De lege samenleving

Psychiater Dirk de Wachter schreef een boek over de lege samenleving. Aan die publicatie heb ik destijds in een aantal blogs aandacht besteed. Het boek heet Borderline Times. Vorige maand verscheen de 34e druk...

Leegte

Veel psychische stoornissen hebben te maken met het gevoel van zinloosheid en leegte, één van de criteria van de diagnose borderline- persoonlijkheidsstoornis. Sommige vrouwen met een borderline-stoornis proberen de leegte op te vullen door een kind ‘te nemen’.

Maar ook een kind kan de leegte niet opvullen. Wie een kind ziet als zingeving voor een leeg bestaan legt een zware emotionele hypotheek op het bestaan van dat kind. En als dat kind vervolgens dwars en ongehoorzaam is kan dat leiden tot heftige en nauwelijks te beheersen emotionele uitspattingen.

Wat de samenleving betreft ziet De Wachter een algemeen gevoel van leegte waarbij mensen wanhopig proberen invulling te vinden. Dat doen ze vooral door het zoeken naar extremen: bizarre uitingen van seksualiteit, heftige piercings, steeds wisselende relaties, dure hebbedingetjes, vakanties naar exotische oorden.

Religiositeit á la carte

Maar er is ook een religiositeit á la carte. Je gelooft eigenlijk niets meer, maar op de kruispunten van het leven worden kerkelijke gewoonten er nog even bijgehaald. “Een doop is nu een babyborrel en de communie is een barbecue met een Wii als cadeau voor de aankomende puber.”

Geen continuïteit

De Wachter mist in de samenleving het gevoel voor continuïteit. Mensen springen van de ene hobby naar de andere. Als het één niet meer bevalt doe je weer iets anders. Iedereen is bang dat hij te lang blijft steken in een bepaalde bezigheid en vervolgens als behoudend wordt gezien. Je moet ervaringen opdoen in het leven! Het juist het teveel aan keuzemogelijkheden dat volgens deze Belgische psychiater verantwoordelijk is voor het grote aantal burn-outs in de samenleving. De meeste westerse mensen dreigen te crashen in dit pretpark van het leven. Want wat ze niet geleerd hebben is: omgaan met gebrokenheid. Het leven is niet alleen een pretpark.

Gezondheidszorg

Wat De Wachter in zijn praktijk opvalt is dat hét kernthema van de meeste patiënten is: het gevoel van leegte, van zinloosheid.

Ouders komen bij de psychiater en geven de boodschap af: “Hier is mijn kind. Leg het op de bank en genees het!” Volgens De Wachter heeft de populariteit van de biologische te maken met het feit dat de complexiteit van het leven en de eigen verantwoordelijkheid erdoor gepasseerd kunnen worden. We hoeven zelf niet meer na te denken over ons bestaan, als er iets mis gaat ligt dat altijd buiten onszelf: psychiatrie (‘een stofje in de hersenen’) . Illustratief noemt hij de populariteit van het boek van Dick Swaab: ‘We zijn ons brein’.  Het ligt allemaal niet aan ons, wij zijn niet verantwoordelijk, het ligt aan ons brein. Als je steelt, als je rookt, als je aan de drank gaat was dat al verankerd is de structuur van de hersenen.

Meerdere malen kwam het naar voren in een gesprek met een hoogopgeleide jongeman bij wie de diagnose autisme was gesteld. Hij was van mening dat de tandarts hem niet aan kon spreken op het feit dat hij lang niet altijd zijn tanden had gepoetst. Als je autistisch bent is het leven zó inspannend dat je ’s avonds vaak te moe bent om je tanden te poetsen. Controle bij de tandarts was tot daar aan toe, maar een behandeling, daar kon hij ook niet aan beginnen. Als je autistisch bent heb je zúlke gevoelige zintuigen dat ieder geluid kan leiden tot een paniek-aanval. Daarom eiste hij behandeling onder narcose. Daar kon hij niks aan doen, het lag allemaal aan zijn autisme. 

Diagnose is identiteit

In het vervolg daarvan bloeien de diagnoses op: ASS, ADHD, ADD, ODD, OCD, BDP. “En sommigen lijken daar nog blij mee te zijn ook”, aldus De Wachter. Het is inmiddels al zó gewoon geworden dat iedereen zijn eigen etiket heeft, dat Arnold Grünberg een boek schreef over een man zonder identiteit: hij had namelijk geen stoornis (De man zonder ziekte, Arnold Grünberg, Nijgh en van Ditmar, 2012).

Soms kan een diagnose ook opluchting geven. Nu snap ik wat er aan de hand is. Het kan mensen handvatten geven. Maar een diagnose kan ook tot een tunnelvisie leiden. Alles wat de persoon doet wordt verklaard aan de hand van het etiket. Daar heeft mijn vroegere collega Piet Adriaans een boekje over open gedaan. En het systeem wordt helemaal pervers als je alleen maar op basis van een diagnose hulp kunt krijgen.

> Dirk de Wachter, Borderline Times, uitgeverij Lannoo, 34e druk 2020. 
> Piet W. Adriaans, Casus in kaart gebracht, uitgeverij Agiel, 2012. 

Iedereen een etiket? (1)

Menselijk gedrag is altijd complex. Daarom is al eeuwen lang geprobeerd om dat gedrag begrijpelijk te maken door er een bepaald ‘etiket’ aan te geven. Zo wordt de veelheid van gedragingen of emoties eenvoudiger in beeld gebracht. Op die manier kwamen de oude Grieken tot het idee van het temperament. Dat verklaarden ze aan de hand van lichamelijke factoren. Iemand die overal tegenop ziet zou teveel zwarte gal in zijn lichaam hebben. Daar komt ons woord zwartgallig (Grieks: melancholisch) vandaan.

Het meest gebruikte handboek om gedrag in kaart te brengen is in onze tijd het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Je zou het het internationaal erkende spoorboekje van de psychiater kunnen noemen.

Dit handboek geeft behandelaars over de hele wereld houvast met een eenduidig systeem aan criteria voor honderden diagnoses. Dat is handig, omdat je dan overal dezelfde ‘diagnostiektaal’ spreekt. Maar er is ook een keerzijde. Het reduceert de complexe werkelijkheid van de menselijke psyche tot een serie van kenmerken.

Doe je dan de individuele mens nog wel recht?

De blindedarm van kamer 316

“Op kamer 316 ligt een blindedarm.” Iedereen beseft dat degene die dat zegt niet bedoelt dat in die kamer van het ziekenhuis slechts een lichaamsdeel ligt (dat overigens nu juist verwijderd is…).

Maar dan de volgende zin: “Op Eekhoorn 4 wonen allemaal autisten.” Doe je dan de zeven individuele bewoners van die woning wel recht? Het kan zo zijn dat ze allemaal de diagnose ‘autisme’ hebben gekregen. Toch is Martijn een héél ander persoon dan Pieter.

Een citaat van een autismedeskundige: “Misschien wel 90% van de studenten aan de wiskundefaculteit heeft een stoornis binnen het autistisch spectrum.”

Een uitspraak van een leerkracht op een reguliere basisschool: “De helft van de kinderen in mijn klas heeft ADHD”. Misschien is de helft van de kinderen opvallend druk is, maar dat is nog geen ADHD. Als het wél zo is: is ADHD dan een gewone menselijke eigenschap die nu eenmaal hoort in de huidige samenleving met zijn vele indrukken…?

Twee spanningsvelden

Uit de voorgaande citaten komen twee spanningsvelden naar voren. Het eerste is dat je het risico loopt de mens teveel te reduceren tot zijn diagnose. Bovendien kijken we door die diagnose vaak niet goed meer naar andere factoren. Jacques Heijkoop, psycholoog en auteur van het boek ‘Vastgelopen’:  “Een etiket vertroebelt onze blik”.

Het tweede bezwaar is dat bepaalde diagnoses dusdanig gemeengoed lijken te zijn dat het gewoon wordt om een bepaald ‘etiket’ te hebben. Prof. Dr. J. Derksen, hoogleraar klinische psychologie in Nijmegen: “Het lijkt wel Sinterklaas. Op den duur heeft iedereen zijn eigen etiket.”

Deze bijdrage heb ik eerder geschreven voor het Tijdschrift ‘Wegwijzer’. 

Tunnelvisie

Sommige behandelaars weten alles zeker. Ze hebben een bepaald denkmodel in hun hoofd. Dat denkmodel kleurt de manier waarop naar mensen gekeken wordt.

Zeker, we hebben allemaal een gekleurde bril op onze neus. En ook als ik mensen zie, heb ik soms vrij snel een eerste beeld, bijvoorbeeld over de verschillende  niveaus van functioneren of het syndroom dat waarschijnlijk de oorzaak is van de stoornis.

Op televisie legde een man omstandig uit waarom zijn WC-bril stuk was gegaan, in hoeveel stukken de WC-bril was gegaan, waar hij de WC-bril had gekocht en dat hij die WC-bril nu in de grijze container met het oranje deksel had gedaan. Dan ontkom ik er niet aan om er meteen een ‘etiket’ bij te bedenken.

Wie of wat?

Waar het om gaat is dat het een eerste indruk is. De persoon heb ik nog helemaal niet ontmoet. Ik mag niet verder gaan dan een ‘zou het kunnen zijn dat’. Trouwens: dat ‘zou het kunnen zijn dat’ moet ook een leidraad blijven in de hulpverlening.

Het is één van de basisprincipes van communicatie: ‘ieder antwoord is in principe onvoorspelbaar’. Op die manier kun je nieuwsgierig blijven. En dat is weer één van de principes van goede hulpverlening. Wie niet nieuwsgierig is verstart. Hij maakt als hulpverlener van mensen objecten. Het ‘wat’ (de autist, de demente bejaarde’ neemt de plaats in van het ‘wie’.

Er zijn echter behandelaars bij wie het eigen denkmodel zó dominant is geworden dat een andere kijk bijna niet meer mogelijk is. Alle gedrag wordt vanuit één optiek verklaard. Maar dat kan helemaal niet. Een mens is nu eenmaal geen appeltaart: je stopt er dit in, je verwarmt zo lang en zo heet en dat komt er uit. Dus bestaan er ook geen recepten voor de opvoeding.

Gedragstherapie

Een gedragstherapeut vertelde vol verve dat alle gedrag verklaard kan worden uit belonen en straffen. Hij was een volgeling van Skinner, die beweerde dat je criminaliteit uit zou kunnen bannen als je gewenst gedrag effectief zou belonen en ongewenst gedrag adequaat zou bestraffen. Op de vraag waar de plaats van de liefde dan was binnen de relaties in het gezin zei hij: “Liefde is een beloning.”

Het Brein

Bij mensen die zich bezig houden met de functies van de hersenen is de verleiding erg groot om alle gedrag te verklaren vanuit het brein. Of het nu criminaliteit is, de behoefte aan een sigaret, religie: het valt allemaal eenduidig te verklaren vanuit – het liefst met twee hoofdletters geschreven – Het Brein. Dat er vanuit de relatie en in het kader van de ontwikkelingsdynamiek nog allerlei andere factoren een rol spelen wordt bijna niet meer gezien.

Autistisch denken

Een orthopedagoge had zich gespecialiseerd in autisme. Onder haar ‘bewind’ werden tientallen cliënten op de instelling benoemd tot ‘autist’. Maar dat niet alleen: ook de kinderen van de buren, neven en enkele nichten en allerlei medewerkers bleken opeens autistisch te zijn. Vooral in het management zaten opmerkelijk veel mensen die het autisme-virus bij zich droegen.

Voor de behandeling van mensen met autisme had de orthopedagoge twee recepten: het bieden van structuur en het werken met verwijzers. Op de woningen waren geen wandversieringen nodig: de muren hingen vol met pictogrammen en soms enkele foto’s. Dat waren ook verwijzers.

En de structuur was zo degelijk als een spoorboekje. Iedere woensdag ging Marieke bowlen. Of ze nu moe was of niet. Want als ze niet zou gaan, zou ze haar structuur kwijt zijn. Dat zou leiden tot allerlei gedragsproblemen.

Iedereen had ook een vaste plaats aan tafel. En de tijden dat iedereen naar bed moest waren tot op de minuut nauwkeurig vastgesteld. Denk maar niet dat iemand eerder naar bed mocht of langer mocht opblijven. Want dan zou die persoon zijn structuur kwijt zijn. Autisten hebben immers een vaste structuur nodig?

Foute begeleiding

Als je zo’n denkkader hanteert is de oorzaak van eventuele problemen ook niet zo moeilijk te vinden. De orthopedagoge wist precies waar de fout zat. Als de cliënt niet reageerde op een maandenlang aanbod van picto’s, dan waren de picto’s niet consequent aangeboden. En als een cliënt meer agressie vertoonde, dan was hij zijn structuur kwijt. Het personeel was dan  kennelijk niet consequent genoeg geweest.

Eén van de gevolgen van deze manier van denken was dat begeleiders wanhopig werden. In feite kregen ze voortdurend de schuld als het minder goed ging met een cliënt. Dat leidde tot een gespannen sfeer op de woningen. En als begeleiders niet ontspannen kunnen werken leidt dat vanzelf ook tot stress bij cliënten.

De orthopedagoge vertrok van de instelling. Eén van de medewerkers zei later: “Ze zat met haar rug naar de cliënten toe ons te overtuigen hoeveel kennis ze in huis had. Maar als we haar manier van werken bekijken: was ze niet zelf autistisch?” 

Wat is een diagnose?

Esther van Fenema is psychiater en ze speelt viool. Bovendien heeft ze overal een uitgesproken mening over. Aldus een aankondiging in Medisch Contact. 

Je zou kunnen denken: welke kant gaat dat uit? Zwart-wit denken is namelijk ook een psychologisch kenmerk. Bijvoorbeeld passend bij ambitendentie: de één is goed en de ander fout.

In een nog meer recente column (The Post Online, 4 november 2016) blijkt ze zich kapot te ergeren aan het gebruik in de media van psychiatrische diagnoses om politieke tegenstanders onderuit te schoffelen. Dat lijkt me ook zo niet zo gezond: je daaraan kapot ergeren. Zijn er niet belangrijker zaken om een maagzweer door op te lopen?

Als voorbeeld noemt ze Donald Trump die als narcist in de media wordt afgeschilderd. Eerlijk gezegd moest ik wel lachen om een cartoon in de Volkskrant waarbij de tekenaar Trump laat zeggen: “OK, OK, ik mag dan een narcist zijn, maar ik ben wel de áller, áller, állergrootste narcist van de hele wereld!”

Maar hoe weten de media dat Trump een narcist is? Hebben ze een diagnose gesteld? En als ze een diagnose hebben, hoe komen ze daar dan aan? Want een psychiater mag niet publiekelijk over een door hem onderzocht persoon zeggen dat deze een narcist is. Daar heb je dan weer een beroepsgeheim voor (of tegen).

Toegegeven: Van Fenema heeft wél gelijk als ze zegt dat het gebruik van psychiatrische terminologie wijd verbreid is.

Autisme

Een tiental jaren geleden was het zeer gebruikelijk om allerlei mensen het etiket autisme op te plakken. Zo werd de toenmalige hoofdcommissaris van politie in Rotterdam in de media een autist genoemd. Hetzelfde gold ook voor de Volkert van der G. en voor Anders Breivik. Maar niemand had ooit een psychiatrisch dossier van deze heren gelezen. Dus de diagnose autisme is in dit verband onjuist.

Als ik naar mijn werk kijk zou ik – als ik het protocol volg – 28 werkuren moeten besteden aan het vaststellen van de diagnose autisme bij één persoon. Dat was destijds mijn hele werkweek.

In de praktijk had ik daar nooit de tijd voor. Dat was ook geen probleem: ik stelde de diagnose niet.

Alleen kwam ik af en toe klem te zitten met de financiering, omdat een diagnose ‘toeleidt’ tot allerlei financiële mogelijkheden. Dus moest ik wel eens een formulering kiezen waardoor ik in ieder geval mee kon werken aan voldoende zorg (toekenning). Dat was zeker geen sjoemelen, maar een kwestie van met voldoende onderbouwing een bepaalde keuze kunnen maken.

Als ik in de praktijk hoor wanneer het woord autisme valt, dan hoor ik op allerlei plekken (ook in de trein door scholieren, door vrouwen die hun man autistisch vinden) inderdaad – zoals Van Fenema stelt – die term te pas en te onpas gebruikt worden. Er is geen of nauwelijks onderzoek verricht, laat staan dat er sprake is van een diagnose.

Dementie

Een andere modieuze diagnose is dementie. Iemand wordt vergeetachtiger of kan niet op namen komen en op social media kun je dan lezen dat de moeder van de schrijver/schrijfster dement aan het worden is. Maar wie heeft dat dan vastgesteld? Er is zelden sprake van een officiële diagnose. Meestal heeft dit taalgebruik te maken met volstrekt onvoldoende kennis van wat dementie werkelijk is.

Narcisme

En inderdaad: de laatste tijd wordt de diagnose narcisme opvallend vaak genoemd. En helaas vaak genoemd om een ‘andersdenkende’ af te serveren.

De narcistische persoonlijkheidsstoornis staat als zodanig niet meer beschreven in de DSM V. Wel worden kenmerken voor narcisme genoemd: gebrek aan empathie, grootheidswaanzin en behoefte aan bewondering.

Je kunt bij die kenmerken wel een plaatje bedenken van iemand als Donald Trump, maar wie zegt er dat dit klopt? Ik kan inderdaad niet zeggen dat Donald Trump een narcist is: ik heb hem nooit gesproken, laat staan dat ik hem zou hebben kunnen onderzoeken.

Opvallend kenmerk van de meeste mensen met trekken van narcisme is trouwens dat ze zich niet naar de psychiater of de psycholoog laten sturen, want met hen is immers niets mis?

Als je iemand niet hebt onderzocht of er ligt geen onderbouwde diagnose door een daartoe bevoegd behandelaar klaar, dan kun je niet zeggen dat iemand de diagnose autisme, dementie of narcistische persoonlijkheid heeft.

Media kunnen dus nooit verder komen dan te melden dat het gedrag van een bepaald persoon trekken laat zien die ook passen bij bijvoorbeeld autisme.

Tot slot

Maar of je je aan het hedendaagse taalgebruik rond psychiatrische diagnoses in de media kapot moet ergeren, zoals Esther van Fenema schrijft, dat lijkt me persoonlijk wat al te heftig en ook niet zo gezond.

Misschien moet ze het meteen maar relativeren. Natuurlijk is het geen diagnose. Dat kan pas na minitieus onderzoek en als je als scribent het levensverhaal van een persoon kent. Het woord diagnose wordt hier gewoon ten onrechte gebruikt.

Maar meestal wordt het zelfs helemaal niet gebruikt. Wie Mark een autist noemt en Trump een narcist plakt een etiket en stelt geen diagnose.

Aan het slot van haar column schrijft Van Fenema: “Tenslotte blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat er bij hooggeplaatste figuren zoals CEO’s en politici beduidend meer aanwijzingen zijn voor antisociale persoonlijkheidsproblematiek. “

Gelukkig: ze bedenkt het niet zelf. Het blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Loopt Van Fenema hier niet het risico dat ze in dezelfde valkuil trapt die ze ‘de’ media verwijt? In ieder geval zal ik voortaan het gedrag van mijn leidinggevenden met argusogen bekijken. Engerds zijn het!

Ouders de schuld? (2)

Als in zijn algemeenheid wordt gezegd dat kinderen eerder in de problemen komen als de ouders niet betrokken zijn bij de school zegt dat nog niets over de individuele situatie.

Als er een verband wordt aangetoond tussen roken tijdens de zwangerschap en hartfalen en longproblemen bij kinderen wil dat nog niet zeggen dat alle kinderen met long-en hartproblemen rokende moeders hebben.

Als er wordt gezegd dat spanningen in het gezin leiden tot problemen op school wil dat nog niet zeggen dat een kind dat problemen heeft op school thuis tot aan zijn nek in de spanningen zit. 

Als onderzoekers de gevoeligheid van de ouderziel teveel mee moeten nemen kunnen ze niets meer publiceren. Toen ik een keer een artikel publiceerde onder de kop ‘Niet alle druk gedrag is ADHD’  kreeg ik de wind van voren. Ik gaf namelijk de ouders de schuld, want ik had geschreven dat er ook andere redenen kunnen zijn waarom een kind druk gedrag heeft. Zulke kritiek kan er toe leiden dat media pedagogische censuur gaan toepassen. Je wilt immers je lezers- of kijkpubliek niet kwijt?

De problematiek speelt ook op individueel niveau. ‘De hulpverlener moet nú voor mij klaar staan en dit voorschrijven’. Steeds vaker vertellen psychiaters over de enorme druk van boze (meestal hoogopgeleide en veeleisende) ouders als ze weigeren medicatie voor te schrijven. De ouders kunnen immers zélf bepalen wat er met hun kind aan de hand is? En via internet zelfs de medicatie bedenken.

Daar komt nog eens bij dat financiering van ‘het rugzakje’ voor het grootste deel samen hangt met een vastomlijnde diagnose. De diagnose autisme opent allerlei financiële deuren. Heeft je kind die diagnose niet, maar wel vergelijkbare gedragingen, dan wordt het erg moeilijk om de extra zorg gefinancierd te krijgen.  

Een gevolg is dat andere oorzaken waarom kinderen in de problemen komen te vaak genegeerd worden. De vraag kan en mag niet meer gesteld worden. Het is een taboe geworden. Je neemt dan namelijk de ouder die het tóch al zwaar heeft niet serieus. Dat je het kind minder serieus neemt moet maar op de koop toegenomen worden.

Onderzoekers moeten kritisch zijn. In de eerste plaats naar zichzelf toe. Te vaak hebben ze zich te kritisch en weinig empathisch naar ouders opgesteld. Ben ik niet tóch  bevooroordeeld naar die door mij als lastig ervaren moeder? Wat is mijn houding? Veroorzaak ik zelf niet het gevoel bij deze ouders?

Het mag van beroepskrachten verwacht worden dat ze goed luisteren naar ouders en hun informatie meer dan serieus nemen. Maar ze moeten ook kritisch kunnen blijven zijn in hun vraagstelling.

Goede diagnostiek betekent dat álle vragen gesteld moeten kunnen worden. En behandeling betekent misschien ook wel: bemoeizorg achter de voordeur.

Helaas is daar de tijd nog lang niet overal rijp voor. Te vaak wordt een brede onderzoeksvraag bij voorbaat gelezen als een veroordelend vingertje. Dan wordt het de ouder op de erwt.

Daar wordt het kind de dupe van.

Ouders de schuld? (1)

 In de jaren ’60 lag het allemaal aan de ouders. Vooral aan de moeder.

Schizofrenie  was een gevolg van de double bind, de ambivalente houding van de moeder ten opzichte van haar kind.

Autisme was een gevolg van een moeder die niet van haar kind hield, een koelkastmoeder (Leo Kanner).  Volgens psychiater Bruno Bettelheim had de moeder op het kritieke moment (vlak na de geboorte) haar kind afgewezen. Daardoor kon het kind nu alleen maar overleven door een eilandje te zijn, zonder emotioneel contact met de ouders.

In de jaren ’80 was er een documentaire op TV over een Canadese jongen met het Syndroom van Down die glansrijk een diploma had gehaald op een middelbare school. Hoe dat mogelijk was? Zijn ouders hadden onvoorwaardelijk in hem geloofd. Ouders die dat niet deden veroorzaakten zelf de achterstand van het kind. Men gaf in de uitzending geen informatie over een zeldzame variant van het Syndroom van Down (‘mozaïek’) waarbij kinderen een veel hogere intelligentie hebben. Waarschijnlijk was dat bij die jongen het geval.

Door dit soort uitspraken en uitzendingen is aan ouders veel onrecht gedaan. Bovenop het verdriet en het schuldgevoel dat ze vaak tóch al hadden. Dat moest op die manier niet weer gebeuren.

Helaas lijken we met het oordelende badwater ook het kind weg te hebben gegooid. Het gevolg is een verregaande medicalisering. Ieder kind en iedere volwassene zijn eigen etiket en liefst ook zijn eigen pilletje.

Onderzoekers en journalisten die vragen stellen bij deze ontwikkeling kunnen rekenen op veel tegenwind. Er wordt hen verweten dat ze weer (ver)oordelend naar ouders zijn. ‘Ouders weer de schuld?’  kopte een artikel in een krant. Feitelijke gegevens en schuldgevoel lopen elkaar daarmee voor de voeten.

Wat er in dit verband in de discussie o.a. mis gaat is dat algemene tendensen worden verward met individuele situaties. We noemen dat wel een betrekkingsidee. “Zie je wel, dat gaat over mij!” Dat gebeurt vooral bij mensen die onzeker zijn of hoge eisen stellen aan zichzelf en anderen. En ouders zijn tegenwoordig vaak onzeker over de opvoeding.

Een andere ontwikkeling is dat we denken dat kinderen maakbaar zijn. Als je maar positief genoeg opvoedt krijg je vanzelf heel gelukkige kinderen. En als die kinderen dan toch minder ‘presteren’ dan je zou willen als opvoeder, dan moet er dus iets met dat kind aan de hand zijn. Gelukkig hebben we nu de DSM-V, met voor iedereen een passend etiket.  

Dit onderwerp komt vanavond ter sprake in het EO Radioprogramma  Avondmelange. 

Een plaatselijke diagnose

De Franse medisch historicus Mikkei Borch-Jacobson schreef het boek Making Minds and Madness.  In dat boek beschrijft hij de rol van de farmaceutische industrie bij het uitvergroten van kwalen.

Zodra een ziektebeeld via de media bekendheid krijgt zijn mensen ook geneigd om te zoeken naar een oplossing. En in onze tijd wordt vaak gedacht dat je via medicatie bijna alle lichamelijke ongemakken het hoofd kunt bieden.

Daarbij is het opmerkelijk dat de symptomen correleren met het land waar de publicaties verschijnen. De meervoudige persoonlijkheidsstoornis werd vrijwel alleen in Nederland en de USA beschreven en zelden in Duitsland en België. Hyperventilatie  wordt in Nederland veel beschreven, maar is in Spanje  vrijwel onbekend. Zelfs binnen landen bestaan er grote verschillen. ADHD  wordt in het oosten van de USA vijf maal zoveel gediagnosticeerd als in het midden en westen.

Zoiets moet al te denken geven. Kennelijk zijn er veel diagnoses die alleen in een bepaald taalgebied of zelfs in een bepaalde regio veel aandacht krijgen. Overigens zijn er ook ziektebeelden die zeer massaal beschreven worden en dan opeens als sneeuw voor de zon verdwijnen. Een voorbeeld was de neurasthenie.

Momenteel zien we dat verschijnsel naar mijn mening bij diagnoses als ADHD en (‘milde’) vormen van autisme. De neiging bestaat om alle drukke gedrag en tekort aan volgehouden aandacht te wijten aan ADHD. Er zijn veel meer verklaringen waarom kinderen druk gedrag vertonen en zich niet lang met een taak bezig kunnen houden. Slechts een deel van de mogelijke verklaringen is ADHD.

Wat dat betreft is het risicovol dat een deel van het onderzoek naar ADHD gefinancierd wordt door fabrikanten van medicijnen die de gevolgen van ADHD moeten bestrijden. Dat is dus geen onafhankelijk onderzoek.

Je hoort nogal eens dat als een kind gunstig reageert op deze medicatie dat er dan dus sprake is van ADHD. Al eerder heb ik geschreven dat dat een onjuiste conclusie is. Er zijn ook andere kinderen die meer geconcentreerd kunnen werken als ze bijvoorbeeld ritalin hebben geslikt. Niet voor niets wordt er (o.a. door studenten) nogal gehandeld in dat medicijn. Misschien scheelt het je wel een punt op je examen. Maar op tijd naar bed gaan wil ook nogal eens helpen. Daar is geen pilletje voor nodig.

Psychiater Hans van der Ploeg: “Ik was een stil kind. Toen heette dat gewoon verlegen. Maar daarmee was ik niet zo afwijkend van de sociale norm die gold voor kinderen. Nu echter spreken álle jongetjes voor hun beurt. Als een kind niet aan deze ‘schreeuwcultuur’ mee doet heet hij nu al snel ‘een asperger’.

Dat wil niet zeggen dat de ziekten en syndromen niet bestaan. Wél dat ze mogelijk teveel aandacht krijgen. Het gevolg daarvan is dat een onevenredig groot deel van de symptomen geweten wordt aan juist dit ziektebeeld. Daarmee ziet men andere mogelijke verklaringen te gemakkelijk over het hoofd. En uiteindelijk wordt daarmee de betreffende persoon de juiste behandeling onthouden.

Over zin en onzin van diagnoses (3)

Mensen met een lichte verstandelijke beperking
Volgens Malou van Hintum is de toename van het aantal psychiatrische stoornissen in Nederland (mede) een gevolg van de geïndividualiseerde samenleving. Daardoor vallen steeds meer kwetsbare mensen buiten de boot.

In mijn eigen werk zijn dat de mensen met een lichte verstandelijke beperking. Vroeger konden ze gewoon meedraaien in de samenleving, tegenwoordig wordt er zóveel van hen verwacht qua school en vaardigheden (denk alleen maar eens aan de vele ingewikkelde formulieren) dat ze het alleen niet meer redden: ze hebben ondersteuning nodig. En die krijg je als je een etiket hebt: in dit geval een lichte verstandelijke beperking.

Ouderenzorg

In een bepaald opzicht geldt deze ontwikkeling ook voor de ouderenzorg. Veel ouderen zijn kwetsbaar. Ze hebben steeds meer moeite om in de snel complexer wordende samenleving te functioneren. Je moet tegenwoordig internet hebben om zaken aan te vragen. Ouderen zonder internet worden daarmee in feite buiten de maatschappij geplaatst. Je moet snel oversteken vanwege de hectiek op straat. Veel ouderen durven daardoor niet meer deel te nemen aan het verkeer en zijn ook in dat opzicht afhankelijk geworden van anderen.

Kunnen oudere mensen minder dan vroeger? Nee, ze zijn meestal vitaler. En toch kun je ook stellen dat ze door de complexiteit van de samenleving en het wegvallen van mantelzorg en/of familie in de buurt meer/eerder de grip kwijt raken dan je op basis van hun vitaliteit zou denken. Vroeger kwamen de melkboer en de bakker aan de deur, waren er buurtwinkels, handelde je zaken per post af. Door alle veranderingen zijn veel ouderen meer afhankelijk geworden van kleiner wordende netwerken. Daardoor hebben ze ondanks alle vitaliteit ook eerder professionele ondersteuning nodig.

DSM V en autisme

In de nieuwe DSM-V komen de verschillende vormen van autisme te vervallen (zoals Asperger en PDD-NOS). Een goede ontwikkeling is de inschatting in hoeverre iemand begeleiding nodig heeft. Is dat 24-uurs zorg of redt iemand het met één gesprek per week? Ik vind dat een goede ontwikkeling. Autisme als diagnose geeft nauwelijks een enkele indicatie welke ondersteuning iemand nodig heeft. Het niveau van emotioneel functioneren en het vermogen om het denken te ordenen, in combinatie met de omgeving waarin iemand leeft  zijn veel meer bepalend.

Volgens mij wordt er veel te veel tijd gestoken in het vaststellen van een diagnose. Zo zwart-wit (‘je hebt het wél of je hebt het niet’) zit de wereld niet in elkaar. Daar tegenover wordt er veel te weinig tijd gestoken in de vraag op welke wijze iemand ondersteund kan worden. 

Malou van Hintum: “Plak alleen in uiterste nood een etiket op iemand. Probeer als het even kan diagnoseloos hulp te bieden” .

N.a.v. Malou van Hintum: ‘Doe eens normaal’, over zin en onzin van psychiatrische diagnoses. Uitgeverij Bert Bakker, 288 pagina’s, Euro 18,95

Over zin en onzin van diagnoses (2)

Er wordt veel tijd en energie gestoken in het zoeken naar genetische oorzaken van autisme. Met name bij de klassieke vormen van autisme blijkt regelmatig dat er sprake is van chromosomale defecten. Maar autisme is een dusdanig breed koepelbegrip (geworden), dat ieder optimisme richting een breed omvattende medicamenteuze behandeling veel te voorbarig is.

Schizofrenie
In de jaren ’50 was men zeer optimisch over de behandeling van schizofrenie. Er was een nieuw medicijn, dat alle schizofrenie zou kunnen genezen. Helaas weten we inmiddels dat dat medicijn slechts bij een zeer kleine groep patiënten effect had.

Onlangs las ik dat een onderzoeker denkt het gen voor schizofrenie te hebben ontdekt. Ook hij is optimistisch: nu kunnen we gerichte medicijnen ontwikkelen! Alsof de genetische aanleg en combinatie van factoren bij iedereen gelijk zou zijn.

Marokkanen en schizofrenie

Andere onderzoekers hebben vastgesteld dat schizofrenie onder Marokkanen veel vaker voorkomt dan bij andere inwoners van Nederland. Volgens Malou van Hintum is de kans bij de eerste generatie Marokkanen vier keer zoveel voor komt als bij de rest van de Nederlandse bevolking. En voor de tweede generatie ligt de kans zelfs zes tot acht keer zo hoog. Ik las zelfs dat er ook nog een verband gevonden is tussen de woonwijk waar je als Marokkaanse jongere opgroeit en de kans op het ontwikkelen van schizofrenie.

Is schizofrenie dan (tóch) zuiver het gevolg van een defect gen (en hebben Marokkanen dat gen dan dus veel vaker dan andere mensen in Nederland) óf wordt schizofrenie uitgelokt door een combinatie van aanleg en kwetsbaarheid en omstandigheden waarin iemand opgroeit? Dat laatste lijkt me veel meer voor de hand liggen. En het zou me niet verbazen als dat voor een groot aantal andere afwijkingen ook geldt.

N.a.v. Malou van Hintum: ‘Doe eens normaal’, over zin en onzin van psychiatrische diagnoses. Uitgeverij Bert Bakker, 288 pagina’s, Euro 18,95

Over zin en onzin van diagnoses (1)

“Onze samenleving zet de kwetsbaarheid die we allemaal hebben op scherp”. Aldus Malou van Hintum in haar boek ‘Doe eens normaal’ dat gisteren is verschenen. Er zijn niet meer mensen gestoord dan vroeger, er zijn wel meer mensen met een probleem.

Hokjes?
Moeten we mensen met hun gedrag wel in hokjes plaatsen? Daar heb ik op mijn oude weblog tientallen keren over geschreven.

Het internationaal erkende spoorboekje voor de psychiater, de DSM, was nooit bedoeld voor het stellen van diagnose, dat handboek was slechts bedoeld als een soort woordenboek. Als iemand verwezen wordt met een angststoornis wist een andere behandelaar welke kenmerken daarbij horen.

Maar inmiddels is het gebruik van DSM-criteria gierend uit de hand gelopen: wie hulp vraagt moet in een hokje passen. Diagnoses worden naar criteria toegeschreven. Alsof het onderscheid tussen normaal en niet-normaal scherp afgegrensd is. Sterker nog: veel stoornissen bestaan uit combinaties: wie ADHD heeft vertoont ook vaak autistische trekken, wie depressief is vertoont ook vaak de kenmerken van een angststoornis

Van Hintum: “Een diagnose is slechts een etiket dat wetenschappers geplakt hebben op een bepaalde combinatie van symptomen. Maar ons gedrag houdt zich niet aan hokjes.” Daarom vindt de auteur dat we veel zuiniger moeten worden met het plakken van etiketten, dat moet je beperken tot uitzonderlijke situaties

ADHD
Neem bijvoorbeeld drukke kinderen. Vroeger zaten ze achter in de klas of juist helemaal vóór in, dat hing van het onderwijssysteem af. Er was orde in de klas en wie de boel ontregelde kreeg een tik, moest in de hoek of op de gang. Veel van deze kinderen verdwenen al snel van school om omgeschoold werk te gaan doen.

Tegenwoordig moeten kinderen véél langer op school blijven, ze moeten beter opletten en er wordt van hen gevraagd om meer initiatief te tonen. Dat doen drukke kinderen natuurlijk ook wel uit zichzelf, maar in onduidelijke situaties loopt het uit de hand. En de manieren van les geven zijn tegenwoordig nu eenmaal niet zo duidelijk als vroeger. Deze drukke en kwetsbare kinderen krijgen –volgens van Hintum- tegenwoordig de diagnose ADHD.

In de neurologie en binnen het genetisch onderzoek is men druk bezig met het zoeken naar een gen dat verantwoordelijk is voor (liefst álle) stoornissen. Want als je het gen weet kun je van daaruit een behandeling bedenken. Daar geloof ik niet veel van. Waar dit denken aan voorbij gaat is dat het vooral gaat om een bepaalde kwetsbaarheid. En voor kwetsbare kinderen is deze jachtige tijd zeer belastend.

Van Hintum schrijft dat de diagnose ADHD acht keer zoveel voorkomt bij laag-opgeleide mensen. De vraag is natuurlijk waarom dat zo is: de kip of het ei? Maar opmerkelijk is ook dat ze de link legt naar de lagere sociaal-economische klassen, de mensen aan de onderkant van de samenleving. Zou het gen dat ADHD zou moeten verklaren in die gezinnen vaker voorkomen. Of is het moeten leven in een ongezond milieu de belangrijkste trigger voor het ontstaan van symptomen die we samen ADHD noemen?

N.a.v. Malou van Hintum: ‘Doe eens normaal’, over zin en onzin van psychiatrische diagnoses. Uitgeverij Bert Bakker, 288 pagina’s, Euro 18,95