Munchhausen by Proxy (slot)

Wat zijn signalen voor een mogelijke herkenning van het syndroom van Munchhausen by Proxy? Wanneer moeten er alarmbellen gaan rinkelen? 
  • De gerapporteerde signalen en symptomen zijn alleen gezien door de ouder en niet door anderen (bij beroepsopvoeders: alleen bij deze begeleider).
  • Bij echtparen: de vader is buiten beeld in gesprekken met de arts of komt niet aan het woord.
  • De ouder meldt steeds weer met nieuwe symptomen.
  • Het kind heeft een lange geschiedenis van behandelingen op allerlei gebied met verschillende disciplines
  • Er zijn gaten in de medische diagnostiek, de gegevens zijn incompleet
  • Er is gerommeld in en met de dossiers (doorstrepen, weglakken)
  • Het kind blijkt niet te reageren op de voorgeschreven medicijnen of behandeling of het reageert er onverklaarbaar op.
  • De historie van gebeurtenissen is medisch gezien zeer onwaarschijnlijk.
  • Ondanks een definitieve medische conclusie blijft de ouder of verzorger op zoek gaan naar nieuwe behandelaren.
  • De ouder heeft de neiging om conclusies van artsen aan te vechten en leest zich voortdurend in in nieuwe behandelmethoden.
  • Het kind wordt vaak thuis gehouden van school.
  • Familie of andere professionals geven aan dat ze zich zorgen maken over de situatie,  zoals het vele doktersbezoek.

Multidisciplinair

Als artsen een vermoeden van het Münchhausen-by-Proxysyndroom hebben, is het belangrijk dat ze samenwerking zoeken met andere medische disciplines. In de meeste situaties is het de hoofdbehandelaar die een vermoeden krijgt. Deze zoekt dan de samenwerking met een kinderarts, forensisch arts en vertrouwensarts van Veilig Thuis. Gezamenlijk moeten zij tot een volledig overzicht van het medisch dossier van een kind komen, zodat ziekteverloop en verwijspatronen zichtbaar worden.

Behandeling

Bij het syndroom van Munchhausen by Proxy gaat het om het hele gezinssysteem. De pleger is ziek, het kind is ziek gemaakt en de andere gezinsleden vormen onderdeel van dit systeem. Alle betrokkenen in het gezin hebben dus behandeling nodig.

Dit is ook van belang omdat het gezin uit balans raakt wanneer blijkt dat de ouder ziek is en het kind niet. Alle gezinsleden krijgen te maken met een nieuwe situatie binnen het gezin. Het kan ook zijn dat (bijna altijd) de moeder uit het gezin moet vertrekken vanwege een behandeling.

De pleger heeft een langdurige behandeling nodig. Hij of bijna altijd zij moet zich bewust worden van wat er bij het kind teweeg is gebracht. De glansrol van de zicht opofferende moeder wordt een schandpaal. Omdat deze ouders zelden in staat zijn tot reflectie is de behandeling langdurig en de prognose niet gunstig. 

Munchhausen by Proxy (3)

De emotionele gevolgen voor kinderen die slachtoffer zijn van het Münchhausen-by-proxysyndroom zijn vaak zeer ingrijpend.

Bij de kinderen die te maken hebben gehad met de meest ingrijpende vorm van dit syndroom is sprake van ernstige lichamelijke klachten omdat zij onnodige operaties of behandelingen ondergaan en last hebben van bijwerkingen en complicaties. Ze begrijpen ook vaak hun eigen lichaam niet meer.

Bovendien loopt hun psychosociale ontwikkeling vaak achter door het veelvuldige ziekenhuisbezoek, waardoor ook sprake is van veel schoolverzuim. Zij hebben bijvoorbeeld moeite om vriendschappen aan te gaan met leeftijdsgenoten en kunnen moeilijk loskomen van hun ouders.

Veel kinderen zijn angstig, veel bezig met hun (vermeende) ziekte en hebben het gevoel dat zij tekortschieten. Het regelmatige schoolverzuim kan leiden tot leerachterstanden. Veel van deze kinderen ontwikkelen posttraumatische stressverschijnselen door de medische onderzoeken en behandelingen.

Maarook bij de mildere vormen komen psychosociale klachten voor. Dat kan samenhangen met de verlatingsangst van de kant van de moeder. Het syndroom komt bijna alleen bij moeders voor. Het groter en zelfstandiger worden van het kind wordt door de moeder niet als gezonde groei ervaren, maar als in de steek gelaten worden. Ik vermoed dan ook dat er bij moeders met dit syndroom vaak sprake is van kenmerken van borderline-problematiek.

Er lijkt bij deze moeders vaak sprake te zijn van borderline-problematiek

Signalen onderkennen

Om verschillende redenen duurt het vaak lang voordat een vermoeden van münchhausen-by-proxysyndroom ontstaat. Een van de redenen is dat münchhausen-by-proxy in de extreme vorm zeer zeldzaam is.

Een tweede reden is dat de moeders vaak zeer behulpzaam en begrijpend zijn naar de artsen toe. Ze kunnen prima ‘levelen’ en kennen ook het medische jargon. Een arts vertelde dat hij zelfs dacht met een collega-arts te maken te hebben.

Een derde reden is dat als de arts niet meewerkt de moeder gewoon vertrekt en een nieuwe behandelaar voor haar kind zoekt, zonder bij de nieuwe behandelaar te vertellen dat het kind eerder is onderzocht. Bij elke arts begint het medische circuit weer opnieuw.

Een vierde reden is dat artsen (zeker in de USA) bang zijn voor claims als ze een ziekte over het hoofd zien. De kans is daardoor niet denkbeeldig dat er teveel onderzoek wordt gedaan, om maar zeker te kunnen weten dat alles onderzocht is.

Een vijfde reden is dat zowel de partner (die zelden mee komt) als het kind zich loyaal opstellen naar de ouder toe. Ze zullen niet uit de school klappen.

Een zesde reden is dat als de arts een vermoeden krijgt de moeder dit meestal aanvoelt en niet meer bij deze arts terug zal komen.

Kortom: wat zo duidelijk lijkt te zijn in documentaires (je ziet een moeder op beeld die haar kind een stof toedient) is in de praktijk veel moeilijker vast te stellen. 

Hoe gaat het nu met de kinderen van Ruinerwold?

Ze behoorden tot de meest heftige beelden die ik ooit op de televisie heb gezien. Maar wat mij vooral intrigeerde was de loyaliteit waarmee de oudste vier kinderen uit het gezin in Ruinerwold (een nadere toelichting is niet meer nodig) spraken over hun vader, hun moeder en de andere kinderen uit het gezin.

Op de documentaire kwam een vervolg, en er komen er nog meer. In dit praatprogramma spreken Israël en Edino over de gevolgen van de documentaire-serie. Ze hebben de keuze voor het (laten) maken van de serie weloverwogen gemaakt. Ze zijn ook blij met het resultaat.

Maar wat me vooral opvalt is hun voortdurende vermogen tot reflectie op het eigen denken en handelen. Ik zou denken dat dat vermogen door het geïsoleerde wonen flink zou zijn onderdrukt. Maar veel beter dan miljoenen andere Nederlanders zijn juist deze beide zoons is staat om naar hun eigen gedrag en denken te kijken.

Voor wie het kijken wil: de link staat hier onder:

Munchhausen bij Proxy (2)

Mishandelende ouders: ze komen helaas maar al te vaak voor. Maar wat beweegt een ouder om een kind ziek te maken of te houden? 

Plegers kunnen uiteenlopende motieven hebben om een ziekte bij een ander te verzinnen of veroorzaken.

  1. Het komt voor dat plegers extreem bang zijn om hun kind te verliezen, waardoor ze symptomen en signalen overdrijven. Op die manier blijft het kind onder de permanente aandacht van artsen.
Na de geboorte van haar zoon adviseert de verloskundige de ouders om het kind te laten onderzoeken. Er zijn symptomen die kunnen wijzen om problemen met het hartje. Inderdaad blijkt het jongetje een lichte ruis bij het hart te hebben. Volgens de kinderarts groeien de meeste kinderen daar wel overheen. Maar bij de moeder slaat het bericht in als een bom. Bij elk verdacht geluid wordt de huisarts gebeld. Als peuter wordt het zoontje voortdurend in de gaten gehouden. De moeder is altijd bang dat hem iets zal overkomen. 

2. Plegers willen gezien en erkend worden. Met de zorg voor hun kind hopen ze zelf ook aandacht te krijgen. Bijvoorbeeld door het medeleven vanuit hun omgeving hoe moeilijk het is om een ernstig ziek kind te hebben. Er zijn ook plegers die contacten in het medische circuit erg waarderen.

3. Door de ziekte van het kind kunnen plegers een nauwe verzorgende rol in het leven van het kind houden. Het ‘loslaten’ wordt uitgesteld, de symbiose wordt via de ziekte in stand gehouden.

4. Soms kan het plegers ook financiële of materiële voordelen opleveren, doordat het kind ziek is. Zo kan het PGB-geld een betaalde baan binnenshuis opleveren. Ook kan een verbouwing worden gefinancierd vanuit geld van de gemeete.

Eén van de kinderen in het gezin de Vries heeft een hartafwijking. De artsen achten de afwijking niet levensbedreigend, maar mevrouw de Vries neemt haar eigen maatregelen. Er wordt een rolstoel aangeschaft. Ze verbiedt haar zoon om te lopen, want elke lichamelijke inspanning moet worden vermeden. Als de zoon op 12-jarige leeftijd wordt onderzocht constateren de cardioloog en de kinderarts dat de jongen grotendeels over de hartafwijking heen is gegroeid. Mevrouw de Vries is woedend. Ze verbreekt het contact met de specialisten die immers het leven van haar zoon in gevaar brengen. Het leven van mevrouw de Vries bestaat voor een groot deel uit de zorg voor haar zoon. Zelfs het huis is op kosten van de gemeente aangepast. Ze heeft er kennelijk ook veel belang bij om de situatie zo te houden zoals hij is. Een deel van haar identiteit ontleent ze aan de zorg voor haar zoon. 

Munchhausen bij Proxy (1)

Vorige week schreef ik een serie over het Syndroom van Munchhausen. Veel ernstiger dat dat (lastige) syndroom is het Munchhausen by Proxy-syndroom. Het blijkt zeer tot de verbeelding te spreken. Hoe kan het bestaan dat ouders hun kind doelbewust ziek maken. Gelukkig komt het in de xtreme vorm bijna nooit voor. 

Kenmerkend voor het Münchhausen-by-proxysyndroom is dat de plegers bij een kind fysieke of psychische signalen of symptomen voorwenden. Ze vertellen aan de huisarts dat hun kind elke nacht extreem hoge koortsen heeft of elke nacht heftige angstdromen heeft. Vaak blazen ze een klein symptoom extreem groot op. Bij de ernstiger variant maakt de ouder het kind daadwerkelijk ziek.

Het komt regelmatig voor dat plegers anderen misleiden door patiëntdossiers aan te passen, of medisch onderzoek te verstoren, bijvoorbeeld door bloed of suiker aan de urine van een kind toe te voegen. Ook kunnen ze een kind een te hoge dosis medicatie geven, gifstoffen toedienen, uithongeren of verstikken. De verschijnselen alarmeren de dienstdoend arts en deze meent direct maatregelen te moeten nemen. Vaak zijn het juist de verkeerde maatregelen. De ouder wordt ‘beloond’ door bijvoorbeeld de opname van een kind in het ziekenhuis.

Twee vormen

Bij het münchhausen-by-proxysyndroom is sprake van een combinatie van de mishandeling van het kind en de motivatie van de dader:

  • (Abuse by) Pediatric Condition Falsification (PCF): hierbij gaat het om het verzinnen of uitvergroten van psychische of fysieke klachten bij kinderen door de ouder(s).
  • Factitious Disorder Imposed by Another (FDIA): bij deze vorm maakt de ouder het kind actief en doelbewust ziek, bijvoorbeeld door het kind onjuiste medicatie toe te dienen.

Kenmerken van plegers

In bijna alle gevallen is de pleger een moeder met een aanzienlijke medische kennis (moeder was of is bijvoorbeeld doktersassitente of verpleegkundige). Er zijn enkele gevallen bekend waarbij de vader of een oppas kenmerken van dit syndroom vertoonde.

Eén van de eerste kenmerken van Munchhausen by Proxy is dat de ziekte alleen voordoet in aanwezigheid van de persoon zelf. Is het kind in een andere omgeving, met andere mensen om zich heen, dan doet het verschijnsel zich niet voor.

Joyce (5 jaar) heeft volgens haar moeder regelmatig epileptische insulten. De huisarts heeft dit nooit gezien, maar moeder beschrijft exact de symptomen. De huisarts besluit als proef anti-epileptica in te zetten. Deze blijken niet te werken, volgens moeder verergeren de symptomen zich. De huisarts wil de volgende keer graag mey beide ouders spreken. Moeder zegt dat haar man geen tijd heeft vanwege zijn drukke baan. De huisarts adviseert om Joyce ter observatie enekele dagen op te nemen in een observatiecentrum. Moeder gaat akkoord op voorwaarde dat ze Joyce mag bezoeken en naar bed mag brengen. Tijdens het verblijf in de observatie-kliniek ziet niemand epileptische insulten bij Joyce. Moeder neemt drie insulten waar. Volgens haar is het personeel nog niet voldoende in staat om de insulten die Joyce heeft goed te herkennen.

Zowel het feit dat alleen moeder de epileptische insulten ziet als het gegeven dat vader buiten beeld wordt gehouden kunnen wijzen op kenmerken van het Munchhausen-by-Proxy syndroom. Aangevuld kan worden dat moeder een opleiding tot verpleegkundige heeft gevolgd en dat ze erg goed het taalgebruik van de artsen kan overnemen. 

Zondebok en psychiatrische problematiek

Gezinnen met een narcistische ouder of een ouder met een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn bijna altijd disfunctionele gezinnen. Daarbij kun je hele reeksen blogs aan wijden. 

Maar hoe uit zich dat in de praktijk? In telegramstijl een aantal kenmerken:

  1. Het functioneren van het gezin wordt bepaald door de interactie met de ouder met psychiatrische problematiek. Bij de narcist spreek je niet tegen (dat wordt als krenking ervaren), bij borderline loop je op eieren uit vrees voor een heftige emotionele explosie. Iemand aanspreken op zijn of haar gedrag is eigenlijk onmogelijk.
  2. Kinderen hebben bij een conflict tussen de ouders het gevoel dat ze partij moeten kiezen. Dat geldt ook voor een conflict tussen de ouders en een kind. Als een broer of zus een in jouw ogen ten onrechte verkeerde straf krijgt wordt dat gezien als partijvorming: ‘je kiest tegen je ouders’.
  3. Het tonen van kwetsbaarheid en het maken van fouten is gevaarlijk. Daar kun je zelfs jaren later op gepakt worden.
  4. Er krijgt altijd iemand de schuld. Dat kan wisselend zijn, maar veel vaker komt het verschijnsel van de zondebok voor: één persoon moet boeten voor de spanningen binnen het gezin.
  5. Er wordt ook iemand voorgetrokken. Die persoon vormt de etalage naar buiten toe van het gezin. Dat kan ook een gehandicapt kind zijn: de ouders laten dan zien hoe voorbeeldig ze zorgen voor iemand die kwetsbaar is en opofferingsgezind ze zijn.
  6. In deze gezinnen worden kinderen vaak met elkaar vergeleken. Cijfers van schoolrapporten worden publiekelijk becommentarieerd, maar dat kan ook gelden voor gedrag (‘waarom kun je niet net zo lief zijn als je zus?’) of voor het doen van taken in het gezin. Maar het wordt nog complexer: het lievelingskind kan een taak afraffelen en toch als voorbeeld gelden voor een kind dat de zondebok is en uiteindelijk zijn klus veel beter gedaan heeft…
  7. De buitenkant is belangrijk. Hoe kinderen zich ‘vertonen’ naar buiten toe is belangrijker dan hoe kinderen zich van binnen voelen. Als je maar mooi op de gezinsfoto staat (het beeld van het model-gezin).
  8. Daarop aansluitend: gevoelens kun je nauwelijks tonen in een disfunctioneel gezin. De ouders kunnen namelijk zelf niet goed met hun gevoelens omgaan. Daardoor vormen de gevoelens van hun kinderen een bedreiging.
  9. Kinderen voelen zich uiteindelijk altijd onveilig binnen een disfunctioneel gezin. Dat geldt ook voor het ‘lievelingetje’. Dat komt omdat binnen deze gezinnen liefde voorwaardelijk is. En voorwaardelijke liefde kun je altijd kwijtraken.
  10. Als er zaken uit het gezin naar buiten komen zal dit altijd worden ontkend. Zelfs kinderen die fysiek mishandeld zijn kunnen naar bijvoorbeeld jeugdzorg of de politie alles ontkennen.
Oorspronkelijk ging veel van de literatuur over deze gezinnen er over dat één van de ouders een verslavingsprobleem had. Het gezin werd dan als het ware om de verslaving heen gebouwd. Daar sprak je niet over. Het leidde tot allerlei vreemde dynamieken binnen het gezin. Tegenwoordig wordt het onderwerp breder getrokken. Ook gezinnen met een ouder met psychiatrische problematiek kunnen zeer disfunctioneel zijn.

Zondebok (2)

Het verhaal kent parallellen met het gezin in Ruinerwold. Ook hier weer een groot gezin, een patriarchale familie en een moeder op de achtergrond. Het verschil is dat de kinderen wel gewoon naar school gaan en een stukje van de samenleving mee krijgen. 

De positie van de vader in dit gezin is boven alle twijfel verheven. Zijn wil is wet. Hij heeft ook alle privileges binnen het gezin. De rest van het gezin wordt bij wijze van spreken alvast voorbereid op ‘vegan’ maaltijden, maar vader krijgt alle luxe die hem toekomt.

Eén keer in de week wordt er vlees gegeten, maar vader krijgt alle dagen vlees op zijn bord. Koffie drink je met een scheutje melk, maar vader krijgt koffiemelk. Boterhammen worden gesmeerd met de goedkoopste margarine, maar vader krijgt roomboter.

In de woonkamer staan rechte formica stoelen. Rechtop zitten is goed voor een mens. Van zachte stoelen word je lui. Er staat één luxe fauteuil. Die is voor vader. In het hele huis hangen TL-balken. Geen schemerlamp te bekennen. Van sfeer worden kinderen maar lui en het roept verkeerde emoties bij hen op.

Meerdere kinderen in het gezin zijn gehandicapt. Deze kinderen hebben van de vader niet veel te vrezen. Ze zijn van hem afhankelijk. Ze komen niet in opstand. Ze vormen dus geen bedreiging voor de vader. Hij regelt ook veel voor hen. Hij is handig en hij kent de regels van het spel met de overheid. Aan goede voorzieningen geen gebrek. De andere kinderen hebben regelmatig te maken met fysiek geweld.

De derde zoon is een wat stille jongen, maar hij is zeer intelligent. Op de basisschool valt hij op door zijn feitenkennis en door zijn muzikaliteit. Volgens de vader is dat de verkeerde muzikaliteit. De zoon houdt van ‘moeilijke’ klassieke muziek. Dat vindt de vader geen echte muziek. De echte muziek wordt gespeeld door de militaire kapel en door fanfare-orkesten.

Als de derde zoon puber is geworden begint het bij hem ergens te ‘kriebelen’. Voor zijn gevoel klopt er iets niet. Hij vindt het bijvoorbeeld niet terecht dat zijn moeder niet hetzelfde eten krijgt als zijn vader. Maar waar bemoeide hij zich mee? ‘Dus jij denkt dat ik niet goed voor je moeder zorg?’ Ook zijn broers en zussen keren zich tegen hem. Daar heeft een zoon zich niet tegen aan te bemoeien!

Er ontstaan meer strubbelingen. De zoon moet apart gaan eten. Hij is niet meer welkom aan de gezamenlijke tafel. Dit vanwege opruiing. Ook de verjaardag van de zoon wordt ‘vergeten’. Zijn broers en zussen negeren hem.

Op school gaat het niet goed met de zoon. Ondanks zijn hoge intelligentie loopt hij helemaal vast. Op zijn 16e gaat hij aan de slag als een soort klusjesman bij een uitgever. Op zijn 17e is de situatie voor hem thuis onhoudbaar en vindt hij onderdak bij een oom en tante (de tante is een zus van vader). Vanaf die tijd verbreekt vader het contact met zijn zus.

Na verloop van tijd verdwijnen meerdere kinderen op ongewenste wijze uit huis. Ze zoeken elders onderdak, ook al zijn ze nog lang niet volwassen. Twee dochters worden tienermoeder. Sommige kinderen worden opgevangen door jeugdzorg. Vader spant tal van rechtszaken, maar verliest ze ook allemaal.

Volgens vader is dat allemaal de schuld van de derde zoon. Hij had het goede voorbeeld moeten geven. Doordat hij dat niet gedaan heeft zijn zijn andere kinderen in de problemen geraakt. Over zijn eigen rol hoeft hij niet na te denken. Hij had een passende zondebok gevonden.

Opmerkelijk ook in dit gezin was de enorme loyaliteit van de moeder en een deel van de kinderen naar de vader. Vragen stellen bij het gedrag van vader was 'not done'. De zondebok bleef in de ogen van deze kinderen de zondebok. Dat speelt zelfs nog dertig jaar later nu vader al lang overleden is en moeder in een verpleeghuis woont. 

Zondebok

In het indrukwekkende en verbijsterende eerste deel van de documentaire 'De kinderen van Ruinerwold' (volgende week woensdag komt het nóg meer verbijsterende tweede deel) komt het thema 'zondebok' meerdere malen voor.

De term ‘zondebok’ komt uit het Oude Testament. Een bok stond symbool voor de zonden van het volk en werd de woestijn ingestuurd. In de moderne samenleving kennen we ook zondebokken. Dat kunnen collectieve zondebokken zijn (een berucht voorbeeld: de Joden onder Hitler), maar ook zondebokken binnen het gezin.

In het gezin van de in de boerderij opgesloten familie in Ruinerwold was de oudste zoon de zondebok. Hij mocht geen contact meer hebben met de andere (acht) kinderen en moest buiten in het hondenhok slapen.

In mijn vriendenkring heb ik een iets mildere maar ook in psychologisch opzicht verpletterende situatie meegemaakt waar ik zelfs als buitenstaander langdurig mee geworsteld heb. Deze man mocht geen contact meer hebben met zijn broers en zussen en werd buitengesloten. Net zoals bij de familie in Ruinerwold was het de vader die zijn zoon buitensloot. De moeder ondernam niets.

De functie van zondebok zie je vooral in disfunctionele gezinnen. Eén van de kinderen moet als verklaring dienen voor de spanningen binnen het gezin. Die persoon wordt de emotionele woestijn ingestuurd. De andere kinderen mochten ook geen contact meer hebben met hun zus.

In feite is het aanwijzen van een zondebok een vorm van projectie. De eigen onbewuste en ongewenste gedachten (bijvoorbeeld jaloezie, frustratie en agressie)  worden ontkend en geprojecteerd op de zondebok. Omdat de eigen emoties oncontroleerbaar of niet te verdragen zijn moet een ander boeten.

Er zijn psychologen die een verband leggen tussen persoonlijkheidsstoornissen en de behoefte om een zondebok aan te wijzen. Het gedrag zou zich met name voordoen bij mensen met kenmerken van borderline-problematiek  en bij mensen met narcistische  of  paranoïde trekken.  

Bij moeders met borderline-problemen is het vaak de vader (de ex) die de rol van zondebok vervult. Koste wat het kost wil de moeder voorkomen dat de kinderen nog contact met hun vader hebben. Als één van de kinderen als zondebok functioneert zie je vaak splitting optreden (ook een vorm van controle). Het ene kind is de lieveling, het andere kind functioneert als zondebok. 

Zeven maal de hechtingsstoornis (2)

Kinderpsychiater Karl Heinz Brisch heeft zich vooral gespecialiseerd in het transgenerationeel trauma. De verwerking van eigen jeugdtrauma's ziet hij als een voorwaarde voor de ontwikkeling van een gezonde emotionele band tussen ouder en kind. 

Brisch heeft ook veel onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de kinderopvang in Duitsland. Hij is van mening dat er in de opleiding voor medewerkers in de kinderopvang vaak te weinig aandacht wordt besteed aan voorwaarden die de kwaliteit van de hechting tussen de medewerker en het kind kunnen verbeteren. Bij een goede kwaliteit van de kinderopvang kan een baby/peuter volgens hem ook een veilige band opbouwen met de medewerker in het kinderdagverblijf.

Onder geschikte omstandigheden kan een kind van zes maanden oud ook een veilige band opbouwen met een verzorger in het kinderdagverblijf.

De volgende vijf uitingsvormen van een verstoorde hechting die door Brisch worden genoemd zijn:

c). de grenzenloze binding (symbiose): het kind staat geen afstand tot de hechtingsfiguur toe. Er ontstaat totale paniek als de betrokken persoon uit zicht verdwijnt (dit wordt in een ander verband ook wel de separatieangststoornis genoemd). Alleen in de nabijheid van (één exclusieve) hechtingspersoon zijn ze gerustgesteld. Bij deze kinderen overheersen angst en paniek.

d). de geremde binding(einzelgänger): het kind houdt van iedereen afstand, zoekt geen fysieke toenadering, bekijkt iedereen van een afstand. Het kind past zich gemakkelijk aan, lijkt weinig weerstand te vertonen, mits het maar ‘met rust gelaten wordt’. “Laat mij mijn eigen gang maar gaan” lijkt het kind te zeggen.

e). de agressieve binding: door het gevaar op te zoeken, door verbale of fysieke agressie probeert het kind (juist) nabijheid te bewerkstelligen. Net als bij groep c) overheerst de angst, maar de kleur is anders: niet ‘klampen’, maar ‘bijten’.

f). binding met rolomkering: het kind probeert voor de hechtingspersoon te zorgen. Door die zorg probeert het kind de persoon voorspelbaar te maken en rust te bewerkstelligen. Dit gedrag zien we nogal eens bij kinderen van ouders met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. Deze kinderen lijken vroeg volwassen, maar ze zijn emotioneel kwetsbaar. Deze kwetsbaarheid blijkt vaak pas later, op volwassen leeftijd.

g). psychosomatische klachten: er zijn kinderen aan wie je de problemen in de hechting niet zozeer in het gedrag ziet, maar meer in de lichamelijke klachten. Deze klachten lijken een functie te hebben om daarmee de nabijheid van de hechtingsfiguur te bewerkstellingen. Een bekende klacht is bijvoorbeeld buikpijn, maar ook de angst om naar school te moeten, eetproblemen, onzindelijk blijven en slaapproblemen kunnen hier symptomen van zijn.

Het is uiteraard niet zo dat (als een kind dit gedrag laat zien) er per definitie sprake is van een hechtingsstoornis. Het is wel zo dat dit gedrag een aanwijzing kan zijn van een mogelijk verstoorde hechting.

Zeven maal de hechtingsstoornis (1)

In mijn cursussen over hechting vertel ik al aan het begin dat niemand zich helemaal veilig heeft kunnen hechten. Dat kan ook niet, want we leven in een beschadigde wereld. 

Als je niet 100% veilig gehecht bent wil dat niet zeggen dat je ‘dus’ onveilig gehecht bent. Twee op de drie kinderen heeft zich veilig kunnen hechten. Daar staat dus wel tegenover dat er in een klas met dertig kinderen (statistisch gezien) bij tien kinderen sprake is van een onveilige hechting.

Wat een onveilige hechting inhoudt vraagt teveel ruimte, als ik er cursus over geef kost me dat in principe twee dagen. Er zijn verschillende vormen van onveilige hechting, die allemaal consequenties hebben voor het gedrag en voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid.

Ik vat de overkoepeling van de onveilige hechting als volgt samen: kinderen (en volwassenen) die onveilig gehecht zijn, zijn vooral bezig te overleven. Ze komen weinig aan het echte, ontspannen, leven toe. Ze hebben moeite met ontmoeten, omdat ze vooral moeten (van zichzelf of van anderen). 

In de DSM IV wordt één type hechtingsstoornis beschreven: de reactieve hechtingsstoornis. Om van deze stoornis te kunnen spreken moet er op jonge leeftijd aantoonbaar sprake zijn geweest van een tekort. Daarbij kan gedacht worden aan het ontbreken van een vast hechtingsfiguur in de eerste levensjaren (bijvoorbeeld: kinderen die in een kindertehuis met veel wisselende begeleiders zijn opgegroeid of die in de eerste jaren veel in het ziekenhuis hebben gelegen).

Dit lijkt in de praktijk van zorg en opvoeding een te beperkte classificatie te zijn (aldus Rien Verdult). Als één op de drie kinderen onveilig is gehecht moet er (naast de beschreven reactieve hechtingsstoornis) veel vaker sprake zijn van problemen in de hechting. Bére Miesen schrijft dat die problemen ook de kleur van de dementie bij ouderen kunnen bepalen.

Een al wat gedateerd onderzoek van Karl Heinz Brisch (Universiteit van München in: Treating Attachment Disorders, 2012) is interessant om nog eens beter naar verschillende vormen van onveilige hechting te kijken.

Brisch heeft zich vooral ingespannen om de hechting van jonge kinderen in complexe situaties beter op gang te helpen (bijvoorbeeld baby’s die maandenlang in de couveuse moeten verblijven, jonge kinderen die opgroeien in traumatiserende omstandigheden). Brisch maakt een bredere differentiatie bij zijn omschrijving van hechtingsstoornissen.

Zeven verschillende vormen

Brisch maakt onderscheid tussen verschillende typen hechtingsstoornissen. Qua gedrag beschrijft hij 7 verschillende verschijningsvormen:

 a). de volledige onthechting (ook wel bodemloosheid genoemd): het kind vertoont geen enkel teken dat wijst op enige mate van hechting aan personen. Het gedrag is zeer wisselend, fragmentarisch.

b). de ongedifferentieerde binding (allemansvriend): het kind doet tegenover iedereen even vriendelijk, maar lijkt daardoor geen onderscheid tussen personen te maken. Het loopt daardoor met iedereen ook even gemakkelijk mee. Het kind zoekt nabijheid en past zich aan aan de sfeer in de omgeving. Het lijkt soms op een kameleon.

Morgen ga ik op dit weblog verder met de volgende vormen van onveilige hechting die door Birch worden beschreven.