ADHD: daar groeit een kind wel overheen…

In mijn studietijd bestond ADHD nog niet. Wel was er sprake van een groeiend aantal kinderen met MBD (Minimal Brain Dysfunction). Eén op de tien luidde het adagium van een ouderverening. In elke klas zouden drie kinderen met MBD zitten. 

Ik dacht toen: als een ‘diagnose’ zich zó als een olievlek uitbreidt verdwijnt hij vanzelf. Want als een afwijking (te) veel voor komt wordt die afwijking normaal. Hoewel er meer vrouwen dan mannen zijn in Nederland is het man zijn met die bijna 49% op zichzelf geen afwijking. Het gedrag van mannen misschien wel, maar het man-zijn niet.

En inderdaad: tien jaar later bestond het idee van MBD niet meer. De boeken konden verbrand worden. Er kwam een nieuwe classificatie voor in de plaats; ADHD. Met later twee polen: AD(H)D en ADD. De H is van Hyperactief. Dat is de drukke, ontremde variant. ADD is de dromerige kant: de kinderen die weliswaar fysiek in de klas zitten maar in hun hoofd met heel andere dingen bezig zijn. Beide groepen jongeren ervaren – ondanks hun soms zeer hoge intelligentie – grote moeite in het onderwijs. Zeker de overgang naar het wetenschappelijk onderwijs is erg ingewikkeld. Waarom zou je nu al voor een tentamen gaan leren als je pas over drie maanden een tentamen hebt? En als je een dag geen college hebt is dat toch een vrije dag?

Kan een kind over ADHD heengroeien? Die kans is aanwezig, met name binnen een stabiel gezin met weinig stress. De kenmerken verdwijnen niet helemaal, maar ten dele. Het wordt allemaal wel beter werkbaar. En de sterke kanten van ADHD (bijvoorbeeld de originaliteit) kunnen in sommige latere beroepen prima worden ingezet.

Tegelijkertijd is er een andere kant. Elke belemmering verdubbelt de problemen. Zoals: slechts huisvesting, een benedengemiddelde intelligentie, alcohol-en drugsgebruik, taalproblemen en autisme maken dat de combinatie met ADHD (dan) voor pubers en jongvolwassenen een slechte prognose kent. De ontwikkelingsproblemen versterken elkaar dan: er is sprake van een dubbele handicap. Ook kampen kinderen met AD(H)D vaker met angst-en stemmingsstoornissen die de kans op een gezonde ontwikkeling sterk kunnen belemmeren.

De meeste peuters vertonen een zekere mate van ontremd gedrag. Als kinderen groter worden vermindert dit ontremde gedrag en kan het kind zich beter concentreren. Het is de combinatie van bemoeilijkte omstandigheden (van binnenuit of van buitenaf) én AD(H) D die maakt dat een deel van de kinderen toch vastloopt in het latere leven.

Het is dan ook een mythe dat kinderen met AD(H)D vanzelf over hun gedrag heen groeien. Tevens met dank aan Geertje Kindermans van De Psycholoog.

Oorzaken van druk gedrag bij kinderen (2)

Gisteren schreef ik over vijf (mogelijke) oorzaken van druk gedrag bij kinderen. Vandaag weer vijf verklaringen. En dan stop ik er weer mee. Er zijn meer verklaringen, maar het moet ook weer niet te druk worden op dit weblog.

6. Onveilige hechting: het gebrek aan basisveiligheid, aan voldoende bodem, vertaalt zich in druk gedrag. Gebrek aan veiligheid kan ook ontstaan doordat het kind onvoldoende begrensd wordt. Dat wordt door een kind worden ervaren als ‘niet gezien worden’. Gedrag dat wordt gediagnosticeerd als ADHD kan dus ook zijn oorzaak vinden in een verstoorde hechting. Daardoor ervaart het kind weinig rust. Het lijkt meer op een vliegwiel: de onrust roept nieuwe onrust op. Het gedrag stoppen is ingewikkeld, omdat het kind geen veilige basis ervaart waar het rust ervaart en getroost wordt. Ook als ouders sensitief zijn (troost willen bieden) heeft het kind niet het vermogen om die troost te ondergaan.

7. De emotionele ontwikkeling blijft achter bij andere ontwikkelingsgebieden van het kind. Het kind is op sociaal en emotioneel gebied kleiner dan op andere gebieden. Dat betekent dat het meer kán dan dat het áán kan. Er wordt verwacht dat het zich gedraagt als een kind van zeven jaar, terwijl het in sociaal en emotioneel gebied nog maar twee jaar oud is en gedrag vertoont dat past bij die leeftijd.

8. Stress, spanning, angst. Denk bijvoorbeeld aan de periode voor Sinterklaas; dan zijn bijna alle kinderen drukker. Een oorzaak kan ook zitten in de voortdurende spanning in het gezin. Dat hoeft zeker niet in de relationele sfeer te zitten, het kan ook te maken hebben met bijvoorbeeld geldzorgen of een te kleine woonruimte.

9. Onvoldoende mogelijkheden tot beweging. Alle kinderen hebben bewegingsruimte nodig: ze moeten hun lichaam dagelijks kunnen ervaren. Als kinderen daar geen kans toe krijgen (van hot naar her achter in de auto – de ‘achterbank-generatie’) of thuis alleen maar op de bank achter de laptop vertaalt zich dat in drukker gedrag op andere momenten.

10. Pijn en ander lichamelijk ongemak. Bij kinderen die oorpijn hebben zie je vaak aan het gedrag dat ze ergens last van hebben. Het kind ‘onderdrukt’ de pijn met zijn gedrag. Nog beruchter is het ervaren van jeuk. Dat kan zó ondraaglijk worden dat het kind er helemaal turbo van wordt.

Let er daarnaast op dat druk gedrag deels leeftijdsgebonden is. Peuters zijn vaak drukker dan kleuters. En zoals gisteren al gemeld: jongens zijn vaak drukker dan meisjes.

Geen volgehouden aandacht

De intelligente Harmen slaagde er niet in om zijn leven goed in te richten. Zie een blog van vorige week. Is het niet kunnen of niet willen?

In de psychiatrie heeft Harmen een ‘etiket’ gekregen. Hij heeft ADD. Mensen met ADD hebben (o.a.) een probleem met de zogenaamde executieve functies: het kunnen plannen en organiseren.

De diagnose bestaat niet (meer) in de nieuwe DSM V. Nu vallen ADD en ADHD onder dezelfde diagnose.  We kennen ADHD als het drukke, ontremde type. Je zou daar tegenover kunnen zeggen dat ADD het stille type is. Maar Harmen is ook weer niet bepaald stil: hij is nadrukkelijk aanwezig. Toch dacht men destijds niet aan ADHD.

Eén van de kenmerken van beide ‘stoornissen’ zit in de zogenaamde executieve functies: het niet kunnen plannen en organiseren. Er is sprake van een probleem met de volgehouden aandacht.  Je bent ergens mee bezig, maar je haalt het doel niet omdat er ergens onderweg iets met je gebeurt. Het kan zijn dat je afgeleid wordt door iets anders.

Bijvoorbeeld: je loopt naar de keuken om je bord in de vaatwasser te zetten en ondertussen bliept er een appje op je telefoon. Dan word je daardoor afgeleid. 's Avonds staat het bord nog in de woonkamer.

Dat is precies wat er met Harmen gebeurt. Je zou kunnen zeggen: ‘het komt er niet van’. Maar is dat een kwestie van ‘niet kunnen’ of van ‘niet willen’? Als je zegt dat iemand met AD(H)D nu eenmaal niet kán plannen en organiseren schrijf je hem of haar af. “Niks aan te doen, levenslang een uitkering.” Als je meent dat iemand niet wil heb je de neiging om er bovenop te gaan zitten. Zo waren er mensen die meenden dat Harmen maar in militaire dienst moest, ‘dan ging het wel over’. Maar zo werkt het (ook) niet.

Het verhaal van Douwe

Een tijdje geleden werd een Nederlandse TV-persoonlijkheid geïnterviewd. Laten we hem Douwe noemen. De interviewer wilde Douwe graag in zijn persoonlijke omgeving ontmoeten. Ze kreeg de schrik van haar leven. De hele woonkamer lag vol met (voornamelijk) kranten, tijdschriften en boeken. Er was een looppad door de kamer om bij de ‘rookstoel’ te komen. Naast de rookstoel stond een tafeltje. Daar lagen een paar dozen sigaren op en er stond een asbak. Dat was het territorium van Douwe. Hij bekende dat hij zelfs vaak sliep in zijn rookstoel. Het was zo’n gedoe om naar boven te moeten.

Het zou Harmen kunnen zijn. Als deze man zich zou melden bij de psychiater zou hij waarschijnlijk dezelfde diagnose krijgen. Krijgt hij dan niets voor elkaar? Jawel: hij is landelijk bekend en verdient er ook een redelijk inkomen mee. Zijn afspraken komt hij na. Hij kan niet plannen en organiseren als het om de (te) gewone dingen gaat. Zodra het wat meer spannend is komt hij in actie. Maar wordt hij daar dan gelukkig van? Nee, hij vindt het onderweg zijn een ramp. Hij is gelukkig in zijn stoel, met een sigaar en een fles wijn naast zich…

Inmiddels heeft Douwe een vriendin. Daar had hij zelf misschien niet eens over nagedacht. Verkering krijgen is ook een heel gedoe. Sinds die tijd is het wat netter in huis. Maar pak hem zijn eigen plek niet af. De stoel met sigaar en fles wijn zijn heilig.

Het verhaal van Björn

Björn was een veelbelovende student. Het VWO haalde hij met gemak. Ondertussen was hij ook nog actief voor de schoolkrant en voor tal van verenigingen. Hij heeft een langdurige relatie met een vriendin. Hij ging bijna vanzelfsprekend naar de universiteit, hij wist precies wat hij wilde gaan doen. Inmiddels heeft hij na drie jaar studie nog maar een paar tentamens gehaald. Zijn vriendin is al over de helft van haar studie. Björn heeft zich teruggetrokken op zijn kamer en slaapt uit tot halverwege de middag.

Harmen, Douwe en Björn: zoek de overeenkomsten en de verschillen... Is het niet kunnen of niet willen?

Geheugenprocessen

Kleindochter T (4 jaar) vertelde gisteren tot in detail aan opa over een  gebeurtenis van twee jaar geleden.

Ik weet vrijwel zeker dat ze dat over vijf jaar niet meer weet. Want dan weten kinderen zich vrijwel niets meer te herinneren van vóór hun vierde jaar.

Daar heb ik al eerder over geschreven. De meest waarschijnlijke verklaring is dat bij het groter worden (en met name ergens rond de 6 á 7 jaar) de opslag van het geheugen wordt gereset. Daardoor wordt de oudere informatie gewist. Of in ieder geval verstopt op een plek waar we niet bij kunnen.

Er zijn  therapeuten die beweren dat ze terug kunnen gaan tot het moment dat je geboren bent of zelfs daarvoor. Het lijkt erop dat daar veel inlegkunde bij komt kijken.

Hoe het geheugen werkt: daar weten we nog altijd weinig van. We weten veel meer niet dan wel.

Wat we wel weten is dat het geheugen vooral bestaat uit het kunnen verwerken van informatie. Dus het gaat niet om het iets onthouden, om het iets opslaan in de opslagtank van het geheugen. Het gaat er vooral om dat je iets een plek kunt geven. Om de toepassing dus: ‘dit heb ik in mijn hoofd opgeslagen en dat kan ik er mee doen.’ Aan alleen feitelijke informatie heb je niets.

Stoornissen in het geheugen kunnen zich binnen het onthouden van wat je meemaakt voor doen op de volgende gebieden:

  1. Aandacht: richt je je aandacht voldoende om iets te kunnen waarnemen en daarna onthouden?
  2. Vasthouden van informatie: hou je de aandacht lang genoeg vast om de informatie ook echt opgeslagen te krijgen in je hoofd?
  3. Het later kunnen reproduceren van de informatie: de informatie zit in je hoofd en je kunt die kennis weer opdiepen als je het nodig hebt.

Ad 1. Je ziet een telefoonnummer, maar er gebeurt van alles omheen. Hoe richt je je denken dan zó dat je bewust naar dat nummer gaat kijken?

Ad 2. Dat telefoonnummer heb je straks nodig. Hoe krijg je het in deze omgeving voor elkaar dat je je zolang richt op die informatie dat je het telefoonnummer echt in je hoofd ‘kunt knopen’?

Ad 3. Wat is er later nodig om jou dat nummer te laten reproduceren?

Als je klassieke beelden er bij pakt zou je kunnen bedenken dat kinderen met ADD zich te weinig kunnen concentreren op het nummer terwijl kinderen met ADHD niet de tijd nemen om het nummer te onthouden.  Bij demente mensen treden te problemen op alle drie gebieden op. Bij vitale ouderen is er vaak sprake van een opdiepprobleem.

Nu zijn die 06-telefoonnummers tegenwoordig ook wel ingewikkeld. Een halve eeuw geleden wist ik de aandacht voor het telefoonnummer van Tineke te vangen, genoeg tijd te nemen om de informatie op te slaan én kon ik het nummer ook reproduceren. Dat kan ik ook nu nog…

Het is alleen overtollige ballast, want het nummer is niet meer in gebruik. Ik krijg die informatie ook niet gewist. Dat is ook weer jammer, want daaris nu geen plek voor andere informatie.

(Voorheen) ADD

Heeft zwerver Wim (een blog van bijna een week geleden) niet 'gewoon' ADD? Dat was een vraag van een lezer.

ADD

ADD staat voor Attention Deficit Disorder. Ik legde dat in cursussen uit als ADHD, maar zonder de H van Hyperactivity. Maar in de nieuwe DSM 5 komt ADD niet meer als diagnose voor. Er is sprake van één koepelbegrip: ADHD.

Volgehouden aandacht

Eén van de gezamenlijke kenmerken van ADHD én van het vroegere ADD is het probleem van de ‘volgehouden aandacht’. Je zou daarbij kunnen zeggen dat mensen met ADHD vaak ergens aan beginnen, maar de klus niet af maken, en dat mensen met (voorheen) ADD vaak niet eens aan het beginnen met de klus toekomen.

Autisme

Ook bij autisme zijn de verschillende varianten vervallen. Er wordt nu geen onderscheid meer gemaakt tussen bijvoorbeeld Asperger en andere vormen van autisme. Alles valt onder het brede koepelbegrip Autisme. Een kwestie van doorvragen dus als iemand de diagnose autisme heeft gekregen.

Onoplettend beeld

Onder ADHD worden wel subgroepen onderscheiden. Eén daarvan is het ‘overwegend onoplettend beeld’. En daar laat zwerver Wim wel veel kenmerken van zien.

Gradaties

Daarnaast maakt de DSM 5 onderscheid in gradaties van ernst: licht, matig en ernstig. In de lichte vorm (bijna iedereen zal wel kenmerken herkennen bij zichzelf) heb je de kenmerken wel, maar het beïnvloedt niet je hele leven.

Bij de ernstige vorm is het beeld zó nadrukkelijk aanwezig dat je in je beroep, in het huishouden, in de samenleving en in relaties eigenlijk niet goed meer kunt functioneren. Dat lijkt het geval bij ‘zwerver Wim’.

Werkgeheugen

Een belangrijk neurologisch aspect bij ADD is de capaciteit van het  werkgeheugen: de plek waar relevante taakgerichte informate kortdurend wordt opgeslagen. Bijvoorbeeld na een instructie onthouden: ‘na het stoplicht de derde weg rechts en dan het vijfde huis aan de linkerkant’.

Medicatie en/of structuur?

Medicatie kan de problematiek wat verlichten, maar het is bij ADD zeker geen wondermiddel.

In ieder geval heeft medicatie zonder daarbij ook het oefenen van structuur weinig zin.

Ouderen

Het trainen van structuur is ook van groot belang bij het ouder worden, omdat dan de capaciteit van het werkgeheugen steeds minder wordt. Ouderen met ADD hadden al problemen met hun werkgeheugen, maar bij het ouder worden worden die problemen nog groter.

Voorbeelden van ‘ADD-gedrag’

Onderstaand nog een aantal voorbeelden van gedrag dat past bij het onoplettende beeld binnen ADHD.

 

Iedereen een etiket? (slot)

Maikel heeft ADHD

Maikel is een drukke puber. In de klas valt hij direct op. Hij is vaak te laat, vergeet afspraken, heeft zijn spullen niet mee genomen en het is een rommel op zijn werktafel. Volgens de ouders van Maikel is zijn gedrag erfelijk. Er valt niets aan te doen, ‘want zijn vader heeft het ook’. Maikel krijgt Ritalin voorgeschreven.

Vanwege zijn gedrag houdt de leraar Maikel twee keer tussen de middag binnen om alsnog werk in te halen. Hij mag ondertussen ook niet naar zijn MP-3 speler luisteren en de telefoon is evenzeer taboe.

Wat die leraar vervolgens opvalt is dat het gedrag van Maikel de eerste twee uur van de middag sterk verbeterd is vergeleken met andere dagen als Maikel zich in de pauze uit kan leven met andere pubers.

 Niet meer breed kijken

Het verhaal van Maikel laat nog een andere mogelijke reductie van de werkelijkheid zien: de diagnose ADHD wordt door de ouders gezien als een sluitstuk. Het zit in de genen en dus valt er aan het gedrag niets aan de veranderen.

Deze manier van kijken beperkt het perspectief van mensen. De hele ontwikkeling van dit kind in deze omgeving wordt genegeerd. Dat een mens opgroeit in een bepaalde omgeving, daar van kan genieten of last van kan hebben: het lijkt nauwelijks van belang te zijn.

 Een etiket wordt gemeengoed

Tijdens mijn studie zei een docent: “99% van de Nederlanders is neurotisch en die ene procent die het niet is, die liegt.” Hij wilde daarmee zeggen dat we eigenlijk geen kant uit kunnen met het begrip neurose. Iedereen heeft neurotische trekken. Dat is een gevolg van de gebrokenheid van de samenleving.

Tegenwoordig wordt wel eens gezegd dat alle mannen autistisch zijn. Als dat waar is, is autisme dus geen afwijking (of het feit dat je man bent moet al een afwijking zijn). Wie er eens op gaat letten hoezeer het begrip autisme vervuild is in het dagelijkse spraakgebruik zal merken dat deze diagnose werkelijk te pas en te onpas wordt gebruikt.

Signaal

Het gaat hier niet om erkende diagnoses, maar dit brede gebruik in de taal is wel een signaal. Als de diagnose teveel wordt verbreed heeft hij geen kracht meer. Dat gaat ten koste van de mensen die in ernstige mate lijden onder zo’n stoornis.

Prof. Derksen vreest dat de komst van de DSM V zal leiden tot een sterke groei van het aantal diagnoses. Dat was ook al zo bij de vorige editie.  Miljoenen mensen zullen opeens een stoornis hebben, terwijl ze vroeger misschien als wat meer eenzelvig werden gezien of af en toe wat druk waren. Mogen we misschien nog een beetje onze eigen gang gaan, af en toe dromerig zijn, niet overal aan mee willen doen of niet altijd direct aanvoelen wat de ander bedoelt?

Daar komt nog bij dat veel financiering gekoppeld is aan erkende diagnoses. Op die manier worden behandelaars regelmatig gedwongen om naar een diagnose toe te schrijven. Het is een ontwikkeling die door de zorgverzekeraars als door de media wordt aangewakkerd.

Hulpmiddel en valkuil

Een diagnose kan betrokkenen erg helpen. Opeens vallen de puzzelstukjes op hun plaats. Maar diezelfde diagnose kan ook leiden tot een tunnelvisie. Al het gedrag wordt verklaard vanuit de diagnose. Johan is een autist, Marieke een borderliner.

We hebben het dan niet meer over wie, maar over wat. Wat is Johan? Johan is een autist. Op het moment dat we zo naar mensen gaan kijken zitten we op de verkeerde weg. We zien de mens niet meer, we zien zijn diagnose.

De christelijke mensvisie gaat uit van heel de mens. Dan spreek je niet over autisten of borderliners, maar in de eerste plaats over mensen. Met af en toe natuurlijk een aantal unieke kenmerken waar we mee moeten leren omgaan. Bij onszelf of bij de ander.

Deze bijdrage heb ik enkele jaren geleden geschreven voor het blad ‘Wegwijzer’. 

Iedereen een etiket? (1)

Menselijk gedrag is altijd complex. Daarom is al eeuwen lang geprobeerd om dat gedrag begrijpelijk te maken door er een bepaald ‘etiket’ aan te geven. Zo wordt de veelheid van gedragingen of emoties eenvoudiger in beeld gebracht. Op die manier kwamen de oude Grieken tot het idee van het temperament. Dat verklaarden ze aan de hand van lichamelijke factoren. Iemand die overal tegenop ziet zou teveel zwarte gal in zijn lichaam hebben. Daar komt ons woord zwartgallig (Grieks: melancholisch) vandaan.

Het meest gebruikte handboek om gedrag in kaart te brengen is in onze tijd het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Je zou het het internationaal erkende spoorboekje van de psychiater kunnen noemen.

Dit handboek geeft behandelaars over de hele wereld houvast met een eenduidig systeem aan criteria voor honderden diagnoses. Dat is handig, omdat je dan overal dezelfde ‘diagnostiektaal’ spreekt. Maar er is ook een keerzijde. Het reduceert de complexe werkelijkheid van de menselijke psyche tot een serie van kenmerken.

Doe je dan de individuele mens nog wel recht?

De blindedarm van kamer 316

“Op kamer 316 ligt een blindedarm.” Iedereen beseft dat degene die dat zegt niet bedoelt dat in die kamer van het ziekenhuis slechts een lichaamsdeel ligt (dat overigens nu juist verwijderd is…).

Maar dan de volgende zin: “Op Eekhoorn 4 wonen allemaal autisten.” Doe je dan de zeven individuele bewoners van die woning wel recht? Het kan zo zijn dat ze allemaal de diagnose ‘autisme’ hebben gekregen. Toch is Martijn een héél ander persoon dan Pieter.

Een citaat van een autismedeskundige: “Misschien wel 90% van de studenten aan de wiskundefaculteit heeft een stoornis binnen het autistisch spectrum.”

Een uitspraak van een leerkracht op een reguliere basisschool: “De helft van de kinderen in mijn klas heeft ADHD”. Misschien is de helft van de kinderen opvallend druk is, maar dat is nog geen ADHD. Als het wél zo is: is ADHD dan een gewone menselijke eigenschap die nu eenmaal hoort in de huidige samenleving met zijn vele indrukken…?

Twee spanningsvelden

Uit de voorgaande citaten komen twee spanningsvelden naar voren. Het eerste is dat je het risico loopt de mens teveel te reduceren tot zijn diagnose. Bovendien kijken we door die diagnose vaak niet goed meer naar andere factoren. Jacques Heijkoop, psycholoog en auteur van het boek ‘Vastgelopen’:  “Een etiket vertroebelt onze blik”.

Het tweede bezwaar is dat bepaalde diagnoses dusdanig gemeengoed lijken te zijn dat het gewoon wordt om een bepaald ‘etiket’ te hebben. Prof. Dr. J. Derksen, hoogleraar klinische psychologie in Nijmegen: “Het lijkt wel Sinterklaas. Op den duur heeft iedereen zijn eigen etiket.”

Deze bijdrage heb ik eerder geschreven voor het Tijdschrift ‘Wegwijzer’. 

Autisme en ADHD (2)

In de Volkskrant (Wetenschap, 17 december) wordt nader ingegaan op de vraag hoe het komt dat autisme en ADHD zo vaak samen gaan. Vroeger mocht je dat niet officieel zo zeggen (je had óf autisme óf ADHD), maar de afgelopen jaren wint het idee terrein dat er een aanzienlijke overlap is. Uit een onderzoek uit 2014 komt naar voren dat 26% van de kinderen bij wie autisme is vastgesteld ook sprake is van duidelijke kenmerken van ADHD.

Executief

Volgens mij zit een aanzienlijk deel van de overlap in de executieve hersenfuncties. Daar onder valt o.a. het kunnen plannen en organiseren.

Eén van de kernproblemen bij ADHD – maar ook bij ADD – is de moeite met de volgehouden aandacht. Dat zie je bijvoorbeeld aan het af kunnen maken van taken. Mensen met ADHD kunnen zeer harde werkers zijn. Maar het gaat vooral goed als het allemaal nieuw en spannend is. Als het een beetje saai begint te worden worden deze mensen afgeleid door andere zaken. Een gevolg is dat de klus niet af komt.

“Johan begint aan tien projecten, maar hij maakt er negen niet af” vertelde zijn echtgenote Marieke.

“Dan ligt de halve kamer vol rommel, maar ik zit met een beschadigde muur die niet meer gerepareerd wordt en met allerlei gereedschap dat niet meer opgeruimd wordt. Johan is ondertussen alweer met iets anders bezig dat hij nieuw en dus interessanter vindt.”

Johan zou het dus goed doen in het programma ‘Help, mijn man is klusser!’

Onderpresteren

Mensen met ADHD hebben de neiging om onder te presteren op school. Dat ze moeite ervaren op school ligt niet aan hun intelligentie, maar aan het vermogen om taken af te maken. En – zoals enkele jaren geleden uit een onderzoek naar voren kwam – het blijkt dat het vermogen om te plannen en taken af te maken een betere voorspeller is voor het kunnen functioneren in de samenleving dan het niveau van de intelligentie.

Autisme: detailwaarneming

Toch ligt, volgens mij, de problematiek bij mensen met autisme op een ander vlak. Ook bij hen speelt de volgehouden aandacht een rol, maar op een andere manier. Zo zie je bij hen vaker dat een probleem onderweg leidt tot een stagnatie.

Omdat de detailwaarneming vaak maximaal is worden ze ook afgeleid door de details. Het zich op het eindresultaat wordt dus gehinderd door de details onderweg.

Om bij het klusvoorbeeld te blijven: een niet goed werkende deurkruk van een kamerdeur kan dan een hele verbouwing ophouden. Eerst moet het slot van de deur goed werken voordat er verder gewerkt kan worden.

Dat de badkamer niet geplaatst kan worden omdat de vloer niet klaar is is een afweging die op dat moment niet gemaakt wordt: eerst moet de deurkruk van de kamer goed in elkaar zitten.

Taalfout

bergerhoefTer illustratie de gevel van de groepspraktijk van onze vroegere huisarts. Een patiënt met autisme zou door die omgekeerde R helemaal van slag kunnen raken. Het liefste zou hij een ladder huren om de R recht te zetten. Hij zou ook allerlei muizenissen in zijn hoofd kunnen hebben: is dit wel de praktijk Bergerhoef? Er staat immers iets anders op de gevel?

Mensen met ADHD zouden daar ‘gemiddeld’ helemaal geen probleem mee hebben, waarschijnlijk zouden ze het niet eens zien. Ze lopen gewoon naar binnen. Wel is er een aanzienlijke kans dat ze hun fiets niet op slot zetten. Er zijn immers allerlei andere dingen die véél interessanter zijn…

Autisme en ADHD

Zo’n twintig jaar geleden gaf ik een lezing voor begeleiders en hulpverleners binnen de GGZ.

Tijdens die lezing zei ik dat er een aanzienlijke overlap was tussen autisme en ADHD. Diverse medewerkers van de GGZ vielen bijna van hun stoel. Eentje moest zelfs worden behandeld bij de eerste hulp. Dit was namelijk vloeken in de psychologische kerk.

Krayer en Plas

In de lezing gebruikte ik een schema dat werd ontwikkeld door Dirk Krayer en Jan Plas in hun Handboek Psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Dirk Krayer was een eigenzinnig denker en gedreven onderzoeker die zich van allerlei gangbare protocollen weinig aan trok. Dat leverde hem binnen zijn vakgebied nogal wat aanvaringen op. Het schijnt zelfs dat zijn naam op één van de Nederlandse universiteiten eigenlijk niet genoemd mocht worden op straffe van excommunicatie. Maar volgens mij zijn het juist die originele denkers die het vak vaak veel verder brengen.

krayerKrayer meende ook dat persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke beperking samen kunnen gaan. Ook dat was destijds een idee dat taboe was.

Het schema zien jullie hier links. Je ziet dat Dirk Krayer veel overlap zag tussen wat toen werd genoemd PDD (Pervasive Developmental Disorder) en andere stoornissen.

Rechts boven zie je in het schema de overlap tussen autisme en ADHD.

Twee broers

Rond het jaar 2000 was ik als behandelaar betrokken bij een gezin met twee jongens. De oudste had de diagnose autisme meegekregen. De tweede was onderzocht door een andere behandelaar en had de diagnose ADHD gekregen. Beide jongens zaten thuis geen moment stil. Alleen voor de TV was er nog enige rust. Tenminste: ze bleven op de bank zitten. Ondertussen wiebelde en friemelde alles aan hun lichaam. En er waren regelmatig knokpartijen. Het bezit van de afstandsbediening vormde steeds de aanleiding tot dit fysieke tumult.

Op school

Ik ben bij de beide broers op school gaan kijken. Ze zaten op het speciaal onderwijs in een kleine klas met veel structuur. In de klas vielen mij weinig verschillen op.

De situatie op het schoolplein was wel duidelijk verschillend. De beste blik op een stoornis zie je vaak niet in de testkamer of in de klas, maar bij een observatie in de vrije tijd in een ongestructureerde groepssituatie.

De jongste broer deed overal aan mee. Met veel turbulentie stortte hij zich op het tikkertje en op het voetballen. Omdat hij zich niet aan de regels hield en als een kip zonder kop over het schoolplein rende was hij niet erg welkom.

De oudste jongen liep steeds rondjes langs de rand van het schoolplein. Hij bemoeide zich niet met andere kinderen. Het leek wel of hij tegels aan het tellen was. Maar daar zou hij dan op een bepaald moment toch klaar mee moeten zijn….

Op basis van dat schoolplein zou je kunnen zeggen dat de verschillen tussen de jongens duidelijk waren: de oudste vertoonde (klassiek) autistische trekken, de jongste had veel kenmerken van het ontremde beeld van ADHD met een aanzienlijk tekort aan volgehouden aandacht.

Kenmerken van beide stoornissen

Toch vond ik dat je beide broers niet in één hokje kon plaatsen. Zo bleek bij de tweede jongen dat de ontwikkeling van zijn Theory of Mind (destijds één van de fundamenten van autisme) nog maar zeer beperkt ontwikkeld was. Omgekeerd vertoonde de oudste jongen toch wel veel kenmerken die ook bij ADHD passen. Mijn aanvullende omschrijving bij de oudste jongen was dat hij veel kenmerken liet zien van autisme, maar ook kenmerken van ADHD. Bij zijn jongere broer lag het accent meer bij ADHD, maar ook met kenmerken van autisme.

In de Volkskrant van 17 december stelt Anouk Broeksma dat je tegelijkertijd autisme en ADHD kunt hebben. “Dat de DSM-opvatting dat je óf het één óf het ander kon hebben niet juist was wisten behandelaars al lang.” Helaas was het DSM-handboek erg streng en zwart wit: je had óf het één, óf het ander…

 

Diagnostic overshadowing

Onze vakantie is voorbij.

De afgelopen week had ik meteen weer zóveel werk te doen dat ik bijna zou vergeten dat ik met vakantie ben geweest. Gelukkig ligt er nog een stapel aan fotografisch materiaal, aan aantekeningen en aan herinneringen.

Niettemin is het de hoogste tijd om er maar weer eens een moeilijke term in te gooien. We kunnen niet de hele tijd zitten te labbekakken.

Eén van de klussen van de afgelopen week was het vaststellen of er wél of niet sprake was van dementie bij een oudere mevrouw. Nu doe ik dat niet in mijn eentje. De medische discipline is ook hard nodig. Maar die was even zoek. Dus moest ik zelf veel voorwerk doen. Het is overigens ook nog eens zo dat dementie bijna nooit met zekerheid valt vast te stellen. Om een hoogleraar te citeren: ‘Dat weet je pas na iemands dood, als je zijn schedel hebt mogen lichten’.

Eén van de problemen bij het vaststellen van dementie is het zogenaamde diagnostic overshadowing. Als er bij iemand sprake is van een geestesziekte zijn we heel gemakkelijk geneigd om alle gedragskenmerken van die persoon toe te schrijven naar die geestesziekte.

ADHD en autisme

Een paar voorbeelden:

* Bij een vermoeden van ADHD wordt gemakkelijk gedacht dat alle drukke gedrag van die persoon verklaard kan worden uit de ADHD. Daarmee slaan we andere mogelijke verklaringswijzen te gemakkelijk over.

* Als iemand de diagnose autisme heeft gekregen menen we heel vaak dat die persoon gedragsproblemen vertoont omdat hij autistisch is. Maar mensen met autisme kunnen om tientallen redenen gedragsproblemen vertonen. Een steentje in de schoen kan al leiden tot een groot gedragsprobleem.

Dementie of iets anders?

Bij dementie is deze diagnostic overshadowing zeer berucht. Er zijn heel veel redenen waarom oudere mensen veranderingen van gedrag laten zien. Maar we zien (te) vaak dat de gedragsproblemen worden toegeschreven naar dementie.

* Mevrouw Spanjaard is de laatste tijd vaak vergeetachtig. Geheugenproblemen vormen één van de kenmerken van dementie. Dus wordt gedacht dat deze geheugenproblemen allemaal te maken hebben met het dementiële beeld. Pas veel later wordt ontdekt dat de schildklier van mevrouw Spanjaard te traag functioneert. Een arts heeft deze mogelijkheid in zijn protocol staan, maar vaak wordt de arts pas laat ingeschakeld. “Het hoort er immers bij.”

* Meneer Dijkstra wil ’s morgens zijn bed niet uitkomen. Als de verpleegkundige hem wil gaan wassen gaat hij zich verzetten. Hij wordt ook ontzettend boos en gaat schreeuwen. Dat hoort bij het dementiële beeld, wordt dan gemakkelijk gezegd: gedragsproblemen en decorumverlies. Meneer Dijkstra raakt de controle op zijn omgeving kwijt en dus gaat hij in verzet. In werkelijkheid heeft meneer Dijkstra pijnklachten, in de vorm van artrose. Het duurt maanden voordat deze hypothese meegenomen wordt naar de arts. Ondertussen heeft meneer Dijkstra veel pijn gehad en hebben begeleiders klappen opgelopen.

* Mevrouw van Vliet lijkt weinig grip meer te hebben op haar omgeving. Ze zit veel in haar stoel en kan maar niet tot handelen overgaan. Het lijkt wel of ze het allemaal niet kan organiseren. Ook bij mevrouw van Vliet werden deze verschijnselen toegeschreven aan haar dementiële beeld. Pas later bleek dat er sprake was van een depressief beeld. Depressie en beginnende dementie kunnen sterk op elkaar lijken. Toen mevrouw van Vliet antidepressiva kreeg toegediend bleek haar apathie als sneeuw voor de zon te verdwijnen. Ze kon opeens allerlei handelingen voor elkaar krijgen die een paar maanden eerder niet lukten.

* Een bijzondere situatie betrof de heer Van Okel, een man met een lichte verstandelijke beperking die altijd alles zelf kon regelen. Hij was volledig wilsbekwaam. Op een bepaald moment bleek deze meneer zijn geld niet meer te kunnen pinnen. Bij de bank wist hij niet hoe hij zijn handtekening voor elkaar moest krijgen. Hij raakte ook verward in het huishouden. Zo bleek hij zichzelf een glas slaolie te hebben ingeschonken in plaats van een glas melk. Zijn gedrag werd toegeschreven aan een vermoedelijk beginnend dementieel beeld. Er werd een persoon aangesteld die de financiële zaken voor de heer Van Okel waar moest gaan nemen. Pas twee jaar later bleek dat de heer Van Okel ernstige problemen met het zien had. Hij woonde begeleid bij een zorginstelling, maar het probleem met het zien werd over het hoofd gezien.

Puzzel

De puzzel van de mevrouw waar ik nu mee bezig ben, daar ben ik nog niet uit… De uitkomsten van allerlei onderzoek zijn tegenstrijdig. Er zijn zo’n 15 mogelijke verklaringen de revue gepasseerd. Het gedrag past niet in het ‘klassieke beeld’. Misschien maar goed ook. Op die manier blijft iedereen zoeken en wordt niet direct alleen maar aan dementie gedacht.