Persoonlijkheidsstoornis en geweld (3)

Het verband tussen persoonlijkheidsstoornis en geweld is niet zo eenduidig als het vanaf de buitenkant lijkt. 

We denken te gemakkelijk dat als iemand een persoonlijkheidsstoornis heeft, dat dat ‘dus’ leidt tot geweld. Maar zo zit de wereld niet in elkaar. Er is sprake van een toenemend risico, met name bij de antisociale persoonlijkheid en bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, maar er zijn meer factoren in het spel.

Combinatie van stoornissen

  1. Zo blijkt uit een onderzoek dat er bij mensen met een antisociale of borderline persoonlijkheidsstoornis drie maal zo vaak sprake is van verbale en fysieke agressie.

2. Maar als we kijken naar de combinatie van de antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis is de kans dertien maal zo groot, vergeleken bij de ‘normale’ populatie.

Opmerkelijk is dat vrouwen in een klinische setting de meeste agressie vertoonden waarbij dus de combinatie van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderline persoonlijkheidsstoornis de meest heftige variant vormde. En die combinatie komt bij psychiatrische opnames vaak voor.

De antisociale persoonlijkheid kenmerkt zich o.a. in acting out (de boosheid wordt naar buiten toe gericht), terwijl bij borderline de boosheid naar binnen toe wordt opgeslagen. De uitingen zie je dan bijvoorbeeld vaak in de vorm van zelfverwonding. De combinatie tussen beide aspecten maakt de persoon in kwestie bijzonder licht ontvlambaar. Het is deze heftigheid die maakt dat de opvoeding van kinderen door ouders met een persoonlijkheidsstoornis risicovol is voor het kind.

Andere factoren

Er zijn nog tal van andere onderliggende factoren, waarbij je je af kunt vragen wie de kip en wat het ei is. Was iemand al gevoelig voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis en kwam hij vervolgens in het ‘verkeerde circuit’ terecht? Of staan die aspecten los van elkaar?

Een paar voorbeelden:

  1. In het Verenigd Koninkrijk liet onderzoek zien dat het meemaken/ ervaren van geweld vanaf jonge leeftijd sterk drempelverlagend werkt bij het vertonen van agressie.

2. Hetzelfde geldt voor het lid zijn van een ‘gang’, in eerste instantie bij jongens, maar uiteindelijk ook bij meisjes. Slecht voorbeeld doet slecht volgen.

3. Amerikaans onderzoek wijst daarnaast in de richting van een samenhang tussen etniciteit en geweld in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis.

4. Mensen die eerder gediagnosticeerd werden met een psychose (,2,9 maal), met een angststoornis (1,8 maal0 of met een alcoholprobleem (1,6 maal) zijn eveneens vatbaarder voor agressie. Als er daarnaast sprake is van een persoonlijkheidsstoornis werkt dat als aanjager op het daadwerkelijk laten zien van geweld.

De kans dat iemand verbaal of fysiek geweld vertoont:

> wordt vergroot door de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis.

> Hoe ernstiger de graad van de stoornis, des te groter de kans op agressie.

> De combinatie van de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis maakt de kans op het gebruik maken van geweld vele malen groter.

> Ervaringen met agressie in de vroege jeugd vergroten de kans op agressie

> Deelname aan een groep waarbij agressie normaal gevonden is drempelverlagend bij het gebruik van fysiek geweld.

> Er is verschil tussen mannen en vrouwen en in etniciteit in het daadwerkelijk vertonen van geweld binnen de klinische setting waarbij bij ernstige psychopathologie vrouwen vaker geweld laten zien.

Er is dus sprake van een multidimensionele verklaring. Het verband tussen een persoonlijkheidsstoornis en het vertonen van geweld is niet één op één. De kans dat iemand daadwerkelijk geweld vertoont wordt veel groter naarmate er meerdere factoren in het spel zijn die allemaal drempelverlagend werken. Die combinatie vormt de werkelijke aanjager van het geweld.

Een halve eeuw complex gedrag

Het was of 'vroeger' herleefde. In de begintijd van mijn werk was het pionieren geblazen. Er was nog vrijwel geen kennis opgebouwd over psychiatrische problematiek bij mensen met een verstandelijke beperking.

Sterker nog: psychiatrische problemen bij mensen met een verstandelijke beperking bestonden niet. Ze konden bijvoorbeeld niet depressief worden. Het was Prof. dr. Anton Dosen die als eerste in zijn proefschrift bewees dat ook mensen met een verstandelijke beperking in ernstige mate kunnen lijden onder depressies. En ook nog eens dat depressies bij mensen met een verstandelijke beperking véél vaker voorkomen dan bij de ‘gemiddelde bevolking’.

Het was echt pionieren. We wilden af van de langdurige isolatie van ernstig agressieve mensen. Maar we wisten veel te weinig van de oorzaak van die agressie. Om toch enige kennis binnen te halen werd er een psychiater ingevlogen. Maar psychiaters hadden in de jaren ’70 en ’80 van de vorige eeuw niets in hun opleiding gehoord over mensen met een verstandelijke beperking.

Later sprak ik een psychiater die zich inmiddels wél had gespecialiseerd. Hij zei: “Eerst was ik gespecialiseerd in volwassenen en al die kennis moest ik overboord gooien toen ik met kinderen aan de slag ging. Maar toen ik met mensen met een verstandelijke beperking ging werken moest ook ook de kennis over de kinderpsychiatrie in de open haard gooien. Ik kon weer helemaal opnieuw beginnen. Het is écht een vak apart!”

Inmiddels zijn we een halve eeuw verder. Wat is er veel veranderd! Achteraf denk ik dan: ‘wat hebben we vaak de boot gemist!’ Soms was het gewoon een kwestie van overleven. Wat is de kennis inmiddels enorm gegroeid! Maar nog steeds ook: wat weten we nog veel niet.

Vrijdag wandelde ik met drie begeleiders en met drie cliënten over een instellingsterrein. Tot drie maal toe was er tijdens de wandeling sprake van heftige agressie waarbij de stevige begeleiders echt alle zeilen bij moesten zetten om de situatie veilig te houden. Eén van de cliënten was mij niet onbekend: ik heb hem als puber meegemaakt. En nu – dertig jaar later – is zijn gedrag explosiever dan destijds tijdens de turbulente puberteit. En je vraagt je af: ‘wat missen we nu nog?’

Ik zou zó weer opnieuw willen beginnen. Nóg een keer op zoek gaan, puzzelen... Maar ja, een orthopedagoog van bijna 70 jaar... mijn tijd is geweest. Het is tijd voor de jongere generatie om verder te zoeken. Maar het kriebelde wel...

Complexe zorg, goede attitude

Juriste en Volkskrant-columniste Dorien Pessers schreef al 20 jaar geleden: “Wanneer we in ontluisterende situaties terechtkomen, als we afhankelijke en kwetsbare zijn, dan ligt ons lot in de handen van verpleegkundigen. Maar, zo voegt ze er aan toe, de kwaliteit van de zorg wordt niet meer door de overheid gegarandeerd. De toegenomen zorgzwaarte en combinatie met het streven naar efficiency vegen de vloer aan met de beroepsethiek. Daarom is de kwaliteit van zorg afhankelijk geworden van de toevallige persoon van de verpleegkundige of van het personeelsbeleid van een individuele zorginstelling.”

Meer dan ooit is goede zorg een kwestie van goede attitude. En gelukkig zijn ze er –ondanks alles- nog: die mensen naast het bed die laten zien dat de mens in het bed hun daadwerkelijk aan het hart gaat.

Personeel in zorginstellingen heeft psychisch en lichamelijk soms veel te verduren. Steeds meer wonen op die instellingen mensen met zeer ernstige vormen van probleemgedrag. Wie dat gedrag niet vertoont kan ook buiten te instelling wonen. Het valt me ’s zomers vaak op, als medewerkers met korte mouwen lopen. Dan zie je opeens die krabplekken, blauwe plekken, soms zelfs bijtplekken.

Marieke vertelt: “Als Fred zijn dag niet heeft ga ik eigenlijk altijd met krabplekken naar huis. Je weet dat dat bijna altijd littekens worden. Mijn vriend zegt daar dan wat van, zo van: je laat je toch niet zo pijn doen? Maar dan neem ik het altijd voor Fred op, dat het een lieve man is en dat hij zichzelf niet altijd in de hand kan houden….”

Het is ontroerend hoe Marieke het opneemt voor Fred. Ze verdedigt hem tegenover haar vriend. Het is bewonderenswaardig. Een kwestie van een goede atitude. Marieke is een ambassadeur van haar cliënt die verder geen familie meer heeft die voor hem op kan komen.

‘Heer, ik heb geen mens” zegt de verlamde man bij het water van Bethesda. Fred heeft geen familie, maar wel iemand die het voor hem opneemt. Dat is Marieke.

Tegelijkertijd willen we bij de verhalen die we hebben gehoord nog iets toevoegen. Je kunt een prima attitude hebben, en dat is de basis: feeling voor je vak. Daarnaast hebben medewerkers nog iets anders nodig: vakkennis. Naar onze mening kan het steeds opnieuw leren kijken naar gedrag van bewoners ook helpen om op een positieve manier met diezelfde bewoners om te blijven gaan. Dat is ook de professionele kant: nieuwe informatie, nieuwe kennis, inzetten in het werk.

In de afgelopen decennia is de kennis rond mensen met een verstandelijke beperking enorm vooruit gegaan. Door alle drukte in de zorgen van alle dag komen we aan het op peil houden van die kennis vaak onvoldoende aan toe. Dat is begrijpelijk, maar het niet goed. Om Marieke op lange termijn fit te houden is er meer nodig dan een positieve attitude.

In navolging van mensen als Van Gemert en Mattijn Mataheru kies ik voor een relationeel beschouwingskader. Dat wil ook zeggen dat het beeld dat de begeleider heeft van de verstandelijk gehandicapte van invloed is op zijn handelen, en omgekeerd: dat het resultaat van het handelen weer van invloed is op het beeld dat je van de verstandelijk gehandicapte hebt.

(fragment uit een lezing die ik in Ermelo hield).

Agressie op het werk

Zo lang als ik in de zorg werk (bijna 40 jaar), zo lang heb ik ook met woningen te maken gehad waar dagelijks sprake was van agressie.
Wél is mijn visie op die agressie in de loop van die jaren danig op de schop gegaan. Voor de meeste van mijn cliënten geldt de stelregel: “Ik ben niet boos, maar ik ben bang”.

De meeste agressie bij cliënten heeft te maken met het gevoel dat ze geen grip hebben op de situatie. Ze zien de wereld in fragmenten en ze hebben moeite om ons tempo te volgen. Dat betekent dat daar een belangrijke insteek ligt: zorgen voor duidelijke communicatie en het vertragen van het tempo.

Een ander vraagstuk dat me dagelijks bezig houdt is: en die medewerker dan die dagelijks klappen oploopt? Veel medewerkers zetten zich voor meer dan 100% in voor hun cliënten. Maar voortdurende (dreiging van) agressie: dat houd je niet vol.

Daarnaast kan het ook nog eens gebeuren dat incidenten zó heftig zijn dat mensen fysiek beschadigd raken en in een enkele situatie arbeidsongeschikt zijn geworden. Ik vind dat vooral een zaak van het management: mensen moeten dan niet ook nog financiële zorgen oplopen.

Door middel van een goede en respectvolle benadering op maat kun je een aanzienlijk deel van de agressie voorkomen. En je kunt ook medewerkers trainen om goed met agressie om te gaan.
Toch zul je als medewerker in de zorg op een aantal voorzieningen altijd weer te maken krijgen met fysieke en verbale agressie (tenzij je mensen plat zou spuiten).

Er wordt wel eens gezegd dat schelden geen zeer doet, maar ook verbale agressie kan hard aan komen…

Soms hoor je ook zeggen dat agressie er nu eenmaal bij hoort. Het gevolg kan zijn dat mensen te ver gaan in het accepteren van agressie. Agressie komt vaak voor en tegelijkertijd hoort het er niet bij. Dat betekent dat je er wel iets mee moet doen…

Hoe dan ook: agressie is een thema dat mij bezig blijft houden. Het hoort bij het werk en toch ook weer niet. Omdat het om mensen gaat…