personeel van het ziekenhuis was vriendelijk en zorgzaam, maar ook de volgende dag kreeg mijn buurman geen ander bed. De bedden waren in de kelder opgeslagen, maar er was geen bed meer over. De technische dienst kon het bed ook niet maken. Wat ik ook opvallend vond was dat de familie van de buurman het eten bracht en ook schone handdoeken. Dat werd ook aan mij gevraagd, maar ik had geen thuisadres. Tineke zat hoog en droog in de sneeuw in Noorwegen en ik kon moeilijk bij de plaatselijke diaconie aanbellen. De hygiëne in het ziekenhuis was ook niet best. Wij moesten als zieken van hetzelfde toilet en ook dezelfde handdoeken gebruik maken als de vele gasten die mijn buurman de hele dag door ontving.

De daarop volgende dag kwam er een heuse professor naar mijn been kijken. Voorafgaand werd de hele afdeling geschrobd en geboend. De professor had enige aanmerkingen. Zo was een apparaat dat nodig was voor de doorbloeding van mijn been als 36 uur buiten werking.

Ik moest nog een week langer in het ziekenhuis blijven. Zonder TV, want die was stuk en werd niet gerepareerd. Een kleinigheidje natuurlijk, maar zo duurden de dagen wel lang… Aan het eind van de week bleek het carnaval te zijn en zo hoste er een hele vrolijke stoet van de lokale carnavalsvereniging door de gangen van het ziekenhuis.

Met deze ambulance werd ik naar Nederland vervoerd

Nederland

Met de ambulance werd ik na het carnavalsweekend naar Alkmaar gereden. Daar kwam ik in isolatie in het ziekenhuis terecht. Ik kwam immers uit een buitenlands ziekenhuis. Toen ik eenmaal op een ‘gewone’ afdeling terecht kwam wist ik niet wat me overkwam. Wat een goede bedden, wat een luxe met een eigen TV, wat een goede maaltijden.

Maar er waren ook overeenkomsten. Dat waren de verpleegkundigen. Die waren in beide ziekenhuizen even goed en betrokken. 
En ik realiseer me dat het slechts een N = 1 onderzoek is. Op basis van de ervaringen van één persoon...

Dokter Jansma revisited (8)

"Weet je wat het is," zegt dokter Jansma opeens. "De mensen denken dat de gezondheidszorg mensen beter maakt. Maar dat gebeurt bijna nooit. Als iemand beter wordt dankzij de gezondheidszorg is dat een wonder.

Neem de tandarts. Daar werk je veel mee samen. Hij slaat aan het boren. Denk je dat dat helpt? Hij maakt een groot gat in je kies en stopt er plamuur in. En jij denkt dan dat de kies gerepareerd is. Maar die kies is juist veel meer stuk dan hij ooit geweest is. Je hebt nog maar een halve kies over. De rest heb je uitgespuugd in zijn wasbak.

En nog gekker: dankzij dat boren zijn de beide kiezen naast die kies ook beschadigd. En die tandarts weet al lang wat het vervolg is. Over een paar jaar is de kies weer stuk en kan hij een drievlaksvulling maken. En de kiezen ernaast blijken de aanslag ook niet te hebben overleefd.

Als de tandarts en de patiënt samen oud worden kan hij je aan het eind van je leven ook nog een implantaat aansmeren. Tel uit je winst. Je krijgt een nepding in je kaak gedraaid dat 6½ euro waard is en ze rekenen duizend euro. Zo houden die tandartsen zichzelf aan het werk en regelen ze hun pensioen. Het zijn net rondreizende Ierse bouwvakkers: ze zeggen dat je dak lekt en ondertussen maken ze er zoveel extra gaten in dat je zo ongeveer een nieuw dak nodig hebt. En jij maar denken dat zij het allemaal wel zullen weten. Ik kan je wel zeggen: er zijn weinig Ieren die iets weten.Het is geen wonder dat ze zo ver van Europa zijn weggestopt. Daar kunnen we allemaal niks mee beginnen.

En mijn vak. Ik heb er veertig jaar mijn geld mee verdiend. In het begin meer dan later. Ik moest zoveel registreren dat ik maar half zoveel werk kon doen. En de mensen maar klagen over de wachtlijsten in de GGZ. Er waren helemaal geen wachtlijsten. Als we gewoon ons werk hadden kunnen doen was er nergens een wachtlijst geweest.

En in jouw vak. Transferium. Ze hebben het over wachtlijsten in de jeugdzorg. Dankje de koekoek. Die maken ze zelf. Hebben ze net een organisatie opgetuigd in een plek waar toch niemand wil wonen, zeggen de gemeenten: ‘we gaan naar een andere aanbieder’. De helft van de bedden staat leeg. Zo hou je die wachtlijsten wel in stand. Kan iedereen naar elkaar wijzen.

Maar heb jij ooit iemand in je  werk beter gemaakt? Dat geloof je toch zelf niet? Kijk, weet je wat het met jou is. Je denkt dat je mensen kunt veranderen. En zo lang je dat denkt hou je werk. Je hebt er zelfs je pensioen mee gehaald. Weer iemand van de straat gehouden.

Maar weet je van het met jou is? Dat denk je in je werk, maar ook privé. Dan probeer je iemand te overtuigen dat het anders is. En je denkt dat als je dat nou maar goed probeert, dat je dan uiteindelijk het probleem wel samen op kunt lossen. Dat gaat je dus echt niet lukken. Je zou het jezelf een stuk gemakkelijker maken als je zou bedenken dat er gewoon starre mensen zijn die nooit veranderen. Maar ook smeerlappen, die er alleen maar op uit zijn om anderen het leven zuur te maken. Daar moet je dus ook geen tijd in willen steken. Ga toch lekker fietsen en laat ze barsten.”

Toen was dokter Jansma er klaar mee. Hij nam afscheid, betaalde de rekening en stapte op zijn fiets. Ik dacht: hij rijdt na zoveel zinloosheid de zee in. De start was weliswaar moeizaam en hij belandde in het door de hitte brandende zand, Maar uiteindelijk reed hij in de richting van zijn woonplaats. Ik hoop dat hij daar heelhuids is aangekomen.

Autonomie en juridisering in de zorg

Er zijn twee denkstijlen rond de zorgverlening die momenteel hulpverleners en familie nogal eens klem zetten.

1. De autonome mens

Het eerste is het streven naar autonomie. Als dit te ver doorschiet wordt het verwaarlozing.

Deze ontwikkeling is niet nieuw. Zo liet men in de jaren '80 van de vorige eeuw honderden patiënten van psychiatrische instellingen verhuizen naar appartementen in de stad. De modieuze gedachte was dat als de woonomgeving veranderde, dat de patiënten dan vanzelf beter gedrag zouden vertonen. Autonomie zou leiden tot gezond gedrag. Deze onjuiste hypothese leidde tot veel meer eenzaamheid, zwerfgedrag en toenemende psychiatrische problematiek.

‘Eigen invloed kunnen ervaren’ is een groot goed, is noodzakelijk voor een emotioneel welzijn. Maar die autonomie is niet los verkrijgbaar. Je zult altijd een afweging moeten maken wat voor een persoon een passende vorm van autonomie is (daarbij speelt de verhouding tussen draagkracht en draaglast een grote rol).

Bij die autonomie moet je ook het levensverhaal betrekken. Zie het blog van gisteren over de narratieve ethiek. In het genoemde voorbeeld: patiënten in de psychiatrie die 30 jaar lang op een beschut instellingsterrein hebben gewoond kunnen niet vanzelf omgaan met een groot aantal nieuwe vrijheden.

2. Juridisering van de zorg

Het tweede probleem is de juridisering van de zorg. Ik weet van veel medewerkers in de zorg dat ze voortdurend op hun hoede zijn: kan ik een juridische aanklacht aan mijn broekrok krijgen? Die juridisering schuift tussen de behandelaar en de cliënt in en werkt verstorend op de relatie.

In de USA leidt deze juridisering tot een enorme toename van de zorgkosten. Uit angst iets over het hoofd te zien willen behandelaars alle mogelijke andere verklaringen voor een bepaalde ziekte uitsluiten. Als je als dokter iets over het hoofd hebt gezien kun je een aanklacht tegemoet zien, ondersteund door letselschade-advocaten die op geld uit zijn. Het gaat niet meer om het welzijn van de patiënt, het gaat om het geld.

Regel en/of relatie?

De regelethiek is dominant geworden in de samenleving. Deze vorm van ethiek is nauw vervlochten met juridische kaders. Deze vorm van ethiek gaat uit van uniforme mensen die autonoom moeten zijn. Goede ethiek houdt ook rekening met dat wat goed is voor deze individuele mens in zijn omgeving.

Prostaat

Er zijn van die onderwerpen die tijdens het sociale contact niet zo gemakkelijk worden aangesneden.

Eén van die onderwerpen is de navel. Er is volgens mij nog nooit iemand geweest die aan mij vroeg hoe het met mijn navel gaat. En ik denk dat ik die vraag ook niet aan iemand anders heb gesteld. Kennelijk is dat dus een taboe.

Ik zag een reclame voor (of tegen) de prostaat. Volgens mij is dat ook weer zo’n onderwerp dat min of meer taboe is. Mensen vragen aan mij wel hoe het met mijn been is (daar is kennelijk iets mee), maar niet hoe het met mijn prostaat is. Terwijl bijna alle mannen boven de 50 ‘iets’ schijnen te hebben met hun prostaat.

We zitten met zijn vijven om de tafel. Twee broers, de manager, de dokter en ik. Allemaal 60-plus mannen. Het gesprek gaat over een zesde man. Hoe hij voorbereid moet worden op een operatie. De dokter legt het allemaal nog even uit. De mannen rond de tafel zitten met kromme tenen. “Ja, zegt de dokter, we komen állemaal aan de beurt…”

Ik las zelfs ergens dat fietsers daar nog meer risico op lopen. Zit je op de fiets, lóóp je extra risico. Je kunt maar beter gaan lopen… Of een damesfiets nemen, zoals ik.

Goed, even alle gekheid op een stokje: je zult maar een aandoening hebben aan de prostaat die behandeld moet worden… In mijn eigen omgeving heb ik gezien dat dat geen pretje is. Daar wil ik ook bepaald niet de gek mee steken.

Toch wil ik het even over iets anders hebben, in dit geval in relatie tot de prostaat: die reclame voor een supplement dat goed zou zijn voor de prostaat.

Ik wilde wel eens weten wat er dan in zo’n voedingssupplement zit. Er zitten o.a. in: rood stinkhout, zilverkaars,seleen en zonnebloemolie. Dat klinkt natuurlijk helemaal niet onaannemelijk. Ik kan me heel goed voorstellen dat rood stikhout goed werkt voor een gezonde prostaat. En werkt het onvoldoende, doe er dan nog een snufje zilverkaars bij.

Mijn vraag is alleen: hoe is iemand op dat idee gekomen. Was er een 50-plusser die moeite had met plassen en dacht ‘daar moet iets aan te doen zijn?’ Heeft hij alle planten uit zijn tuin gegeten en ontdekte hij vervolgens dat het plassen beter ging na het eten van rood stinkhout? En hoe is dat effect dan precies onderzocht?

Ik ben dan wel 65-plusser, maar er valt nog véél te leren!

Regelende managers, klagende behandelaars

“De klagende professional versus de falende manager is een constante in de arbeidsverhoudingen bij politie, onderwijs, zorg en rechterlijke macht”. Aldus Mirko Noordegraaf, hoogleraar publiek management (RU, Utrecht). Dit alles is een gevolg van de economisering van de publieke dienstverlening. En als gevolg van de druk van buitenaf (minder geld, meer prestatie, maar ook de neiging om alles te willen regelen) wordt er door organisaties meer nadruk gelegd op controle en disciplinering.

Bij het bedrijfsleven ligt het vrij eenvoudig: geen winst, geen werk. Zo ligt het in de publieke sector niet. Het meten van prestaties valt niet zomaar te vangen in een winst-of verliesrekening.

 Ben Fruytier (Kenniscentrum sociale innovatie) signaleert dat managers die het moeilijk hebben hun toevlucht nemen tot allerlei instrumenten waar ze zich achter gaan verschuilen: tijdschrijven, verantwoorden, monitoren, checken, spreken over targets en doorlooptijden. “Zulke voorschriften zijn tot mislukken gedoemd als ze niet naadloos aansluiten bij de cultuur van de organisatie”.

Doet het manager het ‘dus’ verkeerd? Nee, dat is de simplistisch en ook naïef. Ook de manager voelt zich klem zitten: aan de ene kant de druk van buitenaf en aan de andere kant het verzet van binnenuit. Een voorbeeld zijn de schoolleiders: ze moeten uitvoering geven aan de opdrachten van schoolbesturen, die op hun beurt invulling geven aan beleidskaders van onderwijsraden, die op hun beurt opereren onder de supervisie van het ministerie en de inspectie. En allemaal krijgen ze de schuld van hun bemoeizucht en regeldrift én ze voelen zich slachtoffer van bemoeizucht en regeldrift.

Volgens Fruytier ligt de oplossing in kleinschalige teams, waarbij management en inhoud in elkaar worden geschoven. Op die manier kun je dicht bij de cliënten blijven staan én hoge kwaliteit tegen een redelijke prijs leveren.

Tenslotte nog een aantal vragen aan/ tips van de hand van Ben Tiggelaar:    

1. Ken je de mensen met wie je samenwerkt? Weet je iets van hen persoonlijk? Weet je wat hen bezighoudt? Dat beschermt tegen onmenselijk gedrag.

2. Weet je wat de ander doet en waarom? Wat doen je collega’s eigenlijk door de dag heen? Hoe richten ze hun werk in? Kun je uitleggen waarom het anders moet en op welke manier het een positief effect zou hebben op het werk van je collega? Als je als leidinggevende niet weet wat je medewerker doet en niet uit kunt leggen wat er met de invoering van jouw plannen zou verbeteren is je management een contraproductief en gevaarlijk ritueel geworden.

3. Besef je welke impact jouw handelen op anderen heeft. Zo heeft de direct leidinggevende gemiddeld de meeste invloed op het werkplezier en de motivatie van medewerkers. Omgekeerd: als de manager er niet in slaagt om aansluiting te vinden bij zijn medewerkers leidt dat tot chronische stress bij de medewerkers wat weer ten koste gaat van de productiviteit.

Volgens mij gelden de tips die Ben Tiggelaar geeft niet alleen voor managers, maar ook voor de manier waarop bijvoorbeeld leerkrachten en gedragsdeskundigen in hun werk staan. Goed werk leveren begint met het onderhouden van goede relaties.

(bron: artikelen in de NRC van zaterdag 19 april 2014)

 

 

Omgekeerde causaliteit

Als er iets fout afloopt moet er iemand ‘hangen’.
Bijvoorbeeld: er vindt een ernstig incident plaats binnen een instelling. Direct wordt er gezocht wie er op dat moment verantwoordelijk was. Meestal is dat degene die dienst had, soms een leidinggevende, het kan ook een arts zijn of een orthopedagoog.

Een zondebok kan er altijd gevonden worden. De zorg wordt grotendeels gekaderd door protocollen en er is altijd wel iemand die een protocol niet goed gevolgd heeft. Dat werkt als bliksemafleider. Een Raad van Bestuur of een directeur kan dan altijd degene die het protocol niet heeft gevolgd de schuld geven. De omstandigheden waarin mensen hun werk moeten doen worden zelden echt mee gewogen. Nee, iemand heeft een protocol gemist. Die persoon wordt opgeofferd.

In het groot zie je dat in Nederland ook gebeuren. Er ontstaat een soort rituele drietrapsraket. Er wordt een commissie ingesteld, die schrijft een rapport, er worden een paar betrokkenen geofferd en er wordt afgesproken dat het voortaan nooit meer kan en mag gebeuren.

En iedereen kan op zijn klompen aanvoelen dat het wéér een keer gaat gebeuren.

De fout die standaard wordt gemaakt is die van de omgekeerde causaliteit. Op mijn werk hanteer ik de regel: goed zorgverlenerschap betekent niet dat het resultaat altijd goed is, het betekent wel dat je op een bepaald moment hebt gedaan wat je naar beste weten had kunnen doen. Maar deze commissies doen het omgekeerde. Als het resultaat zo desastreus is kán het niet anders of mensen hebben hun werk niet goed gedaan.

Bijna iedere ramp bestaat uit een keten van dingen die achter elkaar niet goed gaan. Een bekend voorbeeld is de ondergang van het passagiersschip Hubris. Een soldeerlamp veroorzaakte een kleine brand, er was geen brandblusapparaat in de buurt, wel een blus-emmer, maar die werd omver gelopen, de wachter op de brug kon de alarmknop niet vinden, het automatisch brandalarm was vanwege een stroomstoring uitgeschakeld. Uiteindelijk werd de brand geblust, maar er werd zóveel bluswater in het schip gespoten dat het onder het gewicht van het water ten onder ging. Toen was de brand zéker geblust. En wie was de schuldige?

De meeste ongelukken zijn niet te voorzien. Rudy Kousbroek noemt als voorbeeld dat de Koningin op 30 april struikelt over de loper die voor haar is uitgerold en plat op haar gezicht of hoed gaat. Dat is een volkomen realistisch scenario. Iemand van 75 jaar die op hoge hakken over een tapijt lo0pt, loopt een aanzienlijk valrisico. Toch is er niemand die maatregelen neemt om dit dreigende gevaar af te wenden. Waarom: omdat niemand er bij nadenkt dat dat kán gebeuren. En als iemand het wel bedenkt, denken we dat het tóch niet zal gebeuren. Omdat het niet eerder is gebeurd…

En gelukkig verbieden we de Koningin ook niet om op hoge hakken over de loper te lopen. Het gewone leven moet immers door kunnen gaan. Ondertussen zijn we bezig om in de samenleving ieder dreigend risico bij voorbaat te bezweren. Dat gaat ten koste van de kwaliteit van bestaan. Terwijl iedereen ook wel weet dat risico’s nu eenmaal horen bij het leven… En ook kan voorspellen: het gaat wéér een keer gebeuren. Wie is de volgende die moet hangen?

Angstcultuur in de gezondheidszorg

Als er iets fout gaat proberen we de oorzaak te vinden.

Het is logisch dat je oorzaken probeert te vinden om daarmee fouten in de toekomst te voorkomen.

Maar het probleem in deze tijd is dat we denken dat fouten voorkomen kunnen worden. De wereld is nu eenmaal niet maakbaar. Bovendien komt een ongeluk bijna nooit alleen. Een bekend incident is een ramp die een halve eeuw geleden plaats vond in de haven van New York. Daar struikelde iemand, vervolgens viel er iets om, dat brandbare voorwerp kwam tegen een electrische kabel aan, er ontstond brand, daarna bleek de telefoon defect, dus kon de brandweer niet gebeld worden en toen de brandweer er eenmaal was bleek er geen waterdruk op de put te staan.

De hedendaagse ramp is het volgende denken: als er ergens iets mis gaat moet er altijd een veroorzaker worden gevonden. Daarmee kun je dan het kwaad uitdrijven. Je laat aan de buitenwacht zien dat je de ellende serieus neemt en dat de veroorzaker uit de organisatie verwijderd is.

Deze gang van zaken leidt o.a. binnen instellingen zoals de gezondheidszorg tot een angstcultuur. Want je weet maar nooit wanneer jij een fout maakt. Heb ik alle protocollen wel gevolgd? Want o wee, als ik een protocol niet helemaal heb gevolgd en er gaat iets mis, dan vlieg ik er uit!

In de afgelopen jaren heb ik verschillende malen (voor de goede: buiten de organisaties waar ik zelf werkzaam ben) over situaties gehoord en gelezen en mensen gesproken die de dupe waren geworden van dit soort denken. Ze waren ontslagen door directies die aan de inspectie of de familie wilden laten zien dat zij wél de goede maatregelen durven te nemen binnen de organisatie.

Die medewerkers konden gelukkig vrijwel direct weer ergens anders aan de slag. Niet zoals in sommige ziekenhuizen waar falende artsen weer aan de bak kunnen. Nee, gewoon omdat ze goed in hun werk waren. Het was een soort rehabilitatie op een andere instelling.

Maar daarmee was de schade niet nog niet verdwenen. De persoonlijke schade voor de betrokken medewerkers is aanzienlijk. En in de betrokken instellingen is de schade door de angstcultuur alleen maar groter geworden.