Persoonlijkheidsstoornis en geweld (4)

Richard Howard omschrijft twee trekken die mogelijk samenhangen met gewelddadig gedrag: impulsief gedrag en een emotieregulatiestoornis.

Impulsiviteit houdt in dat je handelt zonder eerst na te denken over de gevolgen. Dit is een bekend symptoom bij tal van psychiatrische stoornissen.

Toch is het verband tussen impulsiviteit en agressie niet zo eenduidig als het in eerste instantie lijkt. Niet alle geweld valt te verklaren uit impulsiviteit en er is ook verschil in de oorzaken waarom iemand impulsief gedrag vertoont.

Er bestaan verschillende vormen van impulsiviteit. Zo zijn er mensen die gewoon altijd ‘snel’ zijn in hun handelen: ze ‘doen’ meteen zonder eerst na te denken. Dat is bijvoorbeeld vaak het geval bij mensen met ADHD. Maar dat eerst doen en dan pas denken is lang niet altijd een reden voor agressie.

Na tal van overwegingen komt Howard tot de conclusie dat emotionele impulsiviteit een verklaring vormt voor agressief handelen. Je voelt een emotie en daarop reageer je direct, zonder na te denken.

Verband agressie en persoonlijkheidsstoornis

Maar wat is dan het verband met de persoonlijkheidsstoornis? En opeens komt daar dan toch de narcistische persoonlijkheidsstoornis om de hoek zeilen.

Mensen met een narcistische persoonlijkheid zijn vaak spanningzoekers. Ze testen dus in hun omgeving, dagen uit, kijken hoe ver ze kunnen gaan. Ze kunnen dus ook agressie vertonen om de ander uit de tent te lokken. Dat zal vaak in de vorm van woorden zijn, maar het kan ook in de vorm van daden gebeuren. Narcistische mensen kijken vaak tot hoe ver ze kunnen gaan in hun gedrag.

Bij de Borderline Persoonlijkheidsstoornis zien we dat uitdagende gedrag veel minder. Ze reageren direct op een emotionele prikkel. Ze kunnen er door ontregeld raken en gaan vervolgens direct uit hun plaat, zonder er de tijd voor te nemen om even na te denken.

Dat ligt bij narcisme anders. Mensen met narcisme kunnen ook doelbewust een slachtoffer uitkiezen en pas na een (gekozen) opbouw van spanning komt het tot een escalatie.

Persoonlijkheidsstoornis en geweld (2)

Het gegeven dat mensen vaak met verschillende persoonlijkheidsstoornissen worden gediagnosticeerd maakt het leggen van een verband tussen een bepaalde stoornis en uitingen van geweld ingewikkeld. 

Zo is er een onderzoek waaruit blijkt dat 80% van de vrouwen met een ernstige borderlinestoornis ook werd gediagnosticeerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Richard Howard komt vervolgens weer terug op zijn eerdere veronderstelling. Moet je niet in andere categorieën gaan denken om het verband te begrijpen tussen persoonlijkheidsstoornis en geweld?

Zo lijkt het duidelijk dat een hoge mate aan internalisatie (een opmerking komt heftig binnen) en van externalisatie (de drempel naar het uiten van de frustratie ligt laag) gemakkelijk leidt tot uitingen van geweld.

Een onderzoek naar ‘daders’ van extreem gewelddadig handelen liet inderdaad zien dat ze beide trekken vertoonden: én het zich gemakkelijk gekrenkt voelen én het zich direct moeten uiten.

Howard noemt ook andere hypothesen. Ik noem er enkele:

> Een hoge mate van opwinding in combinatie met de neiging tot impulsiviteit vergroot het risico op agressie.

> Een hoge mate van afweer (steeds in de verdediging zitten, een muur om je heen hebben) in combinatie met impulsiviteit leidt gemakkelijk tot agressie.

> Het koesteren van wraakgevoelens in combinatie met een negatieve stemming verlaagt de drempel naar agressie: je gedraagt je eerder agressief.

De neiging om vooral veel voor jezelf te willen hebben en niets tekort te komen verhoogt vooral in combinatie met een negatieve stemming de kans op agressie.

Al deze aspecten vormen onderliggende factoren die mede de kans op agressief handelen bepalen. Ze passen bij bepaalde persoonlijkheidsstoornissen, maar er is meer dan alleen de stoornis die de kans op agressie bepaalt.

Bij wijze van spreken: een vrolijke narcist is weliswaar gevoelig voor krenking, maar zal minder snel uit zijn plaat gaan dan iemand die ook qua stemming niet goed in zijn vel zit. 

Persoonlijheidsstoornis en geweld (1)

Er bestaat een verband tussen sommige persoonlijkheidsstoornissen en agressie. Maar hoe dat verband te verklaren is, is onduidelijk. Aldus Richard Howard in een artikel in Borderline Personality Disorder en Emotional Dysregulation (2015). 

Dat verband geldt overigens niet alleen persoonlijkheidsstoornissen. Ook mensen met schizofrenie, een bipolaire stemmingsstoornis én mensen met een depressie laten vaker agressie zien.

En onlangs schreef een geriater dat agressie juist in de zorg voor ouderen een alledaags fenomeen is. Bestaat er dan een verband tussen dementie en agressie?

Maar hoe steekt het verband dan in elkaar? Neem meneer X. Hij is bekend met een narcistische persoonlijkheidsstoornis, heeft paranoïde kenmerken en een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Meneer X gaat regelmatig zowel verbaal als soms ook fysiek uit zijn plaat. 

Is de agressie een gevolg van zijn narcisme (het ervaren van krenking), is hij achterdochtig naar anderen toe en voedt dat zijn boosheid of worden er op bepaalde momenten PTSS-symptomen getriggerd? (herbelevingen).

Het lijkt erop dat de klassieke DSM-diagnose onvoldoende het verband kan verklaren tussen de stoornis en het gebruik van geweld.

In Nieuw-Zeeland heeft men langdurig een groep mensen gevolgd vanaf de jeugd tot in de volwassenheid. De vraag was: hoe verloopt de ontwikkeling en kun je vanaf jonge leeftijd ook kenmerken zien die kunnen wijzen op de gevoeligheid voor het ontwikkeling van een psychiatrische stoornis?

Ook bij de uitkomsten van dat onderzoek bleek de klassieke DSM-classificatie niet te voldoen. Er waren drie andere (‘hogere’) aspecten van het emotioneel functioneren belangrijk:

a) Internaliseren (opslaan naar binnen toe),

b) Externaliseren (uiten naar buiten toe) en

c) Denkstoornissen.

Uiteindelijk kwamen de onderzoekers zelfs tot de conclusie dat een denkstoornis de belangrijkste verklaring vormde voor het agressief denken en handelen. Iemand heeft een bepaald 'denkraam' ontwikkeld over zichzelf en zijn omgeving en dat vergroot of verkleint de kans op agressief handelen. 

Big Five (2) : veerkrachtig of overgecontroleerd?

Er bestaat meerdere 'uitbreidingen' van de Big Five. Eén van die indelingen komt van Asendorf en collega's (2001) en gaat over kinderen.

Asendorf maakt onderscheid tussen mensen die 1) flexibel, veerkrachtig zijn, 2) mensen die alles onder controle willen houden en 3) mensen die het allemaal niet veel uitmaakt (‘boeit me niet’).

Neem bijvoorbeeld de dimensie extraversie, het naar buiten gericht zijn. Veerkrachtige mensen zijn vaak sterk extravert. Ze staan open in de wereld en houden van dynamiek, maar ook van verandering.

Mensen die ‘overcontrolled’ zijn zijn juist vaak naar binnen toe gericht, ze zijn introvert. Ze hebben meer dan genoeg aan zichzelf, om de boel voor zichzelf onder controle te houden. Mensen die ‘overcontrolled’ zijn hebben veel neurotische trekken. Ze streven naar perfectionisme en zijn daardoor ook erg gevoelig voor kritiek.

Veerkrachtige mensen daarentegen scoren laag op neuroticisme. Ze passen zich gemakkelijk aan.

Gedrag en vlijt

Op de klassieke lagere school zouden zowel veerkrachtige kinderen als kinderen die overcontrolled zijn een hoog cijfer voor én gedrag én vlijt halen.

Dit in tegenstelling tot de mensen die ‘undercontrolled’ zijn: ze maken hun huiswerk niet, letten niet op, en zijn met van alles bezig behalve de les.

Agressie, stiekem gedrag

Maar hoe zit het dan verder met dat gedrag? Zowel veerkrachtige kinderen als kinderen die overcontrolled zijn, zullen weinig agressie vertonen. De flexibele kinderen zijn vaak beter in het aanvoelen van anderen en neigen er toe om problemen op te lossen. De kinderen die ‘overcontrolled’ zijn trekken zich eerder terug. Hun boosheid treft niet anderen, maar zichzelf.

Kinderen die ‘undercontrolled’ zijn hebben onvoldoende rem: zij neigen dus juist wel tot agressie.

Uit het voorgaande komt ook dat kinderen die overcontrolled zijn vatbaarder zijn voor een depressie. De agressie slaat naar binnen.

Een probleem met de overcontrolled kinderen is dat ze wél geneigd zijn tot stiekem gedrag. De boosheid wordt indirect geuit. Dat kan ook zijn in de vorm van weglopen, stelen, met vuur spelen. Ze lijken erg aangepast, maar je moet hen wel in de gaten houden.

Psychose, en dan? (1)

Gisteren schreef ik dat ik de tekst van een vraaggesprek tegen kwam, terwijl ik niet eens wist ooit over dit thema aan de tand te zijn gevoeld.

Zo kwam ik nog meer verhalen op het spoor, waarvan ik helemaal niet meer weet dat ik ze ooit heb geschreven. Dat is geen wonder. Sinds ik kon schrijven schreef ik bijna dagelijks. Toen ik tien jaar was had ik een eigen nieuwsbrief. Die bestaat als uit de hand gelopen hobby nog steeds.

Dat ik vergeet wat ik heb geschreven kan aan mijn leeftijd liggen. Het ligt vermoedelijk nog veel meer aan de hoeveelheid tekst die ik produceer. Het is een vorm van verbale incontinentie. 

Zo trof ik een advies aan om met een psychose om te gaan. Dat ik dat bedacht had…

Wat raakt er tijdens een psychose (o.a.) ontregeld?

a)     Het denken en het waarnemen. Er ontstaat een chaos in denken en voelen, waardoor er (voor ons idee) onlogische conclusies worden getrokken. Als iemand in een restaurant zijn mes pakt om het vlees te snijden denk je dat die persoon jou wil gaan steken (dat wordt ook wel een betrekkingsidee genoemd). Vaak is het zo dat er een vijandige bedoeling aan de omgeving wordt toegeschreven (ze praten allemaal negatief over mij, hij wil mij vergiftigen).

b)     Zelfbeheersing. De rem in het gedrag wordt minder of verdwijnt zelfs helemaal. Door de denkstoornis heeft de cliënt geen zicht meer op de gevolgen van zijn gedrag. Als iemand een mes pakt (niet om brood te smeren, maar) om jou dood te steken (zie boven) moet je die persoon wel aanvallen om te voorkomen dat je gestoken wordt. Het denken wordt beheerst door één redenering, andere overwegingen (bijvoorbeeld: een andere oplossing bedenken) worden niet meer meegenomen.

c)     Sociale vermogens. Er is nauwelijks tot geen zicht op de bedoelingen van anderen. Het denken is zeer egocentrisch, vanuit de eigen logica. En als andere mensen het op jou voorzien hebben betekent dit tevens dat ze bedreigend zijn. Daarom hebben psychotische mensen vaak grote moeite met nabijheid. Vaak hebben ze de neiging om zich af te sluiten. Maar het komt ook voor dat ze dicht in de buurt van de ander willen zijn. Die nabijheid heeft de functie van een ‘anker’. Op zo’n moment wordt de nabijheid door de patiënt door de begeleider vaak als claimend ervaren.

d)     Overgevoeligheid voor prikkels. Met name geluid kan zeer belastend zijn (terwijl psychotische cliënten ook vaak de radio hard aan zetten om de stemmen maar niet te horen). Ook veranderingen kunnen moeilijk verwerkt worden. Het hoofd zit namelijk vol.

Borderline Times (5) : Luca Magnotta

Onaangepaste agressie

Om op te vallen moeten we steeds gekkere dingen doen.

Omgekeerd: als we iets extreems willen doen hebben we ook direct een podium in de samenleving. Wat we doen zetten we gewoon op internet.

Een extreem voorbeeld is Luca Magnotta, een Canadese man die op You Tube zette hoe hij een python  jonge katjes liet eten. Daarna volgde een filmpje waarbij hij zelf jonge katjes wurgde. Toen de aandacht voor die filmpjes weggeëbt was zocht hij een groter project. Hij vermoordde een man, sneed diens lichaam in stukken en at een deel op. Dat kannibalisme werd door hem op film gezet. 

Op internet had hij tientallen verschillende namen en identiteiten. Ook maakte hij er een spelletje van om zichzelf verdacht te maken en vervolgens te ontkennen dat het de realiteit was (oftewel: aantrekken en afstoten; kat en muis).

Luca Magnotta groeide op in een zeer dysfunctioneel gezin, waarin aantrekken en afstoten aan de orde van de dag was. Zijn vader en moeder konden niet mét en niet zonder elkaar. Als ze zonder elkaar waren verlangden ze naar elkaar, waren ze bij elkaar, dan waren heftige ruzies het gevolg. Daarbij speelde ook drugsgebruik een rol. Maar het was uiteindelijk de psychiatrische stoornis van zijn moeder (een ernstige borderline-persoonlijkheidsstoornis en schizofrene kenmerken)  waardoor Lucca op latere leeftijd bij zijn opa en oma opgroeide. Maar toen was het kwaad al geschied. Zijn hechting was dusdanig verstoord dat hij door de omgeving als vreemd en oninvoelbaar werd gezien.

Lucca wordt niet genoemd in het boek Borderline Times (de door hem gepleegde moord dateert van later datum). Maar een persoon als Lucca is illustratief voor datgene wat de Belgische psychiater Dirk de Wachter als tweede kenmerk van onze huidige samenleving ziet: de onaangepaste agressie. Als je in de samenleving weinig identiteit opbouwt is één van de mogelijkheden om toch nog ‘wereldberoemd’ te worden: het plegen van een grootse daad die niet meer vergeten zal worden. 

Om met Erik Erikson te spreken: “In de goot ben ik tenminste een genie”.