Dokter Jansma revisited

Opeens verscheen dokter Jansma weer op het toneel. Hij had zich twee maal laten vaxxen en de café's gingen weer open. Dus hij vond het tijd om de deur uit te gaan. En hij meende dat ik als semi-collega en fietser hem goed gezelschap kon houden bij deze excursie.

Het was een hele eer. Wij waren de eerste gasten sinds de heropening van een eetgelegenheid aan het strand van Scheveningen. Dokter Jansma was daarheen gefietst op zijn aftandse piepende en knarsende Multicycle. De Multicycle is eigenlijk een soort rijdend gasfornuis, afkomstig uit een fabriek van gasfornuizen in Ulft (DRU) die eens iets anders wilde proberen. Een groot succes werd het niet.

Helaas had de emeritus zielenknijper geen mondkapje bij zich. Dat was geen principe, het was vanwege een gebrek aan gewenning. Hajé was maandenlang in zelfverkozen quarantaine gebleven, samen met zijn huiskater Kees. Ik had verwacht dat de kater naar Freud zou zijn genoemd, maar de naam Kees bleek ook met het werk van een zielenknijper te maken te hebben. De naam Kees verwijst naar de case-study.

Het mondkapje bleek in de andere jas van dokter Jansma te zitten. Hij had vanwege het weer besloten tot een jaswissel, maar zonder mondkapje kwam hij dit etablissement niet in. En ik had deze keer (bij uitzondering) ook geen reserve-muilkorf bij me. We moesten ons dus buiten onderhouden, in de luwte weliswaar, maar danig aan de frisse kant.

Het was Hajé wel tegen gevallen: op de fiets naar Scheveningen. En terug zou hij ook nog eens wind tegen hebben. Hij had mijn fietstochten zo’n beetje gevolgd. Hij vond dat ik menigvuldige risico’s had gelopen door mij bij nacht en ontij op de fiets te begeven terwijl ik niet wist waar de aerosolen met het destructieve virus zich bevonden. Maar nu ik dat gevaar getrotseerd had bleek dat ook een voordeel te hebben: mijn conditie was beter dan die van Hajé, dat moest zelfs hij erkennen.

De rollen bleken weer als vanouds. Dokter Jansma was de spreker en ik was de luisteraar. Hij had in zijn vak bijna een halve eeuw moeten luisteren naar zijn patiënten. Nu werd er naar hém geluisterd. Maar toch was ik degene die als eerste een vraag stelde: ‘Hoe is het met Kees?’

Hajé trok meteen van verbale wal. Over Kees viel heel wat te vertellen. Volgens hem heeft zijn kater een oppositionele gedragstoornis in engere zin. ‘Ik ben twee en ik ben nee’. Hij paste binnen de criteria van de bemoeilijkte opvoedbaarheid.  Maar dokter Jansma wilde niet zover gaan dat hij wilde spreken van een disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornis‘. Maar wat hem wél opviel was dat Kees op geen enkele manier wilde luisteren naar zijn nieuwe baas. Als Hajé vond dat Kees maar eens gezellig bij hem moest komen zitten ging Kees pontificaal op de kast liggen, en als Hajé geen tijd voor Kees had kwam hij gezellig op schoot liggen.

Dat moest toch anders kunnen, zo vond Hajé. Hij had nog wel wat mensenpilletjes liggen, maar toen hij de bijwerkingen las wilde hij dat zijn Kees toch niet allemaal aandoen. Ik wilde vragen of hij zijn patiënten die bijwerkingen wél aan had willen doen, maar die vraag slikte ik toch maar even in. Je moet een pensionado niet na zijn carriëre al teveel confronteren met de ellende die hij tijdens het werkzame leven heeft aangericht.

De ober kwam langs in de vorm van een roodharige struise en blozende verschijning. ‘Geef mij maar een dubbele espresso en een lekkerbekje, jongedame’ zei Hajé. En meneer een gewone koffie. Naturlijk wil hij er ook wat bij. Ik betaal uiteraard. Wat zal het zijn, een borrel van Florijn?’ De blozende verschijning interrumpeerde Hajé met feit feit dat de vis pas vlak voor de lunch zou komen, het was nu nog koffietijd. Wat is dat nu? zei dokter Jansma, zitten we hier naast de visserijhaven, is er geen vis. Ik kan er nu wel even naar toe lopen. Ik ben namelijk een dierenliefhebber, daarom eet ik graag vis, mevrouw. En anders vang ik er zelf wel eentje in de belendende wateren. Maar u hebt geen vis en zelfs geen platgeslagen lekkerbek? Hebt u nog wat anders in de aanbieding ter stilling van het hongergevoel van twee zeventig-plussers die een wereldreis op de fiets achter de rug hebben? Mevrouw had appelgebak. ‘Doet u ons dus maar twee appelgebak met slagroom, met uw welnemen, mevrouw.’

Terug naar Kees. ‘Zoals ik eertijds al zei: hij watert op de stoelen en daar ben ik niet zo van gediend. Als het nu bij één stoel zou blijven, maar inmiddels heeft hij meerdere stoelen bewaterd. Daar heb jij als kattengedragsdeskundige inmiddels toch wel een oplossing voor bedacht? Of watert jouw huiskater ook nog steeds alle stoelen onder?’ Inderdaad, ook Ringo houdt van urinale variatie, moest ik erkennen. ‘Ik vermoed’, sprak dokter Jansma, ‘dat er hier sprake is van verzet. Maar de hypothese van de posttraumatische stressstoornis zou ook mogelijk kunnen zijn. Je zult maar van de ene op de andere dag ontmand worden als huiskater, zonder dat je je daar ook maar enigszins op bent voorbereid. Dat wreekt zich later. Alleen, waarom moet een nieuw baasje dan ook gestraft worden? Hij heeft part noch deel gehad aan deze vorm van dierenmishandeling. Maar vindt jij dan dat jouw huiskater een gedragsprobleem heeft?’

Ik zei dat ik onze huiskater een bijzonder vriendelijke en aaibare poes vind, ‘maar af en toe gaat er iets mis’. ‘Ja, ja, ik weet het, vanuit jouw vak keur je alle misdragingen goed, al breken ze de tent af, dan nog is er niks aan de hand, je denkt natuurlijk weer niet in moeilijkheden maar in mogelijkheden, nou moet je mij eens een idee aan de hand doen wat de mogelijkheden zijn bij een huiskater die bij voorkeur de stoelen bewatert. Ik zou maar weer eens geitenwollen sokken aantrekken. Alleen jammer dat V & D failliet is, daar verkochten ze de beste’ aldus dokter Hajé. Hij wachtte mijn antwoord niet af, maar ging verder met zijn eigen verhaal. Kijk, vanuit mijn discipline kijk ik hier toch iets anders naar. Ik geef de moed niet op, maar ik ga de strijd aan. Op ieder potje past en dekseltje en bij elk probleem past wel een pilletje. Bovendien, zegt jouw boek de Bijbel ook niet dat door vol te houden de slak de ark bereikte? En ook hebben de Zeven Verenigde Nederlanden door vol te houden de Tachtigjarige oorlog gewonnen. Wat mij betreft had Noach trouwens eerder met zijn boot mogen vertrekken, dan hadden we niet zo’n last van slakken gehad. Maar dat terzijde. Maar zo’n probleem met dat wildplassen moet behandelbaar zijn. Helaas wil het licht maar niet bij mij maar niet gaan schijnen bij het zoeken naar een antwoord op dit probleem. Kees doet niet wat de baas graag wil. Een hardnekkig oppositioneel gedragsprobleem derhalve. Maar waar blijft de koffie nu? Onze lieftallige bediende was kennelijk eerder gezet dan de koffie. Maar goed, dan krijgen we wel vers gevangen koffie.’

Precies op dat moment kwamen de koffie en de appeltaart naar buiten, vergezeld van nog steeds de struise roodharige verschijning. Ze leek opvallend op de vroegere assistente van Hajé, al was ze duidelijk een generatie jonger. Ze zette de bestelling op ons tafeltje neer en zei ‘geniet ervan!’ ‘Kunt u iets duidelijker spreken?’ zei Hajé, ‘mijn gehoor is helaas jammerlijk aan de vergankelijkheid onderhevig’. De dame herhaalde op vriendelijke wijze haar zin en Hajé antwoordde: ‘dankuwel, dat is erg vriendelijk van u, zelfs als het niet smaakt zal de schade dankzij uw vriendelijke woorden toch mee gaan vallen. Maar u ziet er niet uit alsof u uw hele leven op Scheveningse terrassen door zult gaan brengen. Wat doet u verder voor de kost als ik zo vrij mag zijn?’ De ober antwoordde dat het voor haar een vakantiebaantje was en dat ze doorgaans bezig was met een studie. Ik zou wel willen weten wat ze dan studeerde, als het antwoord op die vraag in de prijs inbegrepen zou zijn. Maar ik hoefde de prijs niet te betalen, want dat zou Hajé doen. Dus liet ik hem ook verder aan het woord. ‘Zozo’ zei Hajé, ‘hoor ik dat goed, mijn kalender gaf vanmorgen aan dat het 5 juni is en u viert al vakantie? Dat was in mijn jeugd toch anders. De professoren gingen door tot quatorze juillet. Maar ja, we leven thans in een ander tijdsgewricht. Dus ik zal me inhouden van verder oordeel.’

Zo zaten we een uur op het Scheveningse terras. Een antwoord op het probleem van de vrijpostig waterende Kees werd niet gevonden. Dokter Jansma opperde zelfs de mogelijkheid om electro aversie therapie toe te passen, ‘voor zijn eigen bestwil teneinden verdere teloorgang te voorkomen’. Voor wie zijn bestwil werd niet duidelijk. Het leek mij meer de bestwil van Hajé dan de bestwil van huiskater Kees. Mijn advies was om eerst een uitvoerige gedragsobservatie te doen waarbij o.a. werd beschreven wat vooraf ging, wat de plaats des onheils was en wat de gevolgen waren, maar volgens Hajé was hij met vakantie en waren zulke schema’s meer iets voor geneurotiseerde gedragsdeskundigen die met dat soort rituelen meenden tal van onheilen te kunnen bezweren zonder dat er ooit een oplossing uit voort zou komen.

Toen Hajé wilde afrekenen bleek dat hij zijn pasje niet bij zich had. Het zat in zijn andere jas. Uiteindelijk kwam de rekening dus bij mij terecht. Plaatsvervangend de afwas doen bleek geen optie. Wij waren de eerste gasten en er was dus verder nog geen afwas... 

Oplossing of omgangsstrategie?

Hoe groter de gedragsproblemen, des te meer zoeken mensen naar oplossingen. En juist dat zoeken naar oplossingen zou wel eens het grootste probleem kunnen zijn in de onderlinge interactie.

Dat is ook een valkuil waar orthopedagogen in terecht kunnen komen. Het gaat niet goed met Frans, hij schopt, hij slaat en hij bijt en dat moet afgelopen zijn. Die boodschap wordt bij de orthopedagoog neergelegd en als die de oplossing niet heeft bij de dokter. “Dan maar pillen!”

Wat dat betreft is de zorg ook een afspiegeling van de samenleving. Als daar iets mis gaat moet de boel helemaal worden dichtgetimmerd zodat het nooit meer zal gebeuren. En juist als je een maatschappelijk thema helemaal dichttimmert gaat het vaker mis, maar dan op onverwachtse momenten.

Helaas gaat het bij de financiers in de zorg ook steeds meer de kant uit van pasklare antwoorden. Een behandeling wordt omgezet in een concreet aantal uren en minuten. Dan moet het probleem maar over zijn. Maar als je zo werkt veroorzaak je nu juist mogelijk een nieuw probleem. De cliënt gaat met een oplossing naar huis die maar kort stand houdt. De ondergrondse veenbrand is niet geblust.

Pasklare antwoorden?

Zoeken naar pasklare antwoorden heeft met een hoge Expressed Emotion te maken (daar heb ik vaker over geschreven). Het is in de loop der tijd steeds duidelijker geworden dat een hoge Expressed Emotion contraproductief werkt in de zorg voor kwetsbare mensen. Je moet niet zoeken naar oplossingen, maar naar omgangsstrategieën. Geen regel, maar relatie. Prof. Dr. Jan Hoogland spreekt over de care (gehandicapten, ouderen) als langzame zorg. Het resultaat is geen product, maar een proces.

Er is nog een thema van belang. Als er bij complexe problematiek die al jaren lang aanhoudt een oplossing was, hadden we die oplossing al lang gevonden. Frans laat al vanaf zijn peutertijd ernstige problemen zien. Op zijn zesde jaar ging het thuis helemaal niet meer. We zijn nu 40 jaar later. Zouden we nu dan opeens wél tot een oplossing kunnen komen?

Die druk voelt een behandelaar natuurlijk wel. Bovendien wordt er bezuinigd op de zorg. Je hebt niet veel tijd meer op tot een oplossing te komen. De kans is daardoor aanzienlijk groter dat je tot een ‘snelle’ oplossing wilt komen: medicatie, meer inperkende maatregelen, meer personeel of een overplaatsing. Natuurlijk is veilig kunnen werken één van de thema’s die altijd aandacht verdient. Maar het is niet het doel.

In de situatie van Frans werd gekozen voor een duidelijke begeleidingsstijl. Alle begeleiders moesten op dezelfde manier handelen. Alle stappen werden visueel ondersteund. Het programma was leidend: dat was alle dagen hetzelfde. Het was een aanpak die vaak bij mensen met autisme wordt toegepast. De verwachting was dat Frans op die manier op den duur uit de chaos die was ontstaan weer meer duidelijkheid zou ervaren. Maar het werkte niet…

We raken Frans kwijt

Ook begeleiders raakten gefrustreerd. “We raken Frans als mens kwijt.” Ze waren uit het goede relationele hout gesneden. Zó wilden ze niet verder werken. Wat dan wel?

Als er al een oplossing is, dan heeft die oplossing geen uitroepteken, maar het is een vraag. Wat heeft Frans nodig en wat heb ik nodig om op elkaar af te stemmen? Wat heeft Frans nodig om mij te kunnen volgen, herkennen en voorspellen om daarna eigen invloed te kunnen ervaren?

Wat heb ik als begeleider nodig om Frans authentiek tegemoet te kunnen treden. Wat stelt mij gerust zodat ik voldoende bagage heb om met Frans te werken?

 

Emoties van begeleiders (2)

Er bestaat een verband tussen het type gedragsproblemen en de attributies die begeleider hebben (hoe denken begeleiders over de oorzaak van dat gedrag?).

Begeleiders die te maken hebben met agressie naar buiten toe (bijvoorbeeld op hen zelf gericht) hadden meer de neiging om te denken dat er sprake was van doelbewust gedrag van de kant van de cliënt. Daarnaast scoorden deze begeleiders hoger op assertieve controle (‘ik bepaal nu wat jij moet doen’) en ze hadden ook een meer vijandige stijl.

Opmerkelijk is dat medewerkers met een hogere opleiding gemiddeld minder vijandig reageren op agressie van de kant van cliënten.

Ooit had de directie van de instelling waar ik destijds werkte bedacht dat voor het beteugelen van de heftige agressie van een aantal cliënten wel een bus met bouwvakkers ingevlogen kon worden, maar zo eenvoudig ligt de oplossing dus niet. Spierballen leiden niet automatisch tot een positieve bejegening van cliënten. Juist een goede scholing maakt het eerder mogelijk dat begeleiders een positieve attitude ontwikkelen. Hoe zit het gedrag in elkaar, op welk niveau functioneert deze cliënt nu werkelijk?

Daarnaast is opvallend dat medewerkers de neiging hebben om een steunzoekende stijl te ontwikkelen als ze de indruk hebben dat ze het gedrag van de cliënt niet kunnen beïnvloeden. Dat is ook iets wat ik af en toe noem in mijn cursussen: voor mijn cursisten die dit blog lezen: het is het verhaal van ‘Marieke wil een ijsje’. Het gevolg is dat je de cliënt verantwoordelijk gaat stellen voor jouw welbevinden. Dat werkt juist averechts. Jij bent als begeleider degene die steun moet bieden aan de cliënt en niet omgekeerd.

Tenslotte wordt duidelijk in de klinische praktijk dat allerlei factoren van invloed zijn op het gedrag en de emoties van begeleiders.

Bijvoorbeeld:
1. het gedrag van de cliënt
2. de cultuur van de organisatie
3. kwaliteit en inhoud van de behandelplannen
4. de mate waarin medewerkers steun ervaren voor hun werk

Samengevat: gedrag van begeleiders bevindt zich in een complex systeem van cliëntgedrag, interacties met collega’s (mijn thema: hoe veilig is het team?), de organisatie rond de cliënten, maasr ook de eigen gedachten, gevoelens en persoonlijkheid van de begeleiders.

Voor wie het allemaal na wil lezen: Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, december 2012. Auters: Zijlmans, Embregts, Bosman en Willems.